陳 健

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完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在左半結(jié)腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值

陳 健

目的 探究完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)在左半結(jié)腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取接受左半結(jié)腸癌根治術(shù)的76例患者為研究對(duì)象，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組38例。實(shí)驗(yàn)組給予完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)，對(duì)照組給予傳統(tǒng)根治術(shù)治療，比較2組患者的臨床手術(shù)效果及術(shù)后機(jī)體情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組平均活檢淋巴結(jié)數(shù)目(18.2±5.6)個(gè)，明顯多于對(duì)照組的(12.9±2.7)個(gè)(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量為(114.9±11.4)mL，明顯少于對(duì)照組的(134.9±11.8)mL(P<0.05)。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率分別為18.4%和13.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3年生存率(94.7%)明顯高于對(duì)照組的71.1%(P<0.05)。結(jié)論 采用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療左半結(jié)腸癌臨床效果顯著，可減少患者術(shù)中出血量，提高術(shù)后活檢淋巴結(jié)的數(shù)目，保證切除系膜的完整性，利于患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

完整結(jié)腸系膜切除術(shù)；左半結(jié)腸癌；臨床應(yīng)用

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:415～417)

本研究對(duì)76例左半結(jié)腸癌患者分別給予完整結(jié)腸系膜切除術(shù)和傳統(tǒng)根治術(shù)進(jìn)行治療，評(píng)價(jià)2種手術(shù)方法的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月至2016年3月在本院接受治療的76例左半結(jié)腸癌患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組38例。76例患者中女性11例，男性65例，年齡為51～72歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)病理及腸鏡檢查確診，影像檢查確定腫瘤位于左半結(jié)腸。2組患者的性別和年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性左半結(jié)腸癌，不伴有其他臟器來源腫瘤；術(shù)前未接受輔助化療；單發(fā)腫瘤，不侵害其他臟器、無多發(fā)腫瘤或伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者；既往無腹部手術(shù)史；無嚴(yán)重貧血、糖尿病、低蛋白血癥等合并癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并急性腸梗阻、出血、穿孔等急診手術(shù)病例；曾有惡性腫瘤病史；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等不能耐受手術(shù)病例；腫瘤周圍組織被浸潤(rùn)或伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4 手術(shù)方法

對(duì)照組給予傳統(tǒng)的左半結(jié)腸癌根治術(shù)即全直腸系膜切除術(shù)(TME)，切除左半結(jié)腸并進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。切除腸管遠(yuǎn)近切緣距腫瘤距離至少為10 cm，淋巴結(jié)清掃范圍包括腸周、中間和供血血管根部淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)組給予完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME),為減少對(duì)腫瘤組織的擠壓和觸碰，采取中間入路。利用超聲刀找到Toldt線，然后對(duì)中央淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，斷離供血?jiǎng)用}。根據(jù)腫瘤位置，有選擇性地切斷腸系膜下動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈或左結(jié)腸血管，清掃結(jié)腸動(dòng)脈淋巴結(jié)，結(jié)扎根部，之后切斷左支。對(duì)Toldt間隙進(jìn)行分離處理，并確保系膜的完整性，向頭端沿腸系膜下動(dòng)脈分離線直至胰腺下緣。在胃結(jié)腸韌帶打開后，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，然后向尾端分離結(jié)腸系膜直至胰腺下緣。確定結(jié)腸系膜邊界，結(jié)合中間入路及下入路游離脾曲。待確定結(jié)腸系膜止點(diǎn)后，斷離靜脈，切除左側(cè)結(jié)腸脾曲腫瘤及左側(cè)橫結(jié)腸腫瘤10～15 cm的胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)。術(shù)后評(píng)估對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者的臨床效果，包括術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥。記錄患者術(shù)后1年及3年的生存狀態(tài)，對(duì)患者術(shù)后療效進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行操作，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計(jì)數(shù)資料組間差異采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后臨床效果比較

