付 娟
(遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,貴州 遵義 563100)
支氣管結(jié)核是發(fā)生在氣管及支氣管黏膜或黏膜下層的嚴(yán)重危害人類健康的呼吸系統(tǒng)疾病,是肺結(jié)核的一種特殊類型,由于其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查等缺乏典型特征,容易出現(xiàn)誤診、漏診。支氣管結(jié)核患者容易出現(xiàn)肺不張、支氣管狹窄、反復(fù)肺部感染、肺毀損等不可逆性改變[1],傳統(tǒng)全身抗結(jié)核治療效果不佳,甚至遺留后遺癥,影響患者預(yù)后。近年來,纖維支氣管鏡被越來越多地用于輔助治療呼吸系統(tǒng)疾病,纖維支氣管鏡用于臨床診治支氣管結(jié)核也逐漸成為呼吸內(nèi)科醫(yī)師研究的熱點問題。本次研究為探討纖維支氣管鏡下局部灌藥方案在支氣管結(jié)核患者中的應(yīng)用價值,隨機(jī)選取近年來遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院收治的此類患者146例,觀察評價患者臨床療效、胸部CT變化及痰菌陰轉(zhuǎn)等情況,具體報告如下。
選取2008-01-2016-06間遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的146例支氣管結(jié)核患者作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均為初治患者;(2)所選患者均符合《臨床結(jié)核病學(xué)》[2](2011年版)中有關(guān)支氣管結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)均有不同程度咳嗽、喘息、發(fā)熱、咯血、乏力、盜汗、消瘦、胸痛等臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)耐藥結(jié)核病患者;(2)合并慢性阻塞肺疫病、氣胸、肺大皰或呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤等其他呼吸系統(tǒng)疾病患者。本次研究試驗方案通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意,并與所選患者簽署《知情同意書》。146例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法均分兩組,兩組患者性別、年齡、支氣管鏡下表現(xiàn)分型、胸部CT表現(xiàn)類型、實驗室檢查等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者一般資料
續(xù)表1
組別胸部CT表現(xiàn)(例)正常大片實變陰影/片絮狀陰影肺不張空洞實驗室檢查(例)痰涂片陽性鏡下刷檢陽性試驗組(n=73)122918145221對照組(n=73)142519155518t/χ27.5192.175P>0.05>0.05
兩組患者均給予全身抗結(jié)核治療,采用常規(guī)“4HZRE/8HR” 化療方案。試驗組患者在全身化療基礎(chǔ)上接受纖維支氣管鏡下病灶局部灌藥治療:常規(guī)纖維支氣管鏡檢查前準(zhǔn)備,進(jìn)鏡后觀察病變部位后及周圍組織,負(fù)壓吸出分泌物及壞死組織,同時可用“生理鹽水100 mL+利福平0.3 g”反復(fù)沖洗抽吸,徹底清除干酪樣壞死后以活檢鉗鉗取肉芽組織或潰瘍部病灶并送檢,同時在鉗取部位注入藥物“異煙肼0.1 g+阿米卡星0.2 g”,結(jié)合患者病情考慮每周1~2次鏡下局部用藥。
連續(xù)治療6個月后對兩組患者臨床療效、痰菌陰轉(zhuǎn)率、胸部CT變化情況進(jìn)行對比評估。
1.3.1 臨床療效:(1)顯效:患者咳嗽、喘息、發(fā)熱、咯血、乏力、盜汗、消瘦、胸痛等臨床癥狀消失,痰菌檢查陰轉(zhuǎn)或支氣管鏡下刷檢陰轉(zhuǎn),影像學(xué)檢查病灶消失或吸收2/3以上;(2)有效:上述臨床癥狀較治療前明顯改善,但仍有輕微癥狀,影像學(xué)檢查病灶范圍縮小1/2以上;(3)無效:上述臨床癥狀較治療前較治療前無明顯改善或改善輕微,影像學(xué)檢查病灶范圍較治療前無明顯改善或吸收小于1/2。(總有效率=顯效率+有效率)
1.3.2胸部CT變化 :(1)改善:CT顯示病灶消失或病灶吸收≥1/2原病灶,或肺不張、阻塞性肺炎消失;(2)無改善:CT顯示病灶無任何變化或病灶吸收<1/2原病灶,肺不張、阻塞性肺炎仍存在。
1.3.3 痰抗酸桿菌檢查抗結(jié)核治療強(qiáng)化期內(nèi)每月行3次痰涂片檢查,鞏固期內(nèi)每月行1次痰涂片檢查,記錄每次檢查結(jié)果,并計算痰菌陰轉(zhuǎn)率。
