蔡慧顏，鐘 華

(佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院腎內(nèi)科 ，廣東 佛山 528100)

血液透析是目前臨床上腎臟替代治療的最主要手段，而維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis,MHD)較為常用的一種血管通路則是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[1]，該通路通暢率高，并發(fā)癥發(fā)生較少，操作簡(jiǎn)單，恢復(fù)時(shí)間短，使大部分患者都可以接受。但是一旦形成內(nèi)瘺血栓，則會(huì)影響患者的透析效果，甚至使患者就此喪命。對(duì)此，很多學(xué)者一直在尋找治療內(nèi)瘺血栓的辦法，而且已獲得了一定成效，目前臨床上治療內(nèi)瘺血栓的辦法較多，包括物理治療手段以及藥物溶栓治療等。其中最常用來(lái)治療內(nèi)瘺血栓的藥物是尿激酶[2]，臨床上也會(huì)采用多種藥物聯(lián)合的方式來(lái)治療內(nèi)瘺血栓，筆者通過(guò)使用單一藥物治療和多種藥物聯(lián)合治療內(nèi)瘺血栓的方法進(jìn)行比較，旨在探究治療內(nèi)瘺血栓的最佳療法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-01—2015-12間佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院收治的84例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合內(nèi)瘺血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：聽(tīng)診顯示內(nèi)漏雜音消失，觸診未觸及震顫，超聲檢查中可見(jiàn)血流中斷，并伴有內(nèi)疹血栓，患者均活動(dòng)性出血或出血傾向；(2)均已簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤，肝腎功能不全者；(2)無(wú)自主意識(shí)者。按隨機(jī)數(shù)字表法成為對(duì)照組和觀察組，每組各42例，其中，對(duì)照組男26例，女16例，年齡45～67歲，平均年齡(53.2±5.6)歲，血栓形成時(shí)間5～36 h,平均時(shí)間(15.3±3.8)h；觀察組男24例，女18例，年齡46～67歲，平均年齡(53.5±5.5)歲，血栓形成時(shí)間5～35 h,平均時(shí)間(15.5±3.3)h,兩組年齡、性別、血栓形成時(shí)間等基線資料對(duì)比，無(wú)顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在治療前均進(jìn)行血常規(guī)、生化全套以及凝血檢查來(lái)確定患者是否存在高危因素，并通過(guò)彩超檢查定位血栓位置。

對(duì)照組：?jiǎn)渭冞M(jìn)行尿激酶(四環(huán)藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10萬(wàn)單位，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020549)溶栓治療，30萬(wàn)U加入30 mL生理鹽水，選擇在瘺管橈動(dòng)脈血栓形成處上方2 cm位置進(jìn)針，微泵注入，注射速度60 mL/h,24 h后追加使用尿激酶5～20萬(wàn)U，配合30 mL生理鹽水；觀察組：首先使用尿激酶溶栓治療，30萬(wàn)U加入30 mL生理鹽水，選擇在瘺管橈動(dòng)脈血栓形成處上方2 cm位置進(jìn)針，微泵注入，注射速度60 mL/h,然后靜脈推注低分子量肝素鈣注射液(海南通用同盟藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 mL∶5000 IU，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010300)來(lái)進(jìn)行抗凝，24 h后追加使用尿激酶5～20萬(wàn)U，配合30 mL生理鹽水；連用2～3 d ，第3 d復(fù)查彩超，明確血栓的溶解情況，于第4 d改服抗凝藥物華法林(上海信誼藥廠有限公司，規(guī)格：2.5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20084641)服用3 d；

在治療過(guò)程中對(duì)兩組患者進(jìn)行聽(tīng)診和觸診，以便了解溶栓情況；以7 d為一療程，兩組均進(jìn)行一療程的治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.3.1 觀察指標(biāo)：觀察對(duì)比兩組患者臨床治療的總有效率，局部腫脹、鼻出血、牙齦出血等不良反應(yīng)發(fā)生率；使用BS-200全自動(dòng)生化儀(購(gòu)自于上海恒盛醫(yī)療器械有限公司)測(cè)定患者治療前后的總膽紅素(Total Bilirubin,TBIL) 、白蛋白(Albumin,Alb)、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(Aminoleucine Transferase,ALT)、血肌酐(Serum Creatinine,Scr)、凝血酶原時(shí)間(Prothrombin Time,PT)及血漿纖維蛋白原(Fibrinogen,Fib)水平；使用彩色多普勒超聲測(cè)定兩則患者的內(nèi)瘺血流量(Qa)。

1.3.2 療效評(píng)價(jià)[4]：治愈：Qa完全恢復(fù)正常(600 mL/min

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后各指標(biāo)

治療前,兩組TBIL、Alb、ALT、Scr、PT、Fib水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組各項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后各指標(biāo)

注：與同組治療前對(duì)比，※P<0.05；與觀察組對(duì)比，△P<0.05。

2.2 兩組患者臨床療效

對(duì)照組總有效率為90.47%(38/42)，顯著低于觀察組的97.62%(41/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