研究表明完整結(jié)腸系膜切除術(shù)可以保證切除結(jié)腸系膜的完整性及血管根部高位結(jié)扎，從而擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍。根據(jù)TNM腫瘤分期，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在TNM分期方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組清掃活檢的平均淋巴結(jié)數(shù)目明顯少于實(shí)驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)中出血量明顯多于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者術(shù)后臨床效果比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率分別為18.4%(7/38)和13.2%(5/38)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.892，P>0.05)；2組患者的非感染性并發(fā)癥及感染性并發(fā)癥比較均無明顯差異；2組患者在輸尿管損傷及吻合口瘺方面比較亦無明顯差異(P>0.05)，見表2。

2.3 2組患者術(shù)后1年和3年隨訪情況比較

分別對(duì)2組患者進(jìn)行定期隨訪。研究的76例患者均完成了1年隨訪，對(duì)照組術(shù)后1年內(nèi)有1例患者因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡，術(shù)后1年生存率為97.4%；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1年內(nèi)無死亡病例。有63例患者完成3年隨訪，13例死亡。對(duì)照組3年內(nèi)有11例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡，3年生存率為71.1%；實(shí)驗(yàn)組3年內(nèi)因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡例數(shù)為2例，3年生存率為94.7%，見表3。

3 討論

臨床上常用全直腸系膜切除術(shù)治療直結(jié)腸癌，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其療效不盡相同，而且術(shù)后并發(fā)癥較多[1-3]。由于結(jié)腸癌患者以老年人居多，患者自身免疫力明顯下降，采取外科手術(shù)時(shí)易產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，且發(fā)生術(shù)后感染及并發(fā)癥的可能性相對(duì)較高。近年來，國內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者探討發(fā)現(xiàn)一種新型的結(jié)腸癌根治術(shù)即完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)治療的不足。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較/例

表3 2組患者術(shù)后1年及3年隨訪情況比較(例，%)

完整結(jié)腸系膜切除術(shù)是將胚胎發(fā)育過程作為解剖基礎(chǔ)，沿著解剖間隙整塊切除腫瘤[4]，保證了結(jié)腸系膜的完整性，避免了因結(jié)腸系膜破裂，而造成腫瘤擴(kuò)散；采用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療，可在術(shù)中分辨出結(jié)構(gòu)后再對(duì)血管根部進(jìn)行高位結(jié)扎，在減少腫瘤脫落的同時(shí)，擴(kuò)大了淋巴結(jié)清掃區(qū)域。同時(shí)，采用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療時(shí)，操作層次清晰，可減少結(jié)腸系膜分支血管離斷的發(fā)生[5]。與傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治術(shù)相比，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)更加規(guī)范，但需要準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)結(jié)腸系膜后葉[6]，即Toldt間隙及胰十二指腸前筋膜，其涵蓋了供應(yīng)左半結(jié)腸的主要血管及淋巴結(jié)，因此，確保手術(shù)在Toldt間隙內(nèi)進(jìn)行，有助于手術(shù)的順利實(shí)施。

研究發(fā)現(xiàn)，左半結(jié)腸切除的區(qū)域與淋巴結(jié)清掃數(shù)量密切相關(guān)，標(biāo)本的切除量可以為進(jìn)一步的病理檢驗(yàn)提供依據(jù)[7]。而淋巴結(jié)清掃數(shù)量又與左半結(jié)腸癌手術(shù)的預(yù)后密切相關(guān)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量會(huì)對(duì)病理分期產(chǎn)生影響。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)采取的血管高位結(jié)扎方式，可以有效保障淋巴結(jié)的清掃數(shù)量[8]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)照組清掃活檢的平均淋巴結(jié)數(shù)目明顯少于實(shí)驗(yàn)組，由此可見，給予左半結(jié)腸癌患者進(jìn)行完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療能有效保證淋巴結(jié)的清掃數(shù)量，進(jìn)而降低了對(duì)患者預(yù)后的影響。

