陳美晴，莫玉林，陳華鴻，何綺霞

(1.湛江市第二人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 湛江 524003；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001)

七氟醚全麻在外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用比較普遍，但由于受麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等多方面的影響，患者在術(shù)后蘇醒期容易出現(xiàn)躁動(dòng)的情況，表現(xiàn)為興奮、煩躁、肢體無意識(shí)亂動(dòng)、妄想、胡言亂語等，容易導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)大幅波動(dòng)，以及發(fā)生意外拔管，引起氣管痙攣、誤吸等多種術(shù)后不良反應(yīng)[1-2]，增加了護(hù)理的難度，甚至可能引發(fā)護(hù)理糾紛。右美托咪定是新型的腎上腺素α2受體激動(dòng)藥，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，與其他麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥無配伍禁忌，可作為全麻的輔助用藥[3]。本研究對(duì)七氟醚全麻患者預(yù)防性予以右美托咪定并聯(lián)合針對(duì)性的麻醉蘇醒護(hù)理，觀察患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-06—2016-08間接受七氟醚全麻的160例患者，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除嚴(yán)重心血管疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、聽力疾病及藥物過敏患者，均簽署書面知情同意書。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各80例，對(duì)照組男54例，女26例，年齡24～71歲，平均年齡41.6±6.5歲，平均體質(zhì)量(59.1±22.4)kg；干預(yù)組男50例，女30例，年齡22～72歲，平均年齡42.6±7.1歲，平均體質(zhì)量(62.7±21.2)kg；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：兩組均接受七氟醚(深圳瑞沃德生命科技有限公司)—瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)麻醉誘導(dǎo)、維持。在麻醉前15 min，對(duì)照組予生理鹽水以 1μg/kg·h的速率持續(xù)靜脈泵注，干預(yù)組予鹽酸右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)以1 μg/kg·h的速率持續(xù)靜脈泵注。兩組均常規(guī)心電監(jiān)護(hù)各項(xiàng)指標(biāo)。

1.2.2 護(hù)理方法：對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，包括：(1)術(shù)前訪視；(2)麻醉前導(dǎo)尿；(3)觀察生命體征及意識(shí)的變化；(4)預(yù)防壓瘡、靜脈血栓形成等并發(fā)癥；(5)術(shù)后等待蘇醒等。干預(yù)組接受綜合的麻醉蘇醒護(hù)理，包括：(1)落實(shí)術(shù)前宣教，幫助患者建立起心理防御機(jī)制，術(shù)前向患者簡要講解相關(guān)的全麻知識(shí)，重點(diǎn)預(yù)先告知麻醉后可能會(huì)出現(xiàn)的不適，比如感官上的異常變化，讓患者提前做好心理準(zhǔn)備，減輕心理負(fù)擔(dān)。(2)麻醉前留置導(dǎo)尿管時(shí)，做好患者的解釋工作，使患者認(rèn)識(shí)到留置導(dǎo)尿管的必要性，輕柔操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，可在導(dǎo)尿管插入的前1～2 min在患者的尿道放置利多卡因6～8 mL，一方面可起到表面麻醉的作用，另一方面又可起到潤滑的作用，有助于減輕患者的不適感，避免或減輕患者躁動(dòng)[3]。(3)術(shù)后合理安排患者的體位，以防壓迫到大血管及神經(jīng)，宜取去枕平臥的體位，保持患者的呼吸道通暢；做到精細(xì)化的護(hù)理，避免約束帶過緊或過松，注意為患者翻身，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生；密切監(jiān)護(hù)患者的生命體征及意識(shí)變化，遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測，以防因麻醉藥殘留引起患者通氣障礙而致低氧血癥及高碳酸血癥，最終由于煩躁、頭痛等情況而發(fā)生躁動(dòng)[4]；及時(shí)對(duì)患者的躁動(dòng)分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。(4)術(shù)后患者蘇醒期，巡回護(hù)士須陪伴其左右，保證各種導(dǎo)管、鎮(zhèn)痛泵及留置針等均得到妥善的固定，保證氧氣的供應(yīng)，同時(shí)充分準(zhǔn)備好吸引器、吸痰管等用具，以能及時(shí)協(xié)作麻醉醫(yī)師做好相應(yīng)的處理措施。(5)豐富全麻蘇醒期護(hù)理的形式，如音樂療法等，在恢復(fù)室播放患者喜好的舒緩性的背景音樂，控制強(qiáng)度在60～80dB，節(jié)拍在每分鐘60～80拍，有助于使患者保持松弛狀態(tài)，起到輔助鎮(zhèn)痛的作用，減少循環(huán)波動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者血壓、心率基線值、蘇醒期值，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況。躁動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：睡眠為1級(jí)；清醒且安靜為2級(jí)；在吸痰等操作下出現(xiàn)激惹、哭鬧，但經(jīng)安慰后可控制為3級(jí)；在吸痰等操作下出現(xiàn)肢體激惹、哭鬧，無法安慰為4級(jí)；無任何刺激時(shí)即出現(xiàn)肢體躁動(dòng)，甚至企圖拔除引流管為5級(jí)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓、心率基線值、蘇醒期值比較

