趙星球， 杜玉開

甲狀腺良、惡性結節(jié)發(fā)病的影響因素及其Ordinal回歸分析

趙星球1， 杜玉開2

目的 了解不同人群中甲狀腺良、惡性結節(jié)的發(fā)病情況及其影響因素。方法 采取分階段整群隨機抽樣方法，選取在某醫(yī)院進行體檢的人群進行一般情況及甲狀腺疾病發(fā)生影響因素的問卷調查，數(shù)據(jù)資料采用Wilcoxon秩和檢驗和Kruskal-Wallis H檢驗，并進行Ordinal回歸分析。結果 共調查8 090名體檢者，有效問卷8 039份，有效率99.37%。甲狀腺正常者2 912名，占36.2%，結節(jié)性甲狀腺腫、其他甲狀腺良性疾病和甲狀腺癌分別為2 470，1 539和1 118例，各占30.7%、19.1%和13.9%。單因素分析顯示，工作單位、生存環(huán)境、從事職業(yè)、飲食習慣、電磁輻射、尾氣塵埃等對體檢人群發(fā)生甲狀腺良、惡性結節(jié)的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Ordinal回歸分析顯示，從事電化企業(yè)、銀行工作、廚衛(wèi)保潔的人群甲狀腺疾病發(fā)生的概率分別是醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)的8.53倍(OR=8.53，95%CI：7.02～9.89)、1.69倍(OR=1.69，95%CI：1.26～1.94)和7.29倍(OR=7.29，95%CI：5.81～9.03)。與普通街區(qū)比較，生活或工作在干道工地旁、電器高壓線旁和新近裝修、尾氣油煙塵埃之中為發(fā)生甲狀腺疾病的危險因素。接觸手機、電腦等電磁輻射越多，以及碘、鈣、氟的過度攝入，甲狀腺疾病發(fā)生的概率越高。結論 甲狀腺良、惡性結節(jié)發(fā)病的風險因素有手機、電腦、微波、電器等電磁輻射，建筑塵埃、霧霾、裝修以及油煙尾氣等；保護性因素則是花園式綠色環(huán)境。

甲狀腺疾病； 良性結節(jié)； 惡性結節(jié)； 影響因素； Ordinal回歸

甲狀腺結節(jié)性質多樣，如結節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎、甲狀腺機能亢進或減退、甲狀腺瘤、甲狀腺癌等，包含結節(jié)性甲狀腺腫在內的甲狀腺良性疾病是甲狀腺癌的危險因素[1-3]。根據(jù)國內近幾年的研究報道，結節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺癌發(fā)生率為1.49%～6.1%[4-8]。以往研究表明，甲狀腺結節(jié)性腫與甲狀腺癌關系密切，及時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)可早期發(fā)現(xiàn)、早期防治甲狀腺癌。近年來包括甲狀腺癌在內的甲狀腺結節(jié)發(fā)病率逐年增高[3]，嚴重危害人類的健康。本研究從不同職業(yè)人員、不同環(huán)境、不同行為方式入手，通過對8 090名健康體檢人群的問卷調查，了解不同人群甲狀腺結節(jié)的患病情況，探討甲狀腺結節(jié)的可能危險因素，為其臨床治療和預防及其健康管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用多階段分層整群隨機抽樣。第1階段，整群抽取2015年3—11月于武漢市某三甲醫(yī)院體檢科參加健康體檢的銀行系統(tǒng)、醫(yī)藥衛(wèi)生、中原電子、青山化工等單位及園林文藝、宗教、市級勞模等團體的員工；第2階段采取隨機抽樣，在樣本含量、各單位或團體人員數(shù)量已知的情況下，抽取各單位或團體內各專業(yè)或科室12人，如科室人數(shù)不足，則調查所有體檢人員。共調查8 090名健康體檢者。

