付 娟

(遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,貴州 遵義 563100)

支氣管結(jié)核是發(fā)生在氣管及支氣管黏膜或黏膜下層的嚴(yán)重危害人類健康的呼吸系統(tǒng)疾病，是肺結(jié)核的一種特殊類型，由于其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查等缺乏典型特征，容易出現(xiàn)誤診、漏診。支氣管結(jié)核患者容易出現(xiàn)肺不張、支氣管狹窄、反復(fù)肺部感染、肺毀損等不可逆性改變[1]，傳統(tǒng)全身抗結(jié)核治療效果不佳，甚至遺留后遺癥，影響患者預(yù)后。近年來，纖維支氣管鏡被越來越多地用于輔助治療呼吸系統(tǒng)疾病，纖維支氣管鏡用于臨床診治支氣管結(jié)核也逐漸成為呼吸內(nèi)科醫(yī)師研究的熱點問題。本次研究為探討纖維支氣管鏡下局部灌藥方案在支氣管結(jié)核患者中的應(yīng)用價值，隨機(jī)選取近年來遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院收治的此類患者146例，觀察評價患者臨床療效、胸部CT變化及痰菌陰轉(zhuǎn)等情況，具體報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2008-01-2016-06間遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的146例支氣管結(jié)核患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為初治患者；(2)所選患者均符合《臨床結(jié)核病學(xué)》[2](2011年版)中有關(guān)支氣管結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)均有不同程度咳嗽、喘息、發(fā)熱、咯血、乏力、盜汗、消瘦、胸痛等臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)耐藥結(jié)核病患者；(2)合并慢性阻塞肺疫病、氣胸、肺大皰或呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤等其他呼吸系統(tǒng)疾病患者。本次研究試驗方案通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，并與所選患者簽署《知情同意書》。146例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法均分兩組，兩組患者性別、年齡、支氣管鏡下表現(xiàn)分型、胸部CT表現(xiàn)類型、實驗室檢查等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料

續(xù)表1

組別胸部CT表現(xiàn)(例)正常大片實變陰影/片絮狀陰影肺不張空洞實驗室檢查(例)痰涂片陽性鏡下刷檢陽性試驗組(n=73)122918145221對照組(n=73)142519155518t/χ27.5192.175P>0.05>0.05

1.2 治療方法

兩組患者均給予全身抗結(jié)核治療，采用常規(guī)“4HZRE/8HR” 化療方案。試驗組患者在全身化療基礎(chǔ)上接受纖維支氣管鏡下病灶局部灌藥治療：常規(guī)纖維支氣管鏡檢查前準(zhǔn)備，進(jìn)鏡后觀察病變部位后及周圍組織，負(fù)壓吸出分泌物及壞死組織，同時可用“生理鹽水100 mL+利福平0.3 g”反復(fù)沖洗抽吸，徹底清除干酪樣壞死后以活檢鉗鉗取肉芽組織或潰瘍部病灶并送檢，同時在鉗取部位注入藥物“異煙肼0.1 g+阿米卡星0.2 g”，結(jié)合患者病情考慮每周1～2次鏡下局部用藥。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評估

連續(xù)治療6個月后對兩組患者臨床療效、痰菌陰轉(zhuǎn)率、胸部CT變化情況進(jìn)行對比評估。

1.3.1 臨床療效：(1)顯效：患者咳嗽、喘息、發(fā)熱、咯血、乏力、盜汗、消瘦、胸痛等臨床癥狀消失，痰菌檢查陰轉(zhuǎn)或支氣管鏡下刷檢陰轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查病灶消失或吸收2/3以上；(2)有效：上述臨床癥狀較治療前明顯改善，但仍有輕微癥狀，影像學(xué)檢查病灶范圍縮小1/2以上；(3)無效：上述臨床癥狀較治療前較治療前無明顯改善或改善輕微，影像學(xué)檢查病灶范圍較治療前無明顯改善或吸收小于1/2。(總有效率=顯效率+有效率)

