李娥　徐宇紅

[摘要]前牙反牙A是成人中常見的一種錯（牙+合）畸形，如何正確有效地解除前牙反（牙+合）是治療成功的關鍵。本文結合國內(nèi)外文獻對成人前牙反（牙+合）的非手術矯治方法進行回顧與總結，為更加合理、科學地進行臨床治療提供參考。

[關鍵詞]前牙反（牙+合）；成人；非手術；矯治

[中圖分類號]R783.5 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）03-0135-03

成人前牙反殆時磨牙常為近中關系，常被稱為安氏Ⅲ類錯（牙+合）畸形，按致病機制可分為牙源性、功能性及骨骼性三種類型。前牙反胎可表現(xiàn)個別前牙反（牙+合）及多數(shù)前牙反（牙+合）。個別前牙反（牙+合）是一種癥狀指1～2個前牙的反（牙+合），常合并于牙列擁擠。多數(shù)前牙反駘是指3個以上的前牙與對頜牙呈反（牙+合）關系，是一種錯（牙+合）類型。本文將對后者進行探討。前牙反（牙+合）患者常伴有不同程度的Ⅲ類骨面型，對于該類患者多數(shù)人主張早期治療，但往往由于各種原因?qū)е略S多患者成人后才就診，成年人骨骼發(fā)育基本停止，代償有限，這給非手術治療帶來挑戰(zhàn)。有學者提出：當覆蓋≤-4.73mm；Wits值≤-11.18mm；LI-MP≤80.8°；Mx/Mn比≤65.9%；覆（牙+合）≤-0.018mm：下頜角≥120.8°時為手術治療指證。李颯等認為判別安氏IⅡ類患者手術或非手術治療時，應重點分析軟硬組織頦部位置、下唇形態(tài)和面部骨骼前下部位垂直向高度。此外，患者的觀點和功能性因素也應加以考慮。非手術治療中最大的難點在于反（牙+合）的解除，本文就成人前牙反（牙+合）非手術矯治的方法作一綜述。

1鎳鈦搖椅

反（牙+合）的解除常需伴隨壓低前牙，臨床上常用鎳鈦搖椅排齊牙列的同時壓低上下前牙，利用鎳鈦搖椅被結扎入槽時產(chǎn)生的壓低切牙作用，減小反覆（牙+合）以利于解除反（牙+合）。值得注意的是，前牙被壓低的同時常有唇向移動的趨勢，研究表明：鎳鈦方絲搖椅弓相比鎳鈦圓絲搖椅弓更容易使牙弓長度增加，因為方絲與托槽間是面接觸，圓絲與托槽間為點線接觸，方絲力量的分布和發(fā)揮比圓絲充分，因而更容易使切牙唇傾。下切牙的唇傾會增大反覆蓋，從而增加反（牙+合）解除的難度。因此需予以控制。成人前牙反（牙+合）的矯治常需上前牙適當唇傾以代償上頜骨的發(fā)育不足，因而伴上頜骨發(fā)育不足的成人前牙反（牙+合）患者上頜前牙壓低時對矢狀向的控制相對寬松。此外，鎳鈦絲有極強的回彈性和較低的剛度，產(chǎn)生的矯治力較弱，因而在解除前牙反（牙+合）的應用很受限制，適用于擁擠度較小，淺反覆（牙+合）的患者。

2附開大垂直曲或水平曲的不銹鋼絲

2.1不銹鋼絲是正畸治療的主要弓絲，具有一定的彈性和剛度且具有易彎曲成形的特點。開大垂直曲及水平曲是常用矯治彈簧曲，2個連續(xù)開大垂直曲作為1個加力單位時有使牙舌向，唇、頰向，扭轉(zhuǎn)，升高，壓低等作用。水平曲同樣也有壓低及扭轉(zhuǎn)的作用。成人前牙反（牙+合）患者常伴有上前牙擁擠，矯治時在尖牙近中開始彎制垂直曲或水平曲壓低及唇向開展上前牙，同時緊貼頰面管近中彎制停止曲。不銹鋼絲解除反（牙+合）的特點：①筆者認為垂直向的控制及調(diào)整水平曲較垂直曲更易于操作，唇傾排齊上前牙時垂直曲則更優(yōu)于水平曲，臨床上可根據(jù)患者情況選擇彎制不同的矯治彈簧曲；②盧紅飛等研究表明：附開大垂直曲不銹鋼絲壓低及拓展間隙的效果均較鎳鈦搖椅明顯，但患者不適感也較明顯，糾正過程中的牙齒普遍有Ⅰ°松動；因此建議壓低切牙的階梯不宜過大，以1～2mm為宜：③另外，垂直曲及水平曲的彎制會加大臨床椅旁操作時間及患者口腔清潔的難度，需有熟練的操作技術及加強口腔宣教。若上頜擁擠度過大，建議先用0.014英寸或0.016英寸的NITI搖椅稍排齊后再用附開大垂直曲或水平曲的不銹鋼絲壓低前牙打開咬合。

