王如龍

【摘要】 目的：對針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床效果進(jìn)行探討。方法：將2015年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院接治的71例腦卒中后吞咽障礙患者納入本次研究中，基于隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組（37例）和對比組（34例）；均進(jìn)行常規(guī)?？浦委?，在此基礎(chǔ)上對比組實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練治療，聯(lián)合組實(shí)施針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療；應(yīng)用洼田吞咽功能量表測評兩組臨床效果，并應(yīng)用改良Barthel指數(shù)（MBI）測評患者的日常生活能力。結(jié)果：聯(lián)合組臨床總有效率為94.6%，顯著高于對比組的82.4%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后隨訪的MBI評分均高于治療前，且聯(lián)合組優(yōu)于對比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在腦卒中后吞咽障礙患者常規(guī)治療同時(shí)，進(jìn)行針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療，有助于患者功能恢復(fù)，效果確切，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 吞咽障礙； 腦卒中； 針刺治療； 康復(fù)訓(xùn)練；

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.026 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）11-0048-03

腦卒中是臨床上常見腦血管疾病，老年人為主要發(fā)病群，有著較高的死亡率、致殘率，且大多數(shù)患者會(huì)發(fā)生并發(fā)癥。吞咽障礙是腦卒中后常見的一個(gè)并發(fā)癥，而該并發(fā)癥的治療效果直接關(guān)系到患者的預(yù)后[1]。因而，要重視腦卒中后吞咽障礙的早期診療，這是減少死亡，改善預(yù)后的重要工作。但臨床上尚未有針對性、特效性療法。康復(fù)訓(xùn)練是當(dāng)前相當(dāng)理想的方法，但臨床效果不一，近年來，中醫(yī)針刺在腦卒中功能恢復(fù)治療中有較好應(yīng)用。本文主要對2015年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院收治的71例腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)治療情況進(jìn)行分析，探討針刺在康復(fù)訓(xùn)練治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院住院治療的71例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象，均經(jīng)頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查確診，符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表（SSA）篩查，均存在不同程度的吞咽障礙。所有患者均排除心肝腎功能疾病、免疫疾病及精神疾病等患者，可配合相關(guān)檢查、治療及護(hù)理，并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成聯(lián)合組和對比組。其中，聯(lián)合組37例，男22例，女15例，患者年齡53～78歲，平均（65.2±4.7）歲；缺血性腦卒中27例，出血性腦卒中10例。對比組34例，男19例，女15例，患者年齡52～77歲，平均（64.5±3.9）歲；缺血性腦卒中25例，出血性腦卒中9例。所有患者均在發(fā)病72 h內(nèi)入院治療。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組入院后均進(jìn)行常規(guī)專科治療，包括降顱壓、抗栓、血糖控制等治療，加強(qiáng)用藥、飲食等護(hù)理。對比組實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練治療，具體包括：（1）基礎(chǔ)動(dòng)作訓(xùn)練，主要訓(xùn)練患者唇舌肌，主要指導(dǎo)患者進(jìn)行伸平、后縮、左右擺動(dòng)等動(dòng)作，同時(shí)用壓舌板施加一定阻力，讓患者進(jìn)行縮唇、微笑、吹氣等動(dòng)作，以恢復(fù)口唇功能。另外，對咽部進(jìn)行冷刺激，用冰凍蘸水無菌棉棒輕刺激舌根、軟腭等部位，再囑患者行空吞動(dòng)作。（2）攝食訓(xùn)練，指導(dǎo)患者行坐位，頸部前屈，如無法行坐位的可行健側(cè)臥位。依照患者吞咽障礙情況確定食物形態(tài)，先易后難，循序漸進(jìn)的進(jìn)行，先從米糊、蛋羹、豆腐腦等半流質(zhì)食物起，逐步調(diào)整直至恢復(fù)正常飲食。在此過程中必須做好進(jìn)食管理，指導(dǎo)照顧者和護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)食，確保進(jìn)食安全。

聯(lián)合組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療，選取患者的雙側(cè)風(fēng)池，雙側(cè)完骨，雙側(cè)翳風(fēng)，三陰交，人中及內(nèi)關(guān)等穴位，應(yīng)用華佗牌針灸毫針。具體操作：風(fēng)池穴針向?yàn)楹斫Y(jié)，震顫緩緩直刺入1.5～2寸，以咽喉有麻脹為宜；完骨、翳風(fēng)等穴的操作和風(fēng)池一致。三陰交穴自雙側(cè)直刺入1.0～1.5寸，行提插補(bǔ)法；內(nèi)關(guān)直刺入0.5～1.0寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法；人中穴，采取雀啄手法，以眼球濕潤或有淚流出為宜。各穴進(jìn)針后，小幅度（<90°）、高頻率（120轉(zhuǎn)/min以上）捻轉(zhuǎn)手法行針1 min，改用電子針療儀電針夾連雙側(cè)風(fēng)池、人迎，選擇斷續(xù)波，頻率控制在15～20 Hz，電流以患者耐受為宜，除了上廉泉留針1 min，其余留針30 min，1次/d，連續(xù)5次為一療程，療程間停2 d，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用洼田吞咽功能量測評兩組患者治療后的臨床效果，具體標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯效，吞咽障礙表現(xiàn)基本消失，通過咽水測試提升1～2級，營養(yǎng)良好，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥；（2）有效，吞咽障礙表現(xiàn)得到顯著改善，咽水測試提升1級，營養(yǎng)狀態(tài)較好；（3）無效，吞咽障礙癥狀表現(xiàn)無無顯著改善，咽水測試無任何變化，或在3級以上[3]?？傆行轱@效和有效之和。同時(shí)，應(yīng)用改良Barthel指數(shù)（MBI）測評治療前后患者的日常生活能力情況，包括吃飯、穿衣、大小便、用廁、活動(dòng)、上下樓梯等方面，滿分為100分，分值越高表示能力越強(qiáng)，均由專業(yè)康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究資料均應(yīng)用SPSS 18.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較