研究表明，采用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療，雖然手術(shù)區(qū)域廣、切除精細(xì)，但臨床操作并不復(fù)雜，因此，2組患者的手術(shù)時(shí)間差異不大。對(duì)照組患者的術(shù)后出血量明顯高于研究組，這可能與完整結(jié)腸系膜切除術(shù)操作層次分明，采用間隙操作方式可減少左半結(jié)腸系膜分支血管的離斷。此外，在清除中央淋巴結(jié)時(shí)，結(jié)扎處理要嚴(yán)密，避免出現(xiàn)淋巴漏現(xiàn)象發(fā)生。

綜上所述，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)在左半結(jié)腸根治術(shù)中臨床應(yīng)用效果顯著，并且符合腫瘤的“整塊切除”及“無瘤治療”的原則，在保證完整切除腫瘤的前提下，可對(duì)區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行最大化清掃，有助于降低腫瘤脫落和局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。CME手術(shù)在特定的解剖間隙層面進(jìn)行，可降低治療風(fēng)險(xiǎn)，并且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，可有效提高患者的治療滿意度。

[1] 鄧俊暉,黃學(xué)軍,黃玉寶,等.腹腔鏡下踐行完整結(jié)腸系膜切除理念的左半結(jié)腸癌根治術(shù)〔J〕.中華胃腸外科雜志,2014,19(8)：467-469.

[2] 楊 良,鄧震宇,吳 暉.完整結(jié)腸系膜切除治療結(jié)腸癌初步分析〔J〕.中國普通外科雜志,2012,21(10):1208-1211.

[3] 葉穎江,高志冬,王 杉,等.完整結(jié)腸系膜切除在結(jié)腸癌手術(shù)治療中的應(yīng)用〔J〕.中國實(shí)用外科雜志,2011,11(6):494-496.

[4] 劉奕武.結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除研究進(jìn)展〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué),2012，17(5):585-587.

[5] 孫艷武,池 畔,林惠銘,等.腹腔鏡與開腹完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的療效比較〔J〕.中華胃腸外科雜志,2012,15(1):863-864.

[6] 邱興烽,葉志堅(jiān),閆 峰,等.完整結(jié)腸系膜切除在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中華普通外科雜志,2012,27(3):626-627.

[7] 張松峰,王敬典.完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2013,33(17)：1032-1033.

[8] 馮 波.中間入路腹腔鏡下行完整結(jié)腸系膜切除根治右半結(jié)腸癌35例可行性與技術(shù)要點(diǎn)分析〔J〕.中國實(shí)用外科雜志,2012,22(4):323-326.

(編輯：甘 艷)

Clinical Application Value of Complete Mesocolic Excision in Radical Resection of Left Colon Cancer

CHEN Jian.

Yancheng Second People's Hospital,Yancheng,224003

Objective To explore the clinical application value of the complete mesocolic excision(CME) in the radical resection of left colon cancer.Methods 76 patients with radical resection of left colon cancer were divided into the experimental group and the control group,each group with 38 cases.The experimental group was treated with CME,the control group was treated with conventional surgery,the clinical effect and postoperative body condition of the 2 groups were compared.Results The average number of lymph node biopsy in the experimental group was (18.2±5.6)，which was significantly more than the control group (12.9± 2.7)(P<0.05);the amount of bleeding in the experimental group (114.9±11.4) mL was significantly less than that of the control group (134.9±11.8) mL (P<0.05);postoperative complication rates of the control group and the experimental group were 18.4% and 13.2%,but the difference between the 2 groups was not statistically significant (P>0.05);1-year survival rates of the 2 groups had no significant difference (P>0.05),3-year survival rate of the experimental group was 94.7%,which was significantly higher than the control group 71.1% (P<0.05).Conclusion CME in the treatment of left colon cancer has remarkable efficacy,it can reduce the amount of bleeding during surgery,improve the number of postoperative biopsy lymph nodes,and ensure the integrity of the mesentery,it is conducive to the prognosis of patients,and it is worthy of clinical application.

Complete mesocolic excision(CME)；Left colon cancer；Clinical application

224003 江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.03.020

R735.3+5

A

1001-5930(2017)03-0415-03

2016-06-07

2016-11-14)