那孜古麗·比海爾

摘 要 隨著市場化程度不斷提高，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平的提高，未來新農(nóng)合的發(fā)展將必然與商業(yè)保險(xiǎn)的聯(lián)系更加緊密。然而在商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）的過程中仍然存在許多經(jīng)營管理上的問題，美國雖然是以市場主導(dǎo)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的西方國家，但在社會(huì)醫(yī)療保障改革上有著共同的目標(biāo)，同時(shí)美國藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)保系統(tǒng)（以下簡稱“雙藍(lán)”）在承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，如何實(shí)現(xiàn)最佳的政府與承辦商之間的經(jīng)營模式，留置主權(quán)兼顧競爭，“他山之石，可以攻玉”借鑒美國先進(jìn)的經(jīng)營管理技術(shù)，找到合適中國政府機(jī)構(gòu)—承辦商間的最優(yōu)模式對新農(nóng)合的發(fā)展，提高農(nóng)民整體的健康水平，節(jié)約政府成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量都具有現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞 “雙藍(lán)” 商業(yè)保險(xiǎn) “新農(nóng)合” 啟示

一、美國醫(yī)療保險(xiǎn)體制現(xiàn)狀

（一）美國醫(yī)療保險(xiǎn)概況

美國的保險(xiǎn)市場處于以市場經(jīng)濟(jì)為主導(dǎo)的自由競爭狀態(tài)，政府不加過多干預(yù)，以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度為輔的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度又分為醫(yī)療照顧制度和醫(yī)療補(bǔ)助制度。由于美國具有多元文化，移民性，多民族的特性保險(xiǎn)市場具有很強(qiáng)的兼容性和自主性，表現(xiàn)為多數(shù)私營醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜競爭狀態(tài)，大多數(shù)美國公民是通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，2012年就有64%的人口參與私營醫(yī)療保險(xiǎn)，僅有小部分貧困人口可以享受政府的醫(yī)療照顧，10%～15%的人口沒有任何醫(yī)療保障，目前美國仍然沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

（二）藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)保系統(tǒng)

“雙藍(lán)”計(jì)劃是美國影響力最大的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)聯(lián)盟，承保大量全國醫(yī)保業(yè)務(wù)以及社保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并且伴隨著美國社會(huì)醫(yī)療保障制度成長。三分之一的美國人口參與“雙藍(lán)”計(jì)劃，在沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的情況下其仍擁有巨大的覆蓋面，“雙藍(lán)”承辦了聯(lián)邦公務(wù)員醫(yī)保計(jì)劃（FEHBP），醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare），和醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）等。在政府與參保者之間充當(dāng)重要的銜接作用，是美國社會(huì)保障體系中的中堅(jiān)力量。

二、“雙藍(lán)”承辦社保運(yùn)營模式及特點(diǎn)

（一）美國醫(yī)療社保承辦方式

美國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府籌資主辦，再委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。這樣政府不但可以監(jiān)督控制國家基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，同時(shí)還能利用商業(yè)保險(xiǎn)公司的科學(xué)運(yùn)營管理技術(shù)，促進(jìn)了社會(huì)保障體系的建設(shè)的同時(shí)節(jié)約成本，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的資源配置。但政府監(jiān)管部門與承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司之間存在多種委托形式，主要包括三種：

第一，委托經(jīng)辦模式。該種模式下監(jiān)管政府保留產(chǎn)品設(shè)計(jì)、相關(guān)規(guī)定的制定等主要權(quán)利，僅僅將日常經(jīng)辦業(yè)務(wù)外包給經(jīng)驗(yàn)豐富的商業(yè)保險(xiǎn)公司如：參保登記、數(shù)據(jù)整理、審核理賠等。政府的控制權(quán)限大，承辦保險(xiǎn)公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)小，缺乏激勵(lì)。

第二，保險(xiǎn)合同模式。承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司在該種模式下享有比前者較大的權(quán)限，不但受理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的日常經(jīng)營，還可以在符合規(guī)章制度的范圍內(nèi)調(diào)整和完善產(chǎn)品的設(shè)計(jì)，擁有運(yùn)作社會(huì)醫(yī)療保障基金的權(quán)利且自負(fù)盈虧等。

第三，管理式競爭模式。管理式競爭模式是三種模式當(dāng)中市場化最高，承辦保險(xiǎn)公司之間競爭最激烈，政府職能最為弱化的一種模式。政府的雇員可以在眾多通過審核的承辦保險(xiǎn)公司的眾多產(chǎn)品中選擇性價(jià)比最高的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（二）“雙藍(lán)”承辦醫(yī)療照顧計(jì)劃運(yùn)營模式

