孫建軍+王江蓉+盧洪洲

摘 要 目的：研究單純人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）感染者腦脊液白細胞計數(shù)水平及其影響因素。方法：收集2009年8月—2015年6月間在我院治療且無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及顱內占位病變的HIV感染者的人口學和臨床資料。結果：共有86例患者進入本研究，他們的腦脊液白細胞計數(shù)中位數(shù)為2/μl，其中66例的腦脊液白細胞計數(shù)水平<5/μl。與腦脊液白細胞計數(shù)水平處于正常范圍者相比，腦脊液白細胞計數(shù)水平偏高者的平均年齡及CD4細胞計數(shù)水平均顯著更大和更高。CD4細胞計數(shù)水平≥300/μl者出現(xiàn)腦脊液白細胞計數(shù)水平偏高的可能性是CD4細胞計數(shù)水平<300/μl者的4.53倍。結論：單純HIV感染者外周血CD4細胞計數(shù)水平與腦脊液白細胞計數(shù)水平間存在相關性。

關鍵詞 人免疫缺陷病毒感染 腦脊液 白細胞計數(shù) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

中圖分類號：R512.91 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2017）11-0007-04

Analysis of white blood cell count in cerebrospinal fluid of patients with simple human immunodeficiency virus infection

SUN Jianjun1*， WANG Jiangrong1， LU Hongzhou1，2**（1. Department of Infectious Diseases， Shanghai Public Health Clinical Center， Fudan University， Shanghai 201508， China；

2. Department of Infectious Diseases， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the distribution of white blood cell （WBC） count in cerebrospinal fluid （CSF） of patients with simple human immunodeficiency virus （HIV） infection and its risk factors. Methods： Demographic and clinical data from HIV-infected patients without central nervous system infection and occupying lesions who were treated in our hospital from August， 2009 to June， 2015 were collected and respectively analyzed. Results： Total 86 HIV-infected patients were involved in this study and the medium of their WBC count in CSF was 2/μl， in which there were 66 cases with WBC count in CSF less than 5/μl. The mean age and CD4 cell count of patients with higher WBC count in CSF were significantly elder and higher than those of patients with WBC count in normal range. The risk for occurring higher WBC count in CSF in patients with CD4 cell count over 300/μl was 4.53 folds in patients with CD4 cell count down 300/μl. Conclusion： There is a correlation between CD4 cell count in peripheral blood and WBC count in CSF.

KEY WORDS human immunodeficiency virus infection； cerebrospinal fluid； white blood cell counts； central nervous system infection

自人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）被發(fā)現(xiàn)并被證實為艾滋病病原體以來，快速蔓延的艾滋病疫情已成為全球公共衛(wèi)生領域的沉重負擔[1-3]。由于HIV主要感染以CD4+ T淋巴細胞為主的免疫細胞，所以隨著HIV感染時間的延長，大多數(shù)患者的免疫系統(tǒng)功能將逐漸衰竭，最終出現(xiàn)嚴重的機會性感染及腫瘤[4-6]。對HIV感染的臨床觀察及基礎研究發(fā)現(xiàn)，HIV感染可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變[7]，出現(xiàn)HIV相關腦病并使腦脊液所含細胞數(shù)發(fā)生相應改變[8-9]，如白細胞計數(shù)水平較非HIV感染者高等[10]。因此，有關HIV感染合并梅毒的臨床診療指南[11-12]指出，對血清梅毒螺旋體顆粒凝集（Treponema pallidum particle agglutination， TPPA）試驗和甲苯胺紅不加熱血清試驗（toluidine red unheated serum test， TRUST）結果呈陽性者，若腰椎穿刺檢查發(fā)現(xiàn)其腦脊液白細胞計數(shù)水平>20/μl，則排除其他可能引起腦脊液白細胞計數(shù)水平升高的原因后亦可診斷為神經(jīng)梅毒。與此同時，也有研究提示，單純HIV感染對腦脊液白細胞計數(shù)水平的影響較小[13]。但關于單純HIV感染者的腦脊液白細胞計數(shù)水平究竟如何，至今還無明確結論。為此，本研究選取已排除了常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及顱內占位病變的HIV感染者，對他們的腦脊液白細胞計數(shù)水平進行分析。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性收集2009年8月—2015年6月間在上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染一科住院治療的HIV感染者中無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及顱內占位病變、但有腦脊液檢查結果的病例資料。

