龔 正，成小麗，遲 源，王子文，劉兆玉*

(1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科，2.心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110004)

兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術中腹主動脈遠端球囊阻斷的臨床療效

龔 正1，成小麗2，遲 源1，王子文1，劉兆玉1*

(1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科，2.心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110004)

目的 分析剖宮產(chǎn)術中腹主動脈遠端球囊阻斷對于治療兇險性前置胎盤合并胎盤植入的臨床療效。方法 回顧性分析72例兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦的資料。其中53例(阻斷組)于剖宮產(chǎn)術前預留腹主動脈球囊導管，術中暫時阻斷腹主動脈血流；19例(未阻斷組)未留置腹主動脈球囊導管，直接行剖宮產(chǎn)手術。比較2組術中、術后情況及新生兒情況。結果 球囊阻斷組術中出血量、術中輸血量、子宮切除率均低于未阻斷組(P均<0.05)，2組間術后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室(ICU)的比例及ICU住院時間差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，手術時間、術后感染發(fā)生率及術后住院總時間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2組間新生兒體質(zhì)量及出生后5 min、10 min的Apgar評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結論 兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術中行腹主動脈遠端球囊阻斷安全可行，可有效減少術中出血及輸血量，降低子宮切除率。

球囊阻斷；主動脈，腹；胎盤，前置；胎盤，侵入性

兇險性前置胎盤指既往有剖宮產(chǎn)史者本次妊娠為前置胎盤伴胎盤附著于剖宮產(chǎn)瘢痕處[1]，常合并胎盤植入。兇險性前置胎盤合并胎盤植入極易導致剖宮產(chǎn)術中出現(xiàn)難以控制的大出血，極大增高子宮切除率，嚴重危及母嬰生命安全。本研究回顧性分析72例兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦的資料，探討腹主動脈遠端球囊阻斷在兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2016年8月于我院分娩的兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦72例，年齡24～43歲，平均(33.5±4.6)歲。其中53例(阻斷組)于剖宮產(chǎn)術前預留腹主動脈球囊導管，術中暫時阻斷腹主動脈血流；19例(未阻斷組)未留置腹主動脈球囊導管，直接行剖宮產(chǎn)手術。72例術前均經(jīng)彩色多普勒超聲(圖1)診斷，其中42例同時經(jīng)MR檢查(圖2)診斷，為兇險性前置胎盤合并胎盤植入；所有產(chǎn)婦術前診斷均經(jīng)術中所見及術后病理證實。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術前準備 術前全面評估產(chǎn)婦全身狀況、胎兒宮內(nèi)情況，以彩色多普勒超聲及MR檢查判斷胎盤植入程度。經(jīng)婦產(chǎn)科、介入科、麻醉科、輸血科、重癥監(jiān)護室(intensive care unit， ICU)、新生兒科、泌尿外科等多學科會診，制定治療方案，充分準備治療搶救措施，備足血源。詳細告知患者病情及治療風險并備案。

1.2.2 手術方法 對阻斷組53例產(chǎn)婦先于局部麻醉下行經(jīng)皮腹主動脈球囊置入術。囑其取仰臥位，應用Seldinger技術穿刺股動脈并置入5F動脈短鞘(RSA50K10SQ，日本TERUMO公司)，于導絲引導下將5F豬尾導管(PT-S-HD5，哈娜好公司)送至腹主動脈上段；造影明確雙腎動脈開口及髂總動脈分叉位置后，測量腹主動脈直徑，選取合適直徑的球囊(Atlas球囊,美國Bard，直徑14～18 mm，長度4～6 cm)；更換8F動脈短鞘(504-608X，美國Cordis公司)，將球囊導管送至腎動脈與髂動脈分叉之間的腹主動脈(圖3)，固定動脈鞘與球囊導管。留置腹主動脈球囊過程中，為減少對胎兒血供的影響及減少射線暴露時間，不在透視下充盈球囊觀察阻斷效果。腹主動脈球囊置入后于全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術。娩出胎兒后即刻應用壓力泵充盈球囊阻斷腹主動脈，一般以達到2個大氣壓，產(chǎn)婦雙側足趾血壓氧分壓測不出為標準，剝出胎盤，如宮縮差可給予縮宮素、卡前列素氨丁三醇等藥物促宮縮；胎盤剝離面縫扎止血后可抽空球囊，恢復血流，觀察止血效果，如仍有出血，可再次行球囊阻斷，如出血難以控制，則行子宮切除術。每次腹主動脈阻斷不超過15～30 min，阻斷期間采用超聲監(jiān)測雙側腎血流，2次阻斷間恢復血供5～10 min，術中經(jīng)導管尖端及血管鞘分別滴注肝素鈉鹽水以防止血栓形成。術后拔除球囊導管及血管鞘，穿刺點壓迫止血24 h，給予雙下肢氣壓治療預防下肢靜脈血栓形成。