Medicare是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，主要是針對65歲以上的老年人，殘疾人，低收入家庭的兒童，退伍軍人等。“雙藍(lán)”作為其主要的長期承辦商，積極配合政府，不斷大膽創(chuàng)新，對美國社會(huì)醫(yī)療保障的建立做出了巨大的貢獻(xiàn)。二者之間的契約合作已處于常態(tài)，Medicare中A，B兩部分至今仍采用委托經(jīng)辦的模式，Medicare的數(shù)據(jù)錄入、參保登記、審核理賠、報(bào)銷結(jié)算等具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由經(jīng)驗(yàn)豐富擁有專業(yè)技術(shù)的“雙藍(lán)”承辦，“雙藍(lán)”在其契約關(guān)系中充當(dāng)“藍(lán)領(lǐng)工人”不承擔(dān)經(jīng)營的風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)管政府通過支付給“雙藍(lán)”約定的管理費(fèi)或其運(yùn)營成本來達(dá)成合作。剩下的主動(dòng)權(quán)仍保留在監(jiān)管政府的手中，資金的籌集與管理、產(chǎn)品的設(shè)定及調(diào)整、相關(guān)制度的規(guī)定、評(píng)估遴選合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等核心工作還由監(jiān)管政府承擔(dān)。

三、新農(nóng)合的經(jīng)營概況

（一）新農(nóng)合發(fā)展以及參與新農(nóng)合的現(xiàn)狀

自2003年新農(nóng)合試點(diǎn)以來，本著提高農(nóng)民健康水平，緩解“因病致貧”，“因病返貧”等問題，得到了較好的口碑，在中國農(nóng)村的推廣速度十分迅猛，2010年已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民的全面覆蓋.到2017年人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)達(dá)到450元，門診和住院報(bào)銷比例也已經(jīng)穩(wěn)定在50%和75%左右.在一定程度上緩解了農(nóng)民的“看病難”問題.商業(yè)保險(xiǎn)也在一定程度上參與新農(nóng)合，作為補(bǔ)充保險(xiǎn)不斷完善新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。從2006年至2011年商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合縣的數(shù)量由66個(gè)增加到134個(gè)，委托管理的基金由11億增加到46億。但隨后這一比例有所下降。然而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，通貨膨脹增強(qiáng)，醫(yī)療費(fèi)用成本越來越高。新農(nóng)合的補(bǔ)償程度已經(jīng)漸漸不能滿足參合者的需求，2012年起開始積極探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)工作，擴(kuò)大試點(diǎn)有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，探索利用新農(nóng)合基金購買商業(yè)大病保險(xiǎn)，推動(dòng)形成多重補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，分擔(dān)重特大疾病高額醫(yī)療費(fèi)用。以中國人壽為例，截止到2016年9月中國人壽在國內(nèi)31個(gè)省級(jí)分公司及200多個(gè)城市與政府合作，開展250多個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，覆蓋4億城鄉(xiāng)居民，行業(yè)領(lǐng)先。通過四年的實(shí)踐，取得了初步成效，累計(jì)為800多萬人次（400多萬人）支付賠款220多億元。大病患者報(bào)銷比例在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上提高十幾個(gè)百分點(diǎn)，“雪中送炭”效果突出。相比美國，我國社會(huì)醫(yī)療保障覆蓋面雖然遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先，稍有起色，但在運(yùn)營管理上存在詬病，監(jiān)管制度不完善，運(yùn)營成本高，相關(guān)新農(nóng)合工作人員專業(yè)水平有限，學(xué)習(xí)美國的先進(jìn)技術(shù)顯得尤為重要。

（二）新農(nóng)合運(yùn)營模式

我國的新農(nóng)合是國務(wù)院，衛(wèi)生部，省級(jí)，地方級(jí)，縣級(jí)衛(wèi)生行政部，還有國務(wù)院，省級(jí)，市級(jí)，縣級(jí)新農(nóng)合聯(lián)合辦公室等層層部門進(jìn)行監(jiān)管。政府起到主要的引導(dǎo)作用，從農(nóng)民，集體，政府三方共同集資來分散風(fēng)險(xiǎn)，除了給予參保農(nóng)民門診，住院補(bǔ)償之外，主要是針對大病統(tǒng)籌。自試點(diǎn)推行以來，新農(nóng)合主要承辦方式有三種：一是由衛(wèi)生部門所屬合作醫(yī)療治理中心開辦；二是由勞動(dòng)保障部門所屬社保中心開辦；三是保險(xiǎn)公司承辦。第一種方式較為普遍但缺乏專業(yè)性，后兩種承辦方式由于第三方付費(fèi)則需要更多的監(jiān)管與約束