3 MEAW（多曲方絲弓）技術+Ⅲ類短牽引

MEAW技術是20世紀70年代由美籍韓國正畸醫(yī)師Kim倡導，在開（牙+合）、反（牙+合）、偏（牙+合）等畸形有著獨特的療效。Kim多曲弓的設計增加了托槽之間弓絲的長度從而實現(xiàn)輕力矯治，并能在三維方向上控制牙齒。MEAW技術矯治反覆（牙+合）、反覆蓋主要是通過在每個曲上彎制后傾曲，同時配合Ⅲ類頜間牽引，使后牙直立并遠中移動，降低咬合高度，使覆（牙+合）加深，同時也向牙弓提供了間隙用于下前牙的內(nèi)收。值得注意的是Ⅲ類牽引容易造成上前牙的唇傾及下前牙的舌傾，因此建議上頜使用較粗的（0.018×0.025英寸）不銹鋼方絲并在前牙做適當?shù)墓谏嘞蜣D(zhuǎn)矩。下頜用較細的（0.016×0.022英寸）不銹鋼方絲并在下前牙段做適量的冠唇向轉(zhuǎn)矩。后傾曲的壓低會造成后牙的頰側(cè)傾斜，因而也需要給于適量的冠腭側(cè)或舌側(cè)的轉(zhuǎn)矩。長距離的Ⅲ類牽引容易造成上頜磨牙的伸長下頜發(fā)生順時針旋轉(zhuǎn)，雖然有利于改善ANB角，但對于高角型患者易加重開（牙+合）傾向，從而影響美觀及咬合關系的穩(wěn)定，因此：①大多數(shù)學者提倡使用短距離的Ⅲ類牽引，必要時還需加強上頜磨牙支抗以控制磨牙伸長；②拔除下頜第三磨牙是為下頜磨牙遠中移動提供間隙的最佳選擇，Kim 醫(yī)師認為每遠中豎直磨牙5°可提供1.5mm間隙。下前牙有條件遠中移動，從而解除前牙的反（牙+合）；③另外，不拔除前磨牙的矯治方法也能防止下前牙過度舌傾。

4微種植體支抗的應用

20世紀末，有關微種植體應用于正畸臨床的研究大量涌現(xiàn)，發(fā)展至今微種植體支抗技術日趨成熟，以不依賴患者的配合、操作相對簡單、異物感小、治療效果明顯等優(yōu)勢在正畸臨床上得以廣泛應用。近年來有不少關于微種植體在Ⅲ類前牙反（牙+合）中的應用，主要包括遠移下牙列及作為骨支抗行頜間Ⅲ類牽引。

4.1遠移下牙列：前牙反胎患者常需遠移下磨牙及前牙最終達到整體遠移下牙列以解除反（牙+合）。傳統(tǒng)方法遠移磨牙主要表現(xiàn)在牙冠的遠傾，牙根的遠移效果不盡理想，這樣的遠中傾斜移動范圍有限且容易復發(fā)甚至有可能導致治療失敗。下頜后牙區(qū)骨質(zhì)致密同時也是微種植體植入的“安全區(qū)”，主要包括磨牙根間距區(qū)域及最后一顆磨牙的遠中區(qū)域，部分學者認為植入的最佳部位應位于下頜最后一個磨牙的遠中，因為在下頜骨磨牙后區(qū)骨皮質(zhì)較其他部位厚。Monnerat等則認為下頜植入微種植體最適合部位在第一磨牙及第二磨牙之間。下頜微種植體支抗遠移下頜磨牙的效果是值得肯定的，許衍等研究結果為下頜雙側(cè)第一磨牙牙冠平均遠中移動3.99mm。郭軍等的研究結果為下頜第一磨牙分別遠移了4.5mm并有一定程度的遠中傾斜。毛麗霞等研究結果為下頜第一磨牙牙冠遠中移動量平均為4.88m，牙根移動量平均為3.1刪。王彬等研究結果為下頜第一磨牙和二磨牙平均遠移4.28mm和4.16mm，遠中傾斜4.07°、6.16°。遠移磨牙過程中是否能同時壓低磨牙研究結果仍有爭論，Nakamura等的光彈應力研究認為下頜第一第二磨牙的同時遠中移動時調(diào)整牽引方向為后下有助于壓低磨牙。毛麗霞與Park等的研究結果則出現(xiàn)下頜第一磨牙伸長。

4.2利用骨支抗行Ⅲ類頜間牽引：Ⅲ類前牙反牙合矯治中微種植體常作為骨支抗行Ⅲ類頜間牽引，傳統(tǒng)矯治中的Ⅲ類頜間牽引常會引起上頜磨牙的伸長及上前牙的唇傾。上頜磨牙的伸長會引起下頜順時針旋轉(zhuǎn)雖有力于反牙合的解除但不利于高角患者的治療。上前牙對美觀有著重要的影響，過度唇傾的切牙不利于美觀。有研究認為上頜第一磨牙近中植入微種植體，使用MEAW技術和改進的Ⅲ類牽引（上頜微種植體至下頜MEAW第一個曲）的治療方法能有效避免下頜的順時針旋轉(zhuǎn)和上切牙的唇傾，尤其適用于高角及開牙合的患者，并認為微種植體植入部位在上頜第一磨牙近中較下頜后牙區(qū)具有更容易操作、成功率高和創(chuàng)傷小的優(yōu)點。