治療后，聯(lián)合組的臨床總有效率是94.6%，對比組是82.4%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組治療前后MBI評分比較

與治療前相比，兩組患者的MBI評分均得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組治療后MBI評分高于對比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

3 討論

腦卒中是臨床內(nèi)科常見的腦血管疾病。雖然醫(yī)療技術(shù)水平有大幅提升，能夠最大限度搶救患者生命，但患者往往遺留一定程度功能障礙，比如：偏癱、失語、吞咽障礙等，給生活帶來極大影響。吞咽障礙是較為多見的一個(gè)合并癥，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。文獻(xiàn)[4]報(bào)道，6%左右患者腦卒中后1年內(nèi)因吸入性肺炎死亡，而誤吸是吸入性肺炎主要因素?？梢钥闯?，吞咽障礙的療效影響患者的康復(fù)和預(yù)后。雖然卒中急性期吞咽困難患者?？勺杂杂猩贁?shù)患者導(dǎo)致持久性殘疾或殘障，因而仍需要及時(shí)和有效地治療。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)將腦卒中后吞咽障礙納入“中風(fēng)”范疇，和中醫(yī)辨證中的“喑痱”“喉痹”等類似。人迎穴屬足陽明胃經(jīng)穴，中醫(yī)理論指出其可調(diào)和氣血，比如：《靈樞·本輸》中寫到主治“飲食難下”[5]。風(fēng)池屬足少陽膽經(jīng)穴，主治中風(fēng)偏枯。研究表明，針刺風(fēng)池、人迎等穴可改善局部腦微循環(huán)，且針刺風(fēng)池穴可有效擴(kuò)張椎-基底動(dòng)脈，改善顱腦血流量。翳風(fēng)屬手少陽三焦經(jīng)經(jīng)穴，其下有耳大神經(jīng)、面神經(jīng)干、頸外靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)等，針刺能夠達(dá)到改善改善局部神經(jīng)，調(diào)節(jié)血管營養(yǎng)，改善淋巴循環(huán)等效用作用[6-7]。完骨、風(fēng)池都在吞咽、迷走神經(jīng)感覺纖維涉及區(qū)域內(nèi)，通過針刺所產(chǎn)生的興奮經(jīng)傳入神經(jīng)元至上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，而后將興奮后沖動(dòng)到肌肉，讓肌肉群的反應(yīng)增強(qiáng)，以恢復(fù)大腦皮質(zhì)調(diào)節(jié)皮質(zhì)腦干束的效用，即重新構(gòu)建吞咽功能，有助于患者機(jī)體康復(fù)。而上廉泉屬于經(jīng)外奇穴，針刺能達(dá)利咽活絡(luò)之效。適當(dāng)針刺能使麻痹延髓周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維興奮，使橫紋肌得以收縮，進(jìn)而恢復(fù)舌咽運(yùn)動(dòng)供暖[8]。本研究中，聯(lián)合組采取針刺配合治療，針尖往喉結(jié)向針刺，刺激風(fēng)池穴部位神經(jīng)，和雙側(cè)第1～4頸神經(jīng)節(jié)、脊髓前角神經(jīng)元、面神經(jīng)核內(nèi)側(cè)核群等形成聯(lián)系，進(jìn)而發(fā)揮出治療效用。在針刺中，為免行針的不安全因素及控制刺激量，提升療效，在人迎、風(fēng)池等穴采取了電針，該方法可強(qiáng)化超氧化物歧化酶活性，更好的清除機(jī)體內(nèi)的自由基，減小腦組織損害，使神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能得到更好恢復(fù)。本研究中，聯(lián)合組的臨床總有效率、MBI評分均優(yōu)于對比組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。和談慧等[9-10]等的研究報(bào)道基本一致。

綜上所述，在腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練治療中，結(jié)合中醫(yī)針刺治療，可有效提升臨床效果，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，改善患者的預(yù)后，有著重要的臨床意義。

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（收稿日期：2016-12-24）