1.2 研究方法

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，獲取被調查者知情同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調查員完成問卷調查。調查問卷內容包括：①一般人口學情況：包括工作單位或團體、科室、職業(yè)、工作生活環(huán)境(如有無尾氣磁場基站、油煙塵埃、工業(yè)廢氣等)；②甲狀腺疾病相關影響因素：手機或電腦等電磁輻射接觸時間、鈣或氟攝入情況、生活飲食習慣(如煙、酒、茶嗜好，重口味，碘鹽、海產品飲食情況)等；③甲狀腺檢查結果：綜合外科觸診、B超檢查或其他進一步檢查，如CT、MRI、甲狀腺功能、甲狀腺腫瘤標志物、細針穿刺活檢以及術后病檢等；診斷分為4類：甲狀腺正常、結節(jié)性甲狀腺腫(簡稱結甲)、其他甲狀腺疾病(包括甲狀腺機能亢進或減退、橋本甲狀腺炎、甲狀腺瘤等)、甲狀腺癌(簡稱甲癌)。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有調查問卷均采用Epidata 3.1軟件雙錄入，并進行一致性檢查。應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析。統(tǒng)計描述采用頻數(shù)統(tǒng)計、構成比，單因素分析采用Wilcoxon秩和檢驗和Kruskal-Wallis H檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，相關影響因素研究采用Ordinal回歸分析。

2 結果

2.1 一般特征

共發(fā)放調查問卷8 090份，獲得實際調查并收回問卷8 039人，問卷有效率為99.4%。8 039名受檢者中，甲狀腺正常者2 912名，占36.2%，結甲、其他甲狀腺良性疾病和甲癌分別為2 470，1 539和1 118名，各占30.7%、19.1%和13.9%。見表1。

2.2 單因素分析

受檢者所在工作單位或團體、生存環(huán)境、從事職業(yè)、電腦手機輻射、碘鹽海產和鈣、氟攝入過多以及嗜好煙酒等對甲狀腺疾病發(fā)生率的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手機、電腦等電磁輻射接觸時間越長，油煙塵埃接觸史越長，電化企業(yè)從業(yè)時間越久，甲狀腺疾病發(fā)生概率越高。見表1。

2.3 多因素分析

將甲狀腺檢查情況的分級——甲狀腺正常、結節(jié)性甲狀腺腫、其他甲狀腺良性疾病、甲狀腺癌作為因變量(0=正常，1=結甲，2=其他良性病變，3=甲癌)，以受檢者所在單位或團體、職業(yè)、居住和工作環(huán)境、電腦和手機電磁輻射、碘鹽海產攝入、鈣氟補充、煙酒嗜好等有統(tǒng)計學意義的影響因素作為自變量，分別納入回歸模型，進行Ordinal回歸分析。模型似然比檢驗顯示，Ordinal回歸具有統(tǒng)計學意義(χ2=459.210，P=0.000)，擬合優(yōu)度檢驗顯示模型擬合效果較好(Deviance=15 896.137，P=1.000)。

Ordinal回歸分析顯示，受檢者工作單位、生存環(huán)鏡、職業(yè)、手機電腦等電磁輻射，碘、鈣、氟的攝入是甲狀腺疾病的主要影響因素，其中電化企業(yè)員工、廚衛(wèi)保潔人員的發(fā)病風險較醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)員工高，分別是其8.53倍(OR=8.53，95%CI：7.02～9.89)、7.29倍(OR=7.29，95%CI：5.81～9.03)，而黨政干部、市級勞模、文體園藝人員則為甲狀腺疾病的保護因素。與普通街區(qū)比較，生活或工作在干道工地旁(OR=4.57，95%CI：3.12～6.15)、尾氣油煙塵埃中(OR=3.95，95%CI：2.68～4.06)、電器高壓線旁(OR=3.17，95%CI：2.51～3.67)、新近裝修環(huán)境中(OR=3.02，95%CI：2.48～3.59)為發(fā)生甲狀腺疾病的危險因素，而生活于花園式小區(qū)(OR=0.49，95%CI：0.23～0.77)則為甲狀腺疾病的保護因素。較多手機電腦等電磁輻射者甲狀腺疾病發(fā)生的OR值是較少者的11.67倍。見表2。

3 討論

甲狀腺良性疾病和惡性疾病發(fā)生率的升高及其風險因素基本一致，前者惡變率為20%左右[1-3]，可視為癌前病變[9-10]。因此，單純性甲腫、甲狀腺機能亢進或減退、亞甲炎以及腺瘤、甲癌可視為甲狀腺疾病4種遞進程度。