兩組的血壓、心率基線值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；至蘇醒期干預(yù)組基本接近基線值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組與基線值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組蘇醒期躁動(dòng)情況比較

干預(yù)組蘇醒期躁動(dòng)分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組血壓、心率基線值、蘇醒期值情況

注：與基線值比較，*P<0.05。

表2 兩組蘇醒期躁動(dòng)情況

3 討論

疼痛是導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)的主要原因，作為美托咪定的右旋異構(gòu)體，右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮的效果，且其鎮(zhèn)靜效果呈劑量依賴性[6]，最早是用于小兒ICU的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，而目前其也在術(shù)前用藥、全麻輔助藥以及術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面得到成功的應(yīng)用，公認(rèn)其對(duì)呼吸的抑制作用小。研究表明，右美托咪定可有效減少七氟醚全麻術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，效果優(yōu)于芬太尼，而且作用時(shí)間短，患者易被喚醒[7]。

躁動(dòng)是意識(shí)障礙的一種表現(xiàn)，全麻術(shù)后躁動(dòng)會(huì)使患者精神恍惚，做出不自主的行為，經(jīng)?？裨瓴灰眩陡鞣N導(dǎo)管和引流管，并且常伴有血壓、心率的大幅波動(dòng)，極其容易加重傷口出血以及發(fā)生心腦血管意外，所以對(duì)護(hù)理的要求很高。對(duì)七氟醚全麻患者應(yīng)做好以下幾點(diǎn)護(hù)理：(1)落實(shí)術(shù)前宣教，幫助患者建立起心理防御機(jī)制；(2)做到護(hù)理的精細(xì)化，定期為患者翻身，嚴(yán)防壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥；(3)麻醉蘇醒期患者由于受導(dǎo)尿管、氣管插管等刺激，可能存在較重的尿道疼痛或咽喉部異物感、呼吸困難等現(xiàn)象，所以巡回護(hù)士應(yīng)陪伴患者的左右，做好各種導(dǎo)管的管理，做好躁動(dòng)分級(jí)的評(píng)估，警惕患者因耐受性較差而引起明顯的躁動(dòng)不安甚至意外拔管。(4)努力在麻醉蘇醒護(hù)理中謀求創(chuàng)新，豐富護(hù)理的形式，如研究表明，音樂療法具有良好的輔助鎮(zhèn)痛作用。黃毓嬋等[8]報(bào)道，麻醉蘇醒期患者聽音樂1h，其疼痛評(píng)分明顯低于不聽音樂的患者，術(shù)后1h的嗎啡用量明顯少于不聽音樂的患者。其中的原因可能是舒緩的音樂對(duì)人體的植物神經(jīng)系統(tǒng)功能能起到調(diào)節(jié)作用，能促進(jìn)去甲腎上腺素、乙酰膽堿的釋放，從而提高疼痛閾值，增加患者對(duì)疼痛的耐受性[9-10]。從本研究來看，干預(yù)組蘇醒期的血壓、心率基本趨于穩(wěn)定，躁動(dòng)分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間明顯短于對(duì)照組，說明全麻前加用右美托咪定并配合有效的護(hù)理用于抗麻醉蘇醒期躁動(dòng)具有很高的可行性。

綜上所述，對(duì)七氟醚全麻患者予以鹽酸右美托咪定進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，同時(shí)聯(lián)合有效的護(hù)理措施，有助于維持患者麻醉蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕患者躁動(dòng)發(fā)生情況。

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