試驗組治療總有效率達(dá)到87.7%,對照組為65.8%,試驗組明顯高于對照組,組間差異經(jīng)比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),其中試驗組炎癥浸潤型、肉芽增殖型總有效率均高于對照組(P<0.05),潰瘍壞死型、瘢痕狹窄型總有效率比較均無顯著性差異(P>0.05),見表2;經(jīng)6個月治療后,試驗組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)到98.1%,明顯高于對照組(85.5%)(P<0.05),同時試驗組患者胸部CT檢查改善率也高于對照組(P<0.05),見表3。
表2 兩組患者臨床療效
表3 兩組患者痰抗酸桿菌檢查及胸部CT
支氣管結(jié)核多是由肺結(jié)核繼發(fā)而來,好發(fā)于左側(cè)上葉或主支氣管,病變可累及氣管,患者多為年輕女性。支氣管結(jié)核起病緩慢隱匿,其癥狀、體征及影像學(xué)檢查缺乏特異性,故誤診率、漏診率極高,其病情常被其他呼吸系統(tǒng)疾病所掩蓋。傳統(tǒng)全身抗結(jié)核治療往往療效不佳,筆者認(rèn)為可能與支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞引起大量纖維組織增生[3-4],藥物不易滲入局部病灶有關(guān),病灶局部不能夠形成有效殺菌或抑菌濃度[5],患者病情遷延不愈,出現(xiàn)肺不張、阻塞性肺炎、氣道狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥,影響患者呼吸功能和生活質(zhì)量,同時單純的全身抗結(jié)核療程長,對患者造成較重心理負(fù)擔(dān)[6]。纖維支氣管鏡下局部灌藥是在視頻直視下徹底清壞死組織,同時可向病灶直接注入抗結(jié)核、抗感染等藥物,對于提高病灶局部血藥濃度及控制感染有積極作用[7],本研究對73例支氣管結(jié)核患者在全身化療基礎(chǔ)上再給予纖支鏡下病灶局部灌藥質(zhì)量,其臨床療效較同期僅給予單純?nèi)砘煹膶φ战M患得到明顯提高,故筆者認(rèn)為對支氣管結(jié)核患者行支氣管鏡下局部灌藥可有以下幾方面優(yōu)勢:(1)能夠在肉眼直視下徹底清除分泌物、壞死組織及肉芽組織,對以炎癥浸潤、潰瘍壞死為主的支氣管結(jié)核有較好效果;(2)通過支氣管鏡可以將抗結(jié)核藥物直接灌注到病灶區(qū)域內(nèi),較全身化療有更高的局部血藥濃度,發(fā)揮更好的殺菌或抑菌作用;(3)定期行纖維支氣管鏡輔助治療可及時掌握病變改善情況,為醫(yī)師用藥方案調(diào)整提供理論依據(jù);(4)支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)合并氣道狹窄患者可盡早擬定治療方案,盡早改善患者氣促、咳痰不暢、喘鳴等癥狀體征。同時,在纖維支氣管鏡操作過程中可能引起結(jié)核桿菌氣道或肺內(nèi)播散,因此這就要求術(shù)者掌握嫻熟的操作技巧,嚴(yán)格操作規(guī)程,按照先健側(cè)后患側(cè)順序操作,術(shù)前與患者充分溝通以消除顧慮。綜上,在充分把握纖維支氣管鏡診療適應(yīng)癥及禁忌證前提下,對支氣管結(jié)核患者施行支氣管鏡下病灶局部灌藥療效顯著,但本研究中某些類型的支氣管結(jié)核病例數(shù)較少,難以進(jìn)行客觀全面地評估,下一步仍需擴(kuò)大樣本量完善本研究的不足。
[1] 朱元玨,陳文彬.呼吸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:892-901.
[2] 唐神結(jié),高文,陳昶.臨床結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出社,2011:394-395.
[3] 溫明超,周玲,楊瑩,等.支氣管鏡介入輔助治療氣管支氣管結(jié)核的價值[J].臨床肺科雜志,2016,21(7):1282-1285.
[4] 孟燕妮,陳艷萍,李秀龍,等.纖維支氣管鏡在支氣管內(nèi)膜結(jié)核病診斷中的價值[J].臨床兒科雜志,2014,32(8):709-712.
[5] 陸霓虹,楊蕤,李曉霞,等.電子支氣管鏡診斷氣管支氣管結(jié)核110例分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2014,42(12):1218-1219.
[6] 田江華,戴元榮,顏孫舜,等.經(jīng)支氣管鏡局部藥物灌注治療氣管支氣管結(jié)核的臨床研究[J].中國防癆雜志,2014,36(6):494-497.
[7] 康書慧,王瑜玲,王翠鳳,等.經(jīng)纖維支氣管鏡冷凍輔助治療支氣管結(jié)核的療效[J].中華實驗和臨床感染病雜志電子版,2015,9(6):107-110.