對(duì)照組在治療過(guò)程中，4例發(fā)生局部腫脹、鼻出血、牙齦出血，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.52%(4/42),觀察組3例發(fā)生局部腫脹、鼻出血、牙齦出血，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%(3/42)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著差異(χ2=0.135，P=0.221)。

3 討論

目前臨床上治療內(nèi)瘺血栓的方法主要有手術(shù)療法和藥物溶栓法，其中，手術(shù)療法的成功率較高，但是操作起來(lái)步驟繁瑣，對(duì)患者損傷較大，且價(jià)格昂貴，而藥物溶栓法雖治愈率較手術(shù)療法低，但是操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，故藥物溶栓法是目前治療內(nèi)瘺血栓的主要療法。尿激酶是臨床上作為溶栓的常用藥物，直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成[5-6]。此外，在內(nèi)瘺溶栓治療中也常用到肝素和華法林，肝素對(duì)凝血過(guò)程中的多個(gè)環(huán)節(jié)均能起到干擾作用，其主要功能是結(jié)合抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，增強(qiáng)AT-Ⅲ對(duì)其他凝血因子的抑制作用，從而抑制凝血酶的形成，進(jìn)而起到溶栓或抑制血栓形成的作用[7]。華法林可有效的預(yù)防靜脈導(dǎo)管的血栓形成，由于華法林的半衰期長(zhǎng)，所以其抗凝作用也比較穩(wěn)定，臨床上通常在血栓溶解后，血管內(nèi)會(huì)有殘留的血栓款，使用華法林可清除剩余血栓快，防止再次形成血栓[8]。

本文結(jié)果顯示：治療后,兩組各項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組總有效率為90.47%(38/42),顯著低于觀察組的97.62%(41/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明3種藥物聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單獨(dú)使用尿激酶進(jìn)行治療的效果，筆者認(rèn)為三種藥物聯(lián)合療法之所以強(qiáng)于單一藥物的療效，是由于肝素可以幫助尿激酶促進(jìn)其抗凝溶栓作用。滕一偉等學(xué)者[9]曾使用尿激酶聯(lián)合肝素治療內(nèi)瘺血栓，認(rèn)為尿激酶聯(lián)合肝素的原理，是肝素可以幫助尿激酶促進(jìn)血栓溶解，與筆者觀點(diǎn)一致。此外，筆者還做了不良反應(yīng)發(fā)生率的研究，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，無(wú)顯著差異(P>0.05)，說(shuō)明三類藥物聯(lián)用引起患者不良反應(yīng)的概率較低，筆者認(rèn)為這與溶栓的效果有關(guān)，溶栓速度快且效果好，自然引起患者的不良反應(yīng)就少。鐘洪玉等學(xué)者[10]曾做過(guò)相關(guān)研究，通過(guò)使用尿激酶、肝素、華法林三種藥物聯(lián)合治療肺栓塞患者，發(fā)現(xiàn)治療后三類藥物聯(lián)合使用發(fā)生不良反應(yīng)的概率明顯低于單一使用尿激酶，與本次研究結(jié)果一致。

綜上所述，尿激酶聯(lián)合肝素、華法林治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓效果顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得在臨床上推廣使用。

[1] 卓少賢,謝芳,湯小玲,等.疼痛教育聯(lián)合漸進(jìn)性放松訓(xùn)練對(duì)血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛的干預(yù)效果[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,37(4):81-84.

[2] 向靜,張莉莉,楊清武,等.尿激酶動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架置入術(shù)與單純尿激酶動(dòng)脈溶栓治療缺血性卒中的比較[J].國(guó)際腦血管病雜志,2011,19(4):250-254.

[3] 林金秤,楊小麗,湯顯湖,等.阿司匹林預(yù)防糖尿病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(3):497-498.

[4] 門(mén)雯瑾,黃雯,陳燊,等.維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量與心輸出量和平均動(dòng)脈壓變化的相關(guān)性探討[J].中國(guó)血液凈化,2015,14(5):300-303.

[5] 王麗華.探討尿激酶溶栓對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的療效及相關(guān)的護(hù)理措施[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(7):121.

[6] 黃巍,陳舜杰,吳谷奮,等.肝素聯(lián)合尿激酶用于帶滌綸套永久性雙腔導(dǎo)管封管的觀察及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(1):28-29.

[7] 萬(wàn)梓鳴.尿激酶微量泵泵入治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的療效及影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(6):1548-1549.

[8] 段希斌,李學(xué)民,宋黎明,等.下腔靜脈二次球囊擴(kuò)張配合華法林治療合并下腔靜脈血栓形成的布加綜合征[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2014,17(11):881-885.

[9] 滕一偉,王剛.尿激酶聯(lián)合肝素鈉治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓52例分析[J].淮海醫(yī)藥,2015,33(4):390-391.

[10] 鐘洪玉.小劑量尿激酶溶栓聯(lián)合肝素和華法林抗凝治療肺栓塞與肝素聯(lián)合華法林抗凝治療肺栓塞臨床療效對(duì)比[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2013,19(3):389-391.