5（牙+合）墊輔助打開咬合

前牙反牙合患者常伴有不同程度的反覆牙合，有功能性因素的前牙反覆牙合表現(xiàn)尤為明顯。反覆牙合影響上前牙固定矯治器的粘接從而延長治療時間，先矯治下頜壓低下前牙也容易造成下前牙唇傾而加大反覆蓋。這不僅加大了矯治難度而且下前牙的往返移動容易造成牙槽骨的吸收，增加骨開窗或骨開裂的風險。成人正畸治療牙齒移動及牙周改建速度較慢，單純的固定矯治難以出現(xiàn)前牙咬合的“跳躍”，相反很有可能因咬合創(chuàng)傷出現(xiàn)牙周組織的病理性改變，甚至導致牙齒脫落。因此，成人功能性Ⅲ類錯胎的矯治在解除前牙鎖結關系時，使用后牙牙合墊是必要的。臨床上常用可摘式或固定式后牙牙合墊的治療方法輔助固定矯治器治療反（牙+合）。

5.1可摘式（牙+合）墊：林曉瑜的研究結果認為固定矯治器配合可摘式非解剖式后牙（牙+合）墊能糾正前牙反（牙+合）并能改善顏面部軟組織側(cè)貌。劉紅等對可摘式胎墊進行改良，發(fā)明小型下頜后退位板，能打開咬合同時后退下頜及側(cè)方調(diào)整。以上可摘式（牙+合）墊均能取得明顯的臨床治療效果及縮短了療程?；顒樱ㄑ?合）墊需24h佩戴以免出現(xiàn)（牙+合）干擾導致上前牙托槽脫落。

5.2固定式胎墊：固定式牙合墊相對較舒適，且不需要患者的配合。常用的墊高材料有玻璃離子水門汀、復合樹脂等。后牙墊高的高度要求以能打開前牙反牙合的鎖結為宜，墊高的材料應盡量恢復牙尖的生理形態(tài)，使兩側(cè)咬合平衡，避免咬合創(chuàng)傷。謝雪梅等認為玻璃離子水門汀使用不超過4個月，通常3個月后玻璃離子水門汀會自行脫落和磨耗一部分，余下部分很容易被清除干凈，短期內(nèi)使用局部牙合墊不會引起垂直向高度指標的變化，沒有明顯垂直向改變，也不影響口腔功能。林典岳等采用固定式聯(lián)冠牙合墊粘固在后牙上配合舌側(cè)矯治技術及直絲弓矯治技術均能有效治療前牙反牙合。劉紅等將傳統(tǒng)TBA改良為固定反式TBA應用于成人Ⅲ類矯治使下頜整體后退并能較快解除反（牙+合）。

無論是可摘式或固定式駘墊，復診時都應仔細檢查是否需要降低高度，或者脫落需重新墊高，盡快解除反（牙+合）后去除（牙+合）墊。

6無托槽隱形矯治療技術的應用

隱形矯治技術由正位器發(fā)展而來，以其美觀、可摘、便于清潔的優(yōu)勢結合現(xiàn)代計算機三維圖像技術和快速成形技術在近十年來發(fā)展迅猛，近年來附件的使用大大提高隱形矯治的效能，其適應證的范圍不斷地增大，不再停留在過去僅能矯治簡單病例的階段。由于無托槽隱形矯治器可以使上下頜后牙之間脫離反牙合的鎖結關系，并為牙齒間的互相移動提供了光滑的斜面，因此，對于輕度反牙合患者，隱形矯治器可較好地控制前牙及后牙的反（牙+合）。對于牙性的前牙反牙合，可以通過唇傾、前移上前牙，片切及內(nèi)收下前牙以解除前牙的反牙合，基本保持原有的磨牙關系。原則上骨性前后向關系不調(diào)>2mm（測量尖牙關系不調(diào)）就應視為不宜用隱形矯治器治療。高秀珍等使用國產(chǎn)無托槽隱形矯治器配合樹脂墊及Ⅲ類牽引成功解除反牙合并能很好地矯治安氏Ⅲ類錯（牙+合）畸形。史真，Park JH，Bawaskar NS，等結合鄰面去釉，唇展上前牙，拔除下切牙等方法使用隱形矯治技術均能解除前牙反（牙+合）。隱形矯治仍然有其局限性，選擇合適病例是治療成功的關鍵。

總之，成人前牙反（牙+合）的治療包括垂直向與矢狀向的控制，臨床中可根據(jù)患者具體情況選擇更有效、簡單、符合生理要求的方法治療成人前牙反（牙+合）。