對未阻斷組直接于全麻下行常規(guī)剖宮產(chǎn)，根據(jù)術中出血情況決定具體手術方式，如出血難以控制，則行子宮切除術。

1.3 觀察指標 觀察并記錄胎盤植入情況、術中出血量、術中輸血量、手術時間、是否子宮切除、術后并發(fā)癥、入住ICU情況及新生兒情況。記錄阻斷組輻射劑量。

2 結果

阻斷組與未阻斷組間孕婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

2.1術中情況比較 2組間胎盤植入情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。阻斷組術中出血量、術中輸血量、子宮切除率均低于未阻斷組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，2組間手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。阻斷組輻射劑量為(45.24±5.52)mGy，未阻斷組未接受輻射。

表1 2組一般情況比較

表2 2組胎盤植入情況[例(%)]

2.2 術后情況比較 2組間術后轉(zhuǎn)入ICU的比例及

ICU住院時間差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，術后感染發(fā)生率及術后住院總時間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表4。未阻斷組中2例分別于術后第1天、第7天再次出血，經(jīng)子宮動脈栓塞止血成功。2組術后均未見下肢血栓形成，無死亡病例。球囊阻斷組無腎功能損傷，無脊髓及周圍神經(jīng)損傷，無穿刺點假性動脈瘤形成，無下肢動脈缺血。

2.3新生兒情況比較 2組間新生兒出生體質(zhì)量及Apgar評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表5)。

表3 2組手術情況比較

表4 2組術后情況比較

注：ICU：重癥監(jiān)護室

表5 2組新生兒出生體質(zhì)量及Apgar評分比較±s)

圖1 超聲示兇險性前置胎盤伴胎盤植入，與膀胱壁關系密切，血運豐富 圖2 MRI矢狀位(A)和軸位(B)圖像示兇險性前置胎盤伴胎盤植入，胎盤前下緣見粗大血管影突入膀胱 圖3 DSA示腹主動脈球囊導管置于雙腎動脈與髂總動脈分叉之間 (箭示球囊)

3 討論

由于近年來剖宮產(chǎn)的增多，臨床兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦隨之增多。兇險性前置胎盤合并胎盤植入易導致難以控制的大出血，平均出血量3 000 ml，其中20%可超過5 000 ml，10%可超過10 000 ml[2-3]。為控制出血、挽救患者生命，臨床常選擇切除子宮。而保留子宮則必須剝離胎盤，清除植入的胎盤組織，并徹底止血，但術中出血迅速，出血量大，常規(guī)手術難以在短時間內(nèi)完成，因此治療風險極高。

隨著血管介入醫(yī)學的不斷發(fā)展，對兇險性前置胎盤合并胎盤植入，有學者開始嘗試將球囊導管置于患者腹主動脈遠端、雙側髂總動脈或雙側髂內(nèi)動脈，以暫時阻斷子宮血流，為術者提供良好的手術視野和充裕的止血時間，進而減少術中出血量、降低子宮切除率。與雙側髂總動脈或髂內(nèi)動脈球囊阻斷相比，腹主動脈遠端球囊阻斷具有明顯優(yōu)勢。妊娠后期，子宮諸多側支循環(huán)參與供血，如卵巢動脈、髂外動脈及骶正中動脈[4-6]，行雙側髂總動脈或髂內(nèi)動脈球囊阻斷難以達到理想的止血效果。Shrivastava等[6]對胎盤植入產(chǎn)婦行髂內(nèi)動脈球囊栓塞術，但術中出血量和輸血量并無明顯減少。腹主動脈遠端球囊可阻斷大多數(shù)盆腔血供，控制出血效果更好，且球囊位于腹腔干、腸系膜上動脈及雙腎動脈下方，不會影響腹腔主要動脈血供。此外，阻斷雙側髂總動脈或髂內(nèi)動脈需要穿刺雙側股動脈，于雙側髂總動脈或髂內(nèi)動脈分別留置球囊導管，耗時長，且X線直接照射盆腔，胎兒所受輻射劑量大。腹主動脈遠端球囊阻斷僅需穿刺單側股動脈，留置1根球囊導管，操作相對簡單，胎兒所受輻射劑量更小。