選取在上述時間段內住院治療且無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的HIV感染者136例，他們均為排除神經(jīng)梅毒而接受了腰椎穿刺檢查。排除經(jīng)各檢查明確有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。ò毦?、結核性和真菌性腦膜炎）及顱內占位病變者31例、無癥狀神經(jīng)梅毒者（腦脊液TRUST結果呈陽性）19例后，最終進入本研究的HIV感染者共86例。

神經(jīng)梅毒診斷標準為：外周血血清TPPA試驗和TRUST結果均呈陽性，且腦脊液TRUST結果也呈陽性；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括：頭痛、認知功能障礙、運動/感覺功能缺陷、視力/聽力下降和腦膜炎癥狀/腦卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染排除方法：采用腦脊液常規(guī)和生化檢查結果再結合腦脊液涂片/培養(yǎng)和墨汁染色涂片、外周血乳膠凝集試驗、1，3-β-D-葡聚糖檢測、半乳甘露聚糖檢測、結核桿菌感染T細胞免疫斑點檢測結果進行綜合判斷；顱內占位病變排除方法：頭顱MRI檢查。正常的腦脊液白細胞計數(shù)水平<5/μl。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集進入本研究者的人口學和臨床資料，如年齡、性別、外周血CD4細胞計數(shù)、HIV載量（在腰椎穿刺檢查后30 d內所測結果）、腦脊液白細胞計數(shù)、腦脊液蛋白計量以及接受抗HIV治療（開始抗HIV治療至腦脊液檢查時間）是否滿6個月等。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。其中，應用Kolmogorov-Smirnov法進行正態(tài)性檢驗，年齡、CD4細胞計數(shù)和HIV載量的log10數(shù)值符合正態(tài)分布，以“均數(shù)±標準差”描述，符合正態(tài)分布的資料的組間比較采用t檢驗；腦脊液蛋白計量呈非正態(tài)分布，以中位數(shù)及四分位數(shù)間距（interquartile range， IQR）描述，呈非正態(tài)分布的資料的組間比較采用Mann-Whitney檢驗。計數(shù)資料的組間比較采用Fisher精確檢驗。多因素分析采用二元logistic回歸分析法，模型中以腦脊液白細胞計數(shù)水平≥5/μl為因變量，自變量包含年齡（≥40和<40歲）、CD4細胞計數(shù)水平（≥300和<300/μl）。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

86例進入本研究者的年齡分布為18 ～ 65歲；外周血CD4細胞計數(shù)分布為（1 ～ 940）/μl；腦脊液白細胞計數(shù)的中位數(shù)為2/μl[IQR：（1 ～ 4）/μl]，極值范圍為（0 ～ 60）/μl，其中腦脊液白細胞計數(shù)水平<5/μl的有66例（76.7%）、<10/μl的有82例（95.3%）；腦脊液蛋白計量為29 ～ 914 mg/ml；HIV載量為1 ～ 45萬 copies/ml，即0 ～ 5.65 log10 copies/ml。以腦脊液白細胞計數(shù)5/μl為界值，將患者分為腦脊液白細胞計數(shù)水平≥5和<5/μl兩組后發(fā)現(xiàn)，腦脊液白細胞計數(shù)水平大于正常范圍組患者的平均年齡和CD4細胞計數(shù)水平均較腦脊液白細胞計數(shù)水平處于正常范圍組患者顯著更大和更高（均P<0.05。表1）。