甲狀腺結節(jié)等甲狀腺疾病發(fā)病率逐年上升，目前已占體檢人群的80%左右，結節(jié)性甲狀腺腫(其中惡性結節(jié)約占20%)占多數(shù)，橋本甲狀腺炎、甲減和甲亢等良性疾病也在20%左右[11-12]。本研究中的人群發(fā)病率與上述多數(shù)研究結果基本一致。目前甲狀腺結節(jié)的病因尚不明確，一般認為與核泄漏等電離輻射、雌性激素和遺傳因素等相關，但均未得到證實，需要進一步研究。目前研究較多集中于甲狀腺診療技術上，主要有甲狀腺細針穿刺活檢、腫瘤標志物和基因檢測、超聲鑒別診斷以及腔鏡手術等，全球尚缺乏大規(guī)模的流行病學調查和病因學研究基礎[13]。與其他研究結果不同，本研究未發(fā)現(xiàn)性別、年齡、體質指數(shù)等對甲狀腺功能和形態(tài)學的改變進而影響甲狀腺疾病的發(fā)生[14-18]。可能原因是環(huán)境嚴重惡化，如電離、電磁、微波輻射以及尾氣和塵埃致甲狀腺結節(jié)發(fā)病率迅猛增高，掩蓋了既往致病因素。本研究中研究對象的選擇有一定的局限性，今后有待進一步的研究。

表1 甲狀腺結節(jié)發(fā)病風險單因素分析 n(%)

與甲狀腺腫相同，甲狀腺良、惡性結節(jié)也具有地域性特點，全球高發(fā)的國家或地區(qū)有夏威夷、冰島、日本等[19]。國內有研究報道，發(fā)病率最高的是大連市，其次為長樂市和上海市[20]。推測原因可能與海洋因軍事演習中核泄露導致電離輻射較高有關。本研究單因素和Ordinal回歸分析均顯示，高度聚集汽車尾氣、廚房油煙、道路和工地揚塵、電磁輻射、臭水垃圾等各種有害物質或氣體區(qū)域的生活及工作環(huán)境為甲狀腺結節(jié)發(fā)生的危險因素，還發(fā)現(xiàn)環(huán)境中的塵埃霧霾對甲狀腺結節(jié)的發(fā)生也有影響。手機長時間通話時置于頦下，大屏手機、平板電腦游戲上網(wǎng)時

表2 甲狀腺結節(jié)發(fā)病風險因素Ordinal回歸分析

置于胸前，辦公室多臺電腦同時辦公等環(huán)境因素作為甲狀腺結節(jié)發(fā)生的危險因素應引起重視。汽車尾氣、廚衛(wèi)油煙中的碘酸鉀、成品食物飲料中塑型劑、塑料盛器和包裝加熱或燃燒產生的雙酚A、裝修材料樹脂和聚碳酸酯中的雙酚A，其生物毒性和雌激素樣作用[21]，這也可能是廚衛(wèi)人員和新裝修入住者甲結節(jié)高發(fā)的原因。建筑材料中放射性物質及裝修涂料及油漆中醛類、筑路瀝青等揮發(fā)性物質也是各種癌癥的風險因素。

碘是甲狀腺合成甲狀腺素的基礎物質，缺碘則通過刺激TSH升高，繼而促進甲狀腺增生[22]，缺碘使甲狀腺對放射性物質更敏感，進而使后者導致甲狀腺癌的發(fā)生提高3倍[23]。本研究結果顯示，碘的缺乏同樣是甲狀腺結節(jié)流行的危險因素，高碘、氟、鈣的攝入甲結節(jié)發(fā)生率增高顯著，高碘、氟等短期抑制甲狀腺，但長期則促進甲狀腺疾病的發(fā)生[22]。有學者報道上海市和丹麥男女甲狀腺癌發(fā)生的高峰期是在補碘后[24-25]。鈣為各種酶促反應所必須，也是骨骼等結構性物質所必須的，但鈣過量也會促進自由基產生，進而促進衰老和腫瘤發(fā)生[26-27]。塵埃中包含著各種生物性、物理性、化學性、機械性、放射性等致病粒子或因子，本研究提示，空氣清新的花園式小區(qū)和園林式辦公場所相對于其他的生活工作環(huán)境，可為甲狀腺疾病的保護因素，能降低甲狀腺結節(jié)的發(fā)病風險，因此，道路和工地等揚塵應作為影響因素納入日后的甲狀腺疾病危險因素研究中。

