劉 慧，李國毅，白 宇

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200062)

非酮癥高血糖性偏身舞蹈障礙綜合征(Hemichorea-hemiballism associated with non- ketotic hyperglycemia)是一種臨床罕見病癥，患者通常表現(xiàn)為急性發(fā)作的偏身舞蹈動作或投擲動作，血液檢查提示高血糖但酮體陰性，影像檢查提示基底節(jié)區(qū)可逆性病灶，一般為CT高密度或MRI T1WI高信號改變[1]。該病預(yù)后良好，在血糖控制后或未診斷時予以口服藥對癥治療，患者運(yùn)動障礙很快消失[2]。非酮癥高血糖性偏身舞蹈障礙綜合征由Bedwell在1960年于《Neurology》雜志首次報道[3]。這種運(yùn)動障礙綜合征盡管罕見，但可以是糖尿病患者的首發(fā)癥狀，故更多的了解該病癥，對臨床快速診斷和正確治療意義重大。現(xiàn)將該綜合征的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、影像特點(diǎn)綜述如下，并對其研究方向進(jìn)行展望。

1 發(fā)病機(jī)制

盡管目前公認(rèn)該病為腦代謝障礙導(dǎo)致的運(yùn)動亢進(jìn)表現(xiàn)，但該病具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。根據(jù)已知神經(jīng)解剖理論，運(yùn)動過多、肌張力減低等癥狀的病變部位位于尾狀核、殼核，投擲運(yùn)動的病變部位位于丘腦底核。關(guān)于非酮癥高血糖性偏身舞蹈障礙綜合征的發(fā)病機(jī)制的假設(shè)集中于分析腦內(nèi)這些部位的多巴胺(dopamine)、γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)等神經(jīng)遞質(zhì)的平衡失調(diào)[4-5]，相關(guān)主要假設(shè)機(jī)制見圖1、圖2。也有假設(shè)著眼于這些部位的血管病變[6]，見圖3。Pisani等[7]基于一些病例的血細(xì)胞分類比例異常，假設(shè)機(jī)制為免疫性抗原交叉反應(yīng)，見圖4。影像醫(yī)生Chu等[8]結(jié)合該病MRI-T1WI高信號特征，假設(shè)機(jī)制為中樞神經(jīng)脫髓鞘，見圖5。以上假設(shè)看似合理，但都無法解釋該綜合征的偏側(cè)發(fā)作特點(diǎn)。具體發(fā)病機(jī)制需要更多的臨床研究、實(shí)驗(yàn)室研究進(jìn)一步發(fā)掘。

圖1 假設(shè)機(jī)制：γ-氨基丁酸耗竭

圖2 假設(shè)機(jī)制：多巴胺受體的相對高敏感性

圖3 假設(shè)機(jī)制：血管性基礎(chǔ)上急性代謝障礙

圖4 假設(shè)機(jī)制：自身免疫反應(yīng)

圖5 假設(shè)機(jī)制：中樞神經(jīng)脫髓鞘

2 臨床特點(diǎn)

非酮癥高血糖性偏身舞蹈障礙綜合征一般見于未知自身有糖尿病而未進(jìn)行血糖控制的患者，也見于已知患有糖尿病而血糖長期控制欠佳的患者。常見的臨床主要表現(xiàn)為急性發(fā)作偏身舞蹈或投擲運(yùn)動障礙，血液檢查提示高血糖但血酮體或尿酮體陰性，影像檢查有患肢對側(cè)基底節(jié)區(qū)可逆性病變[9]。未經(jīng)治療時癥狀持續(xù)，一經(jīng)診斷予以降糖治療后，大部分患者癥狀很快完全消失，少部分患者在降糖治療后癥狀改善但未完全消失，需口服對癥治療藥物如氟哌啶醇、地西泮等控制癥狀，且需長期口服，該類患者亦伴有持續(xù)影像異常[10]。由于該病少見，缺乏大規(guī)模數(shù)據(jù)，但大部分單中心樣本病例報道中，女性明顯多于男性，老年人明顯多于中青年人。2002年一份包括53例非酮癥高血糖偏身舞蹈障礙Meta分析的結(jié)果表明：發(fā)病平均年齡71.1歲，女性多于男性，發(fā)病時平均靜脈血糖481.5 mg/dl，HbA1c平均值14.4%；血漿滲透壓均值305.9 mmol/kg，大部分為偏身癥狀(47人為偏身舞蹈障礙，6人為雙側(cè)舞蹈障礙)，復(fù)發(fā)者有7人[11]。

非酮癥高血糖偏身舞蹈障礙的診斷較容易，但臨床仍需與肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration,HLD)、Sydenham舞蹈病(chorea minor)、Huntington舞蹈病(Huntington chorea)、其他代謝性疾病如中晚期腎功能不全等導(dǎo)致的運(yùn)動障礙疾病相鑒別。

3 影像特點(diǎn)

非酮癥高血糖性偏身舞蹈障礙綜合征的影像特點(diǎn)具有可逆性特征，大多數(shù)患者在血糖控制后影像改變完全消失[11]。非酮癥高血糖性偏身舞蹈障礙發(fā)作期患者的CT平掃可見相應(yīng)基底節(jié)區(qū)域高密度影。MRI影像特點(diǎn)包括紋狀體和蒼白球區(qū)域的T1WI高信號，T2WI稍低或高信號不等，磁敏感加權(quán)成像(Susceptibility weighted imaging，SWI)稍低信號，對比增強(qiáng)時磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)限制性擴(kuò)散，無對比增強(qiáng)時DWI明顯擴(kuò)散，少數(shù)病例有紋狀體缺血表現(xiàn)。磁共振波譜(Magnetic Resonance Spectroscopy，MRS)可觀察到N-乙酰天冬氨酸：肌酸比值低，膽堿：肌酸比值高，以及相應(yīng)乳酸峰[12]。大部分影像改變在降糖治療后消失。單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)(Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT)，部分患者提示患肢對側(cè)基底節(jié)區(qū)低灌注狀態(tài)，部分患者前期高灌注后期低灌注，Tan等[13]猜測非酮癥高血糖性偏身舞蹈障礙綜合征對應(yīng)低灌注改變，前期的高灌注是因?yàn)檠茏詣诱{(diào)節(jié)的代償期改變。

4 展望

非酮癥高血糖性偏身舞蹈障礙綜合征的發(fā)病特點(diǎn)，提示酮體可能在運(yùn)動障礙相關(guān)腦代謝方面有保護(hù)機(jī)制。聯(lián)系癲癇飲食治療的生酮飲食，這些代謝可能存在共同的腦內(nèi)生理機(jī)制。明確機(jī)制將是運(yùn)動障礙性疾病的重要突破，可能對其他只能長期服藥控制而不能治愈的運(yùn)動障礙疾病，如帕金森病、不寧腿綜合征等，產(chǎn)生巨大影響。

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