經(jīng)二元多因素logistic回歸分析，年齡（以40歲為界值分組）對患者腦脊液白細胞計數(shù)水平無顯著影響，而CD4細胞計數(shù)水平≥300/μl者出現(xiàn)腦脊液白細胞計數(shù)水平偏高（≥5/μl）的可能性是CD4細胞計數(shù)水平<300/μl者的4.53倍（P<0.01。表2）。

3 討論

HIV感染會隨著病程延長而嚴重影響機體的免疫系統(tǒng)功能，進而導致發(fā)生諸多機會性感染[14-16]、尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[7，17]。既往因難以確定HIV感染本身是否會造成腦脊液白細胞計數(shù)水平升高，故關于HIV感染者腦脊液白細胞計數(shù)的正常參考值范圍并不確定。本研究就單純HIV感染者的腦脊液白細胞計數(shù)水平、不同腦脊液白細胞計數(shù)水平者的人口學和臨床資料特點以及影響腦脊液白細胞計數(shù)水平的相關因素進行了分析，發(fā)現(xiàn)無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其占位病變的HIV感染者的腦脊液白細胞計數(shù)水平總體上與非HIV感染者相差不多，腦脊液白細胞計數(shù)水平>10/μl者只占4.7%，與之前Ho等[13]的研究結論相似。

在腦脊液白細胞計數(shù)水平<5和≥5/μl兩組HIV感染者間，患者的年齡和CD4細胞計數(shù)水平存在顯著差異（均P<0.05）。腦脊液白細胞計數(shù)水平≥5/μl組的患者年齡較大，但多因素logistic回歸分析顯示，年齡對HIV感染者的白細胞計數(shù)水平?jīng)]有影響。至于腦脊液白細胞計數(shù)水平較高者的CD4細胞計數(shù)水平亦較高，可能原因包括：①腦脊液中的白細胞主要為淋巴細胞、尤其是T淋巴細胞，而CD4細胞本身就是一種T淋巴細胞，因此腦脊液白細胞計數(shù)水平與CD4細胞計數(shù)水平間有顯著的相關性[13]；②在HIV感染的病情穩(wěn)定階段，CD4細胞有較好的血腦屏障通透性[18]。本研究經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CD4細胞計數(shù)水平≥300/μl者出現(xiàn)腦脊液白細胞計數(shù)水平≥5/μl的可能性顯著大于CD4細胞計數(shù)水平<300/μl者（P<0.01），與既往研究[13，18]得出的腦脊液白細胞計數(shù)水平與外周血CD4細胞計數(shù)水平間存在關聯(lián)的結論一致。

需要指出的是，作為回顧性研究，本研究存在一定的不足之處：未能完全排除神經(jīng)梅毒（神經(jīng)梅毒診斷中可單純依據(jù)腦脊液白細胞計數(shù)水平較高而診斷為神經(jīng)梅毒）；未能完全排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如HIV相關腦病、罕見病原體感染等；未能與非HIV感染者的腦脊液白細胞計數(shù)水平進行比較。若能與非HIV感染者的腦脊液白細胞計數(shù)水平進行比較，則本研究的結論會更具可靠性和說服力。

4 結論

本研究結果顯示，對單純HIV感染者，他們的腦脊液白細胞計數(shù)水平與非HIV感染者無明顯差別。因此，臨床上可參照普通者的腦脊液白細胞計數(shù)的參考值范圍來判讀HIV感染者的腦脊液白細胞計數(shù)的指代意義。

參考文獻

[1] Jia Z， Mao Y， Zhang F， et al. Antiretroviral therapy to prevent HIV transmission in serodiscordant couples in China （2003-11）： a national observational cohort study [J]. Lancet， 2013， 382（9899）： 1195-1203.

[2] Wong KH， Chan KC. HAART for HIV in China — much achieved， more to be done [J]. Lancet Infect Dis， 2011， 11（7）： 491-492.

[3] Zhang L， Chow EP， Jing J， et al. HIV prevalence in China： integration of surveillance data and a systematic review [J]. Lancet Infect Dis， 2013， 13（11）： 955-963.