1.3.2胸部CT變化 ：(1)改善：CT顯示病灶消失或病灶吸收≥1/2原病灶，或肺不張、阻塞性肺炎消失；(2)無改善：CT顯示病灶無任何變化或病灶吸收<1/2原病灶，肺不張、阻塞性肺炎仍存在。

1.3.3 痰抗酸桿菌檢查抗結(jié)核治療強(qiáng)化期內(nèi)每月行3次痰涂片檢查，鞏固期內(nèi)每月行1次痰涂片檢查，記錄每次檢查結(jié)果，并計算痰菌陰轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

試驗組治療總有效率達(dá)到87.7%，對照組為65.8%，試驗組明顯高于對照組，組間差異經(jīng)比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其中試驗組炎癥浸潤型、肉芽增殖型總有效率均高于對照組(P<0.05)，潰瘍壞死型、瘢痕狹窄型總有效率比較均無顯著性差異(P>0.05)，見表2；經(jīng)6個月治療后，試驗組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)到98.1%，明顯高于對照組(85.5%)(P<0.05)，同時試驗組患者胸部CT檢查改善率也高于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者臨床療效

表3 兩組患者痰抗酸桿菌檢查及胸部CT

3 討論

支氣管結(jié)核多是由肺結(jié)核繼發(fā)而來，好發(fā)于左側(cè)上葉或主支氣管，病變可累及氣管，患者多為年輕女性。支氣管結(jié)核起病緩慢隱匿，其癥狀、體征及影像學(xué)檢查缺乏特異性，故誤診率、漏診率極高，其病情常被其他呼吸系統(tǒng)疾病所掩蓋。傳統(tǒng)全身抗結(jié)核治療往往療效不佳，筆者認(rèn)為可能與支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞引起大量纖維組織增生[3-4]，藥物不易滲入局部病灶有關(guān)，病灶局部不能夠形成有效殺菌或抑菌濃度[5]，患者病情遷延不愈，出現(xiàn)肺不張、阻塞性肺炎、氣道狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者呼吸功能和生活質(zhì)量，同時單純的全身抗結(jié)核療程長，對患者造成較重心理負(fù)擔(dān)[6]。纖維支氣管鏡下局部灌藥是在視頻直視下徹底清壞死組織，同時可向病灶直接注入抗結(jié)核、抗感染等藥物，對于提高病灶局部血藥濃度及控制感染有積極作用[7]，本研究對73例支氣管結(jié)核患者在全身化療基礎(chǔ)上再給予纖支鏡下病灶局部灌藥質(zhì)量，其臨床療效較同期僅給予單純?nèi)砘煹膶φ战M患得到明顯提高，故筆者認(rèn)為對支氣管結(jié)核患者行支氣管鏡下局部灌藥可有以下幾方面優(yōu)勢：(1)能夠在肉眼直視下徹底清除分泌物、壞死組織及肉芽組織，對以炎癥浸潤、潰瘍壞死為主的支氣管結(jié)核有較好效果；(2)通過支氣管鏡可以將抗結(jié)核藥物直接灌注到病灶區(qū)域內(nèi)，較全身化療有更高的局部血藥濃度，發(fā)揮更好的殺菌或抑菌作用；(3)定期行纖維支氣管鏡輔助治療可及時掌握病變改善情況，為醫(yī)師用藥方案調(diào)整提供理論依據(jù)；(4)支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)合并氣道狹窄患者可盡早擬定治療方案，盡早改善患者氣促、咳痰不暢、喘鳴等癥狀體征。同時，在纖維支氣管鏡操作過程中可能引起結(jié)核桿菌氣道或肺內(nèi)播散，因此這就要求術(shù)者掌握嫻熟的操作技巧，嚴(yán)格操作規(guī)程，按照先健側(cè)后患側(cè)順序操作，術(shù)前與患者充分溝通以消除顧慮。綜上，在充分把握纖維支氣管鏡診療適應(yīng)癥及禁忌證前提下，對支氣管結(jié)核患者施行支氣管鏡下病灶局部灌藥療效顯著，但本研究中某些類型的支氣管結(jié)核病例數(shù)較少，難以進(jìn)行客觀全面地評估，下一步仍需擴(kuò)大樣本量完善本研究的不足。

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