鑒于甲狀腺結節(jié)發(fā)病率不斷增高，甲狀腺癌疾病負擔上升的趨勢將難以遏制。我國近幾年有關甲狀腺結節(jié)的研究僅局限于原有的方法學以及影響因素研究，且大量研究是基于國外的研究方法及研究設計，而中國特殊國情的危險因素研究目前較為缺乏，亟待深入地進行病因分析、早期篩查、預防策略以及綜合防治等方面的研究，以期有效控制甲狀腺疾病高發(fā)的流行趨勢。

[1] Lyon JL，Alder SC，Stone MB，et al.Thyroid disease associated with exposure to the Nevada nuclear weapons test site radiation：a reevaluation based on corrected dosimetry and examination data[J].Epidemiology，2006，17(6)：604-614.

[2] Miller MC.The patient with a thyroid nodule[J].Med Clin North Am，2010(94)：1003-1015.

[3] Carpi A，Rossi G，Romani R，et al.Are risk factors common to thyroid cancer and nodule ? A forty years observational time-trend study[J].PLos One，2012，7(10)：e47758.

[4] 藍松，陳華，錢江梅，等.甲狀腺乳頭狀病變形態(tài)學探討[J].實用診斷與治療雜志，2008，22(2)：96.

[5] 王晶，趙瑾，馮燕，等.結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床病理分析[J].實用診斷與治療雜志，2007，21(6)：454.

[6] 王惠斌，李瑞平，曾沛強.結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌關系的臨床分析[J].中國腫瘤外科雜志，2010，2(5)：311.

[7] 房學東，蓋寶東，崔俊生，等.4453例結節(jié)性甲狀腺腫臨床分析[J].中華普通外科雜志，2003，18(8)：494.

[8] 呂英志，柳劍英，瘳松林.結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌關系的探討[J].中華外科雜志，2004，19(5)：298.

[9] Daiky ME，Lindsay S，Skahen R.Relation of thyroid neoplasms to Hashimoto disease of the thyroid gland[J].Arch surgeon，1955，70(2)：291-297.

[10] 初霞.甲狀腺癌癌前病變的研究進展[J].中國實驗診斷學，2013，17(3)：594-596.

[11] 張春玉，曾洪利，劉穎，等.甲狀腺結節(jié)與代謝綜合征及其組分的相關性分析[J].中華內分泌代謝雜志，2012，201(2)：132-135.

[12] Semra A，Alptekin G，Altug K，et al.Metabolic syndrome and its components are associated with increased thyroid volume and nodule prevalence in a mild-to-moderate iodine-deficient area[J].Eur J Endocrinol，2009(161)：599-605.[13] Larson SD，Jackson LN，Riall TS，et al.Increased incidence of well-differentiated thyroid cancer associated with Hashimoto thyroiditis and the role of the PI3 K/AKT pathway[J].Am Coll Surg，2007，204(5)：764-773.[14] Sari R，Balci MK，Altunbas H，et al.The effect of body weight and weight loss on thyroid volume and function in obese women[J].Clin Endocrinol，2003，(59)2：258-262.

[15] Michalaki MA，Vagenakis AG，Leonardou AS，et al.Thyroid function in humans with morbid obesity[J].Thyroid，2006，16(1)：73-78.

[16] De Pergola G，Ciampolillo A，Paolotti S，et al.Free triiodothyronine and thyroid stimulating hormone are directly associated with waist circumference，independently of insulin resistance，metabolic parameters and blood pressure in overweight and obese women[J].Clin Endocrinol，2007，67(2)：265-269.

[17] Bastemir M，Akin F，Alkis E，et al.Obese is associated with increased serum TSH level，independent of thyroid function[J].Swiss Med Wkly，2007，137(29-30)：431-434.

