林瀅宇， 吳江， 龔言紅， 伍三蘭， 盧祖洵， 殷曉旭

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》在基層醫(yī)療機構(gòu)實施情況分析

林瀅宇1， 吳江1， 龔言紅2， 伍三蘭3， 盧祖洵2， 殷曉旭2

目的 分析《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(簡稱《管理辦法》)在基層醫(yī)療機構(gòu)的具體實施情況。方法 對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進行現(xiàn)場調(diào)查分析《管理辦法》的執(zhí)行情況和醫(yī)務(wù)人員的認知情況，采用簡單描述性分析方法進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 對來自394個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的394位全科醫(yī)生進行問卷調(diào)查，選擇7個指標(biāo)對《管理辦法》的實施情況進行評價。結(jié)果顯示，僅有約30%的機構(gòu)按照《管理辦法》要求實施了抗菌藥物臨床應(yīng)用公示制度和績效考核制度，約20%的醫(yī)務(wù)人員認為《管理辦法》執(zhí)行較好。結(jié)論 《管理辦法》在基層醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)行情況不理想，醫(yī)務(wù)人員認可度較低。有必要創(chuàng)新考核模式，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)《管理辦法》實施情況的監(jiān)督管理。

抗菌藥物； 臨床應(yīng)用管理辦法； 基層醫(yī)療機構(gòu)； 實施情況

抗菌藥物不合理使用已經(jīng)成為威脅人類健康的全球性衛(wèi)生問題，其主要危害是導(dǎo)致細菌耐藥[1]。我國是抗菌藥物濫用最為嚴(yán)重的國家之一，尤其是在廣大基層醫(yī)療機構(gòu)，抗菌藥物不合理使用形式更為嚴(yán)峻，研究顯示，其門診患者抗菌藥物使用率高達50.3%[2]。近十年來，我國制定了一系列相關(guān)管理政策和干預(yù)措施，但是抗菌藥物不合理使用情況并未得到有效控制[3]，一個關(guān)鍵原因在于政策實施過程中忽視了政策評價的重要性。已有研究認為我國雖然有較多關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的研究，但是對于抗菌藥物管理政策實施情況的實證研究非常缺乏，從而不利于政策實施信息的反饋，限制了政策效果的彰顯[4]。針對我國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物過度使用這一突出問題，本研究以我國2012年最新實施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(以下簡稱《管理辦法》)為切入點，第一次以第三方非考核人的身份，基于現(xiàn)場調(diào)查，對《管理辦法》在基層醫(yī)療機構(gòu)的具體實施情況進行實證分析。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

對參加某省2015年基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生在崗培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進行問卷調(diào)查。根據(jù)培訓(xùn)要求，每個基層醫(yī)療機構(gòu)選派1名全科醫(yī)生參加培訓(xùn)，共有429個機構(gòu)的全科醫(yī)生參與調(diào)查。調(diào)查員提前將調(diào)查問卷放在培訓(xùn)資料袋中，并告知醫(yī)務(wù)人員自愿參加，問卷完成后由調(diào)查員收回。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

根據(jù)《管理辦法》對基層醫(yī)療機構(gòu)的管理要求，通過專家小組討論的方法設(shè)計調(diào)查問卷，主要包括管理辦法在基層醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)行情況和醫(yī)務(wù)人員的認知情況兩個方面。

1.3 統(tǒng)計分析

采用Epdiata 3.0軟件進行數(shù)據(jù)雙錄入，利用SAS 9.4軟件進行簡單描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

在收回的429份問卷中，有35份問卷存在邏輯錯誤，最后對394份問卷進行統(tǒng)計分析。

2.2 管理辦法在基層醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)行情況

394個基層醫(yī)療機構(gòu)中，71.28%的機構(gòu)根據(jù)《管理辦法》建立了抗菌藥物管理工作制度，59.54%的機構(gòu)設(shè)有專職或兼職人員負責(zé)抗菌藥物管理工作，47.94%的機構(gòu)會對抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測分析，53.44%的機構(gòu)會定期進行處方點評，32.57%的機構(gòu)會對醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量進行排名公示，29.52%的機構(gòu)將抗菌藥物點評結(jié)果作為績效考核依據(jù)，39.13%的機構(gòu)配備有基本藥物目錄以外的抗菌藥物。見表1。

表1 基層醫(yī)療機構(gòu)對管理辦法執(zhí)行情況 n，%

2.3 基層醫(yī)務(wù)人員對管理辦法的認知情況

394位接受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中，95.94%的醫(yī)務(wù)人員知道國家出臺了《管理辦法》，77.92%的醫(yī)務(wù)人員接受了管理辦法相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，49.24%的醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確知道抗菌藥物臨床應(yīng)用分三級的管理辦法，55.58%的醫(yī)務(wù)人員最近3年接受過縣級以上衛(wèi)生行政部門組織的抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn)。在378位知曉《管理辦法》的醫(yī)務(wù)人員中，39.42%的醫(yī)務(wù)人員認為管理辦法在基層醫(yī)療機構(gòu)落實情況一般，37.57%的醫(yī)務(wù)人員認為其落實情況較差或者非常差；45.50%的醫(yī)務(wù)人員認為管理辦法促進抗菌藥物合理使用的效果一般，33.86%的醫(yī)務(wù)人員認為其效果較差或者非常差。