本研究中，對53例兇險性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)術中應用腹主動脈遠端球囊阻斷，與未經(jīng)腹主動脈遠端球囊阻斷的19例相比，明顯減少了術中出血量及輸血量，降低了子宮切除率及術后轉(zhuǎn)入ICU的比例(P均<0.05)，與既往研究[7-8]報道基本一致。本研究中，球囊阻斷組術后無下肢靜脈血栓，無腎功能損傷，無脊髓及周圍神經(jīng)損傷，穿刺點無假性動脈瘤，無下肢動脈缺血，表明腹主動脈遠端球囊阻斷具有較高的安全性。

對胎兒需密切注意射線損傷，國際放射防護協(xié)會(International Commission on Radiologic Protection， ICRP)提出吸收劑量應小于100 mGy，以免造成胎兒任何組織的發(fā)育功能障礙[9]。于腹主動脈遠端置入球囊，操作簡便，X線曝光時間短，累計輻射劑量遠低于100 mGy[10]。

為減少對胎兒影響，本研究對阻斷組53例產(chǎn)婦僅留置合適尺寸的球囊，并不在透視下充盈球囊觀察阻斷效果，在分娩后需剝離胎盤時充盈球囊阻斷腹主動脈，一方面避免了血流阻斷后對胎兒血供影響，另一方面減少了對比劑劑量及射線暴露時間。剖宮產(chǎn)術中，本研究應用壓力泵充盈球囊，根據(jù)壓力判斷阻斷情況，同時監(jiān)測雙側足趾氧分壓，認為壓力達到2個大氣壓、雙側足趾氧分壓測不出，即達到阻斷效果。

綜上所述，兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術中行腹主動脈遠端球囊阻斷安全、可行，可有效減少術中出血，減少輸血量，降低子宮切除率。

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Clinical curative effect of balloon occlusion of distal abdominal aorta in cesarean section for patients with pernicious placenta previa and placenta accreta

GONGZheng1,CHENGXiaoli2,CHIYuan1,WANGZiwen1,LIUZhaoyu1*

(1.DepartmentofRadiology, 2.DepartmentofCardiovascular,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004，China)

Objective To analyze the clinical efficacy of balloon occlusion of distal abdominal aorta for patients with pernicious placenta previa and placenta accreta. Methods Data of 72 patients with pernicious placenta previa and placenta accreta were retrospectively analyzed. There were 53 cases (occlusion group) reserved balloon occlusion in abdominal aorta before cesarean section, which can temporarily blocked abdominal aortic blood flow during operation. The other 19 cases (non-occlusion group) underwent cesarean section without balloon occlusion of abdominal aorta. The intraoperative， postoperative situations and the birth state of newborn of the two groups were compared. Results The bleeding, blood transfusion and hysterectomy rate during the operation in occlusion group were less than those in non-occlusion group (allP<0.05). Differences of the rate of postoperative transferring to intensive care unit (ICU) and the time in ICU were statistically significant between two groups (bothP<0.05). No statistical difference of operation time, postoperative total hospital stay time and the rate of postoperative infection was found between two groups (bothP>0.05). There was no statistical difference of newborns weight and Apgar scores (5 min and 10 min after birth) between two groups (allP>0.05). Conclusion The balloon occlusion of distal abdominal aorta in cesarean section for patients with pernicious placenta previa and placenta accreta is safe and feasible, which can effectively reduce the intraoperative bleeding, the blood transfusion and the risk of hysterectomy.

Balloon occlusion； Aorta, abdominal； Placenta previa； Placenta accrete

龔正(1986—)，男，遼寧凌源人，碩士，醫(yī)師。研究方向：血管介入治療。E-mail: wbsqz@163.com

劉兆玉，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院放射科，110004。E-mail： liuzy@sj-hospital.org

2017-01-07

2017-04-20

R714; R815

A

1672-8475(2017)06-0351-04

10.13929/j.1672-8475.201701013