四、“雙藍(lán)”承辦Medicare計(jì)劃對新農(nóng)合的啟示

（一）拓寬新農(nóng)合與承辦商業(yè)務(wù)范圍

Medicare計(jì)劃中A、B、C、D、四個(gè)部分醫(yī)療保險(xiǎn)均與商業(yè)保險(xiǎn)以不同的形式契約合作，中國政府也在不斷支持商業(yè)保險(xiǎn)參與到新農(nóng)合的經(jīng)辦中來，2017年國務(wù)院衛(wèi)生部下達(dá)新農(nóng)合工作指導(dǎo)意見中繼續(xù)強(qiáng)調(diào)加大財(cái)政政策對新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的支持，積極推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合大病統(tǒng)籌，要不斷完善大病保險(xiǎn)政策。然而目前大部分的合作范圍限于新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療以及重大疾病救助。新農(nóng)合大病統(tǒng)籌是新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸，雖屬于同種社會(huì)醫(yī)保但標(biāo)準(zhǔn)與范圍不同，如果商業(yè)保險(xiǎn)公司在承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上同時(shí)拓展基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的承辦，就能使得更多的新農(nóng)合業(yè)務(wù)可以借助到保險(xiǎn)公司專業(yè)優(yōu)勢，例如專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理、精算技術(shù)，完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等，如果政府不加以大范圍的利用，而選擇從零開始，將會(huì)損失大量的機(jī)會(huì)成本。反之加以大范圍運(yùn)用，“搭個(gè)便車”是“惠而不貴”，最終實(shí)現(xiàn)雙方共贏。

（二）加大財(cái)政支持，及時(shí)落實(shí)管理費(fèi)用

新農(nóng)合基金當(dāng)中農(nóng)民繳費(fèi)低，大部分籌資依靠政府補(bǔ)貼，加上目前新農(nóng)合重大疾病統(tǒng)籌以及商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用，政府的財(cái)政壓力大。進(jìn)而由于管理費(fèi)用到位不夠及時(shí)造成保險(xiǎn)公司正常開展受到影響。為了加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)公司的激勵(lì)，政府應(yīng)對承辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司給予稅收優(yōu)惠，免征其相關(guān)的所得稅，增大保險(xiǎn)公司參與合作的積極性，也有利于其提供更高質(zhì)量的專業(yè)服務(wù)。同時(shí)隨著中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的加快，農(nóng)民生活水平改善，可以進(jìn)一步適當(dāng)提高農(nóng)民個(gè)人的籌資標(biāo)準(zhǔn)，再者可以設(shè)立專門新農(nóng)合公益基金，引導(dǎo)企業(yè)以及社會(huì)名人參與公益事業(yè)，鼓勵(lì)其積極支持農(nóng)村貧困人民的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展。

（三）增強(qiáng)承辦商激勵(lì)機(jī)制，提高市場競爭

美國Medicare和FEHBP選擇承辦商都會(huì)公開招標(biāo)進(jìn)行遴選，簽訂短期合作，結(jié)束后再次進(jìn)行公開招標(biāo)。在競標(biāo)過程中雙藍(lán)往往要與眾多競標(biāo)者共同競爭，這樣激烈的競爭可以有效地加強(qiáng)承辦商的激勵(lì)程度。目前中國保險(xiǎn)市場也處于快速發(fā)展的狀態(tài)，近幾年新的保險(xiǎn)公司如雨后春筍一般先后注冊成立，政府招標(biāo)也將有更多的選擇，利用目前中國保險(xiǎn)市場這一特點(diǎn)，適當(dāng)增加參與招標(biāo)的保險(xiǎn)公司，放寬準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。目前相關(guān)政府部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》對參與經(jīng)辦的管理提出明確要求，要求委托期不少于3年，為提高其管理效率，應(yīng)相對調(diào)整委托期限區(qū)間長度，并規(guī)定委托期限的上限，加大參與新農(nóng)合項(xiàng)目的競爭程度，促進(jìn)各家保險(xiǎn)公司相互監(jiān)督，共同成長。

（四）加強(qiáng)政府的管控職能，健全監(jiān)管制度

美國政府對于社會(huì)醫(yī)療保障計(jì)劃卻十分重視，例如Medicare計(jì)劃雖然交于“雙藍(lán)”承辦，但其主要的權(quán)利及監(jiān)管依然由政府保有。其一，Medicare信托基金是由信托基金理事會(huì)管理，該理事會(huì)由美國社會(huì)保障法確立，監(jiān)督Medicare信托基金的財(cái)務(wù)運(yùn)作。中國新農(nóng)合基金數(shù)額不斷增長，一個(gè)有效專業(yè)的基金投資運(yùn)營管理機(jī)構(gòu)是必要的。其二，中國本屬于政府管控下的市場經(jīng)濟(jì)，雖然商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府合作，但其二者的最終目標(biāo)并不一致，政府代表農(nóng)民利益，保險(xiǎn)公司作為商業(yè)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)利潤最大化是其最終的目標(biāo)，當(dāng)務(wù)之急政府的首要工作就是完善相關(guān)監(jiān)管制度使雙方的合作能與保險(xiǎn)公司的利益相關(guān)聯(lián)，使保險(xiǎn)公司成為新農(nóng)合的利益主體將有利于實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合真正的“管辦分離”。同時(shí)對承辦商的業(yè)務(wù)績效予以公開和監(jiān)督，做到既監(jiān)管又激勵(lì)。

（作者單位為中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司新疆維吾爾自治區(qū)分公司營業(yè)部）

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