[4] Altfeld M， Fadda L， Frleta D， et al. DCs and NK cells： critical effectors in the immune response to HIV-1 [J]. Nat Rev Immunol， 2011， 11（3）： 176-186.

[5] Altfeld M， Gale M Jr. Innate immunity against HIV-1 infection [J]. Nat Immunol， 2015， 16（6）： 554-562.

[6] Martin MP， Carrington M. Immunogenetics of HIV disease[J]. Immunol Rev， 2013， 254（1）： 245-264.

[7] Xiao J， Gao G， Li Y， et al. Spectrums of opportunistic infections and malignancies in HIV-infected patients in tertiary care hospital， China [J/OL]. PLoS One， 2013， 8（10）： e75915 [2017-04-27]. http：//journals.plos.org/plosone/article/ file？id=10.1371/journal.pone.0075915&type=printable.

[8] Spudich S， González-Scarano F. HIV-1-related central nervous system disease： current issues in pathogenesis， diagnosis， and treatment [J/OL]. Cold Spring Harb Perspect Med， 2012， 2（6）： a007120 [2017-04-27]. http：//perspectivesinmedicine.cshlp. org/content/2/6/a007120.full.pdf+html.

[9] Kandanearatchi A， Brew BJ. The kynurenine pathway and quinolinic acid： pivotal roles in HIV associated neurocognitive disorders [J]. FEBS J， 2012， 279（8）： 1366-1374.

[10] Marra CM， Maxwell CL， Collier AC， et al. Interpreting cerebrospinal fluid pleocytosis in HIV in the era of potent antiretroviral therapy [J/OL]. BMC Infect Dis， 2007， 7： 37 [2017-04-27]. http：//bmcinfectdis.biomedcentral.com/ articles/10.1186/1471-2334-7-37.

[11] Wong T， Fonseca K， Chernesky MA， et al. Canadian Public Health Laboratory Network laboratory guidelines for the diagnosis of neurosyphilis in Canada [J]. Can J Infect Dis Med Microbiol， 2015， 26（Suppl A）： 18A-22A.

[12] Workowski KA， Bolan GA， Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines， 2015 [J]. MMWR Recomm Rep， 2015， 64（RR-03）： 1-137.

[13] Ho EL， Ronquillo R， Altmeppen H， et al. Cellular composition of cerebrospinal fluid in HIV-1 infected and uninfected subjects [J/OL]. PLoS One， 2013， 8（6）： e66188 [2017-04-27]. http：//journals.plos.org/plosone/article/file？id=10.1371/ journal.pone.0066188&type=printable.

[14] Granich R， Gupta S， Hersh B， et al. Trends in AIDS deaths， new infections and ART coverage in the top 30 countries with the highest AIDS mortality burden； 1990-2013 [J/OL]. PLoS One， 2015， 10（7）： e0131353 [2017-04-27]. http：// journals.plos.org/plosone/article/file？id=10.1371/journal. pone.0131353&type=printable.

[15] Kanyerere H， Harries AD， Tayler-Smith K， et al. The rise and fall of tuberculosis in Malawi： associations with HIV infection and antiretroviral therapy [J]. Trop Med Int Health， 2016， 21（1）： 101-107.

[16] Burcea M， Gheorghe A， Pop M. Incidence of herpes simplex virus keratitis in HIV/AIDS patients compared with the general population [J]. J Med Life， 2015， 8（1）： 62-63.

[17] Sharma SK， Kadhiravan T， Banga A， et al. Spectrum of clinical disease in a series of 135 hospitalised HIV-infected patients from north India [J/OL]. BMC Infect Dis， 2004， 4： 52 [2017-04-27]. https：//bmcinfectdis.biomedcentral.com/ articles/10.1186/1471-2334-4-52.

[18] Ransohoff RM， Kivis？kk P， Kidd G. Three or more routes for leukocyte migration into the central nervous system [J]. Nat Rev Immunol， 2003， 3（7）： 569-581.