3 討論

《管理辦法》于2012年8月1日起以原衛(wèi)生部令的形式正式實施，被認為是我國目前級別最高，涉及面最廣的抗菌藥物管理政策[5]。根據(jù)《管理辦法》對基層醫(yī)療機構(gòu)的政策要求，本研究采用7個指標(biāo)對政策執(zhí)行情況進行評價，結(jié)果提示，《管理辦法》在基層醫(yī)療機構(gòu)尚未嚴(yán)格落實，尤其是對醫(yī)務(wù)人員處方行為最具有約束力的抗菌藥物使用公示制度和績效考核制度的實施率僅30%左右，進一步突顯出管理辦法執(zhí)行不到位的現(xiàn)狀。另外，在本研究中接近80%的醫(yī)務(wù)人員表示《管理辦法》落實情況一般或者比較差，僅有約一半的醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確知道抗菌藥物分級管理的制度，這也在一定程度上說明存在基層醫(yī)療機構(gòu)對《管理辦法》執(zhí)行不足的問題。

政策實施后缺少跟蹤評價研究和衛(wèi)生行政管理部門疏于考核可能是《管理辦法》未能有效落實的重要原因。例如，在已有研究中，幾乎沒有文獻對《管理辦法》在基層醫(yī)療機構(gòu)的實施情況進行研究報道，實證數(shù)據(jù)不足掩蓋了相關(guān)問題的嚴(yán)重性[4]。在管理層面，我國在一定程度上對基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物不合理使用問題的重視不夠。如連續(xù)三年的“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”以及“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測項目”主要針對二級以上醫(yī)療機構(gòu)開展[6-7]，基層醫(yī)療機構(gòu)尚未納入其中。另外，有學(xué)者認為，我國各級醫(yī)療機構(gòu)雖然會建立抗菌藥物管理制度，但通常未能有效執(zhí)行，某種程度上是為了應(yīng)付檢查[8]，衛(wèi)生管理部門如果考核不嚴(yán)格難以發(fā)現(xiàn)真實問題。

本研究第一次以第三方非考核性的身份對醫(yī)務(wù)人員進行《管理辦法》執(zhí)行情況調(diào)查，與衛(wèi)生管理部門進行行政檢查相比，能夠獲得更為真實客觀的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，《管理辦法》在基層醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)行情況不理想，醫(yī)務(wù)人員認可度較低。雖然在理論上全科醫(yī)生對本單位抗菌藥物管理政策應(yīng)該有比較清晰的認知，但本研究主要通過調(diào)查基層醫(yī)療機構(gòu)的一個全科醫(yī)生來反映《管理辦法》的具體執(zhí)行情況難免會存在一定的應(yīng)答偏倚。另外，本研究只在一個省份開展，研究結(jié)果在外推到其他地區(qū)時需要慎重，因此有必要在更大范圍內(nèi)開展研究，從而對《管理辦法》在基層醫(yī)療機構(gòu)的實施情況有更全面的認識。

[1] WHO.The World Medicince Situation 2011[R/OL].[2016-06-15].http：//appswhoint/medicinedocs/documents/s18064 en/s18064 enpdf.

[2] Yin X，Song F，Gong Y，et al.A systematic review of antibiotic utilization in China[J].J Antimicrob Chemother，2013，68(11)：2445-2452.

[3] 高巍.監(jiān)管戰(zhàn)書[J].中國醫(yī)院院長，2011(7)：46-53.

[4] 殷曉旭，伍三蘭，涂曉晨，等.我國抗菌藥物管理政策研究現(xiàn)狀[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2014，31(1)：3-5.

[5] 肖永紅.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》——醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理的綱領(lǐng)[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9(6)：8-13.[6] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知(2013)[Z/OL].[2016-02-15].http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/201305/6042979 f05 cf49609 e96410 d7314 ecae.shtml.

[7] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知(2015)[Z/OL].[2016-02-15].http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201508/f0 fdf1 f52 df14 b87 aa97 be53819 f1036.shtml.

[8] 王明貴.抗菌藥合理應(yīng)用及管理：我們做了什么?離我們還有多遠?[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，35(23)：2495-2497.

The Implementation of Administrative Measures for the Clinical Use of Antibacterial Drugs in Primary Healthcare Institutions

LIN Yingyu，WU Jiang，YIN Xiaoxu，et al.

BaoanDistrictCentralHospital，Shenzhen，518101，China

Objectives To analyze the implementation of the Administrative Measures for the Clinical Use of Antibacterial Drugs in primary healthcare institutions.Methods Physicians working in primary healthcare institutions were interviewed by self-report questionnaire to collect data about the implementation of the Administrative Measures for the Clinical Use of Antibacterial Drugs in primary healthcare institutions and physicians' perception of it.Results A total of 394 physicians from 394 primary healthcare institutions were recruited in this study and 7 indicators were chosen to evaluate the implementation.There were only about 30% of primary healthcare institutions brought the administration publicity system and performance appraisal system into force and only 20% of physician thought that the effect was effective.Conclusions The implementation of Administrative Measures for the Clinical Use of Antibacterial Drugs was not good，and physicians' appraisal about it was low.It is necessary to innovate the assessment methods and strengthen the supervision of the policy implementation.

Antibacterial drugs； Administrative measures for the clinical use； Primary healthcare institutions； Implementation

國家自然科學(xué)基金青年項目(71403091)

1深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東深圳，5181012華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，湖北武漢，4300303華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北武漢，430022

殷曉旭

R95

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.027

2017-01-03)(本文編輯 喬巖)