[18] Knadsen N，Laurberg P，Rasmussen LB，et al.Small differences in thyroid function may be important for body mass index and the occurrence of obesity in the population[J].J Clin Endocrinol Metabol，2005(90)：4019-4024

[19] 劉玉琴，張書全，陳萬青，等.中國2003-2007年甲狀腺癌發(fā)病死亡現(xiàn)狀及流行趨勢分析[J].中華流行病學雜志，2012，33(10)：1044-1048.

[20] Spitz MR，Sider JG，Katz RL，et al.Ethnic patters of thyroid cancer incidence in the United states，1973-1981[J].Int J Cancer，1988，42(4)：549-553.

[21] 李亞男，蔣玲，胡秀慧，等.碘酸鉀和雙酚A對甲狀腺乳頭狀癌細胞增殖的影響[J].山東大學學報(醫(yī)學版)，2013，51(3)：52-57.

[22] 李玉林.病理學[M].第6版，北京：人民衛(wèi)生出版社.2004.328-329.

[23] Ward LS，Morari EC，Leite JL，et al.Identifying a risk profile for thyroid cancer[J].Arq Bras Endocrinol Metabol，2007，51(5)：713-722.

[24] Wang Y，Wang W.Increasing incidence of thyroid cancer in Shanghai，China.1983-2007[J].Asia Pac J Public Health，2015，27(2)：223-229.

[25] Blomberg M，F(xiàn)eldt-Rasmussen U，Andersen KK，et al.Thyroid carcinoma in Denmark 1943-2008，before and after iodine supplementation[J].Int J Cancer，2012，131(10)：2360-2366.

[26] 金惠銘，王建枝.病理生理學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2004.203-213.

[27] Lompre AM，Lambet F，Lakatta EG.Expression of sarcoplasmic reticulum Ca2+-ATPase and calsequestrin genes in rat heat during ontogenic development and aging[J].Circ Res，1991，69(5)：1380-1388.

Impact Factors of Benign and Malignant Thyroid Nodules based on Ordinal Regression Analysis

ZHAO Xingqiu，DU Yukai.

CenterofHealthExamination，WuhanCentralHospital，Wuhan，430022，China

Objectives To investigate the prevalence and impact factors of thyroid nodules among health examination people.Methods Multistage stratified cluster random sampling technique was used to choose health examination people to carry out the survey of impact factors of thyroid diseases.The data were analyzed with Wilcoxon rank sum test and Kruskal-Wallis H test and Ordinal regression using SPSS version 20.0 for windows.Results 8 090 persons were interviewed，and 8 039(99.37%)effective questionnaires were retrieved.The numbers of people with normal thyroid，nodular goiter，toxic goiter or Hashimoto's thyroiditis and papillary thyroid carcinoma were 2 912(36.2%)，2 470(30.7%)，1 539(19.1%)and 1 118(13.9%)，respectively.Univariate analysis showed that work units or life environment，occupation，dietary habits，electromagnetic radiation，exhaust and dust，excessive intake of fluorine and calcium，inspiring dust and waste air were risk factors of thyroid nodules.Ordinary regression analysis revealed people working in electron or chemistry factories(OR=8.53，95%CI：7.02-9.89)，bank employee(OR=1.69，95%CI：1.26-1.94)，cook and janitor(OR=7.29，95%CI：5.81-9.03)were more likely to develop thyroid disease than people working in health system.Persons living and working in the environment near express road or building or constructing，electric high-voltage，new decoration buildings and atmospheres of dust，fog and haze had an increased risk of thyroid nodules after exposure.Furthermore，excessive intake of iodine salt，fluorine and calcium were also the risk factors.Conclusions The study found that the risk factors of thyroid nodules were electromagnetic radiation of computers or cell phones or microwave besides ionization radiation，construction dust and haze，renovation and exhaust fumes，while the protective factor was garden-like green environment.

Thyroid disease； Benign nodule； Malignant nodule； Influencing factor； Ordinal regression

湖北省衛(wèi)計委科研基金項目(20101858)

1武漢市中心醫(yī)院體檢科，湖北武漢，4300142華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，湖北武漢，430030

杜玉開

R581；R181.8

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.011

2016-07-10)(本文編輯 甘勇)