陳烈歡，黎燕玲，陳啟生，梁 雄，梁偉潮，王 翀

(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)可以保護患者的腸道黏膜，恢復(fù)腸道消化功能，減少腸道內(nèi)細菌群的移位，從而降低了重癥急性胰腺炎患者的感染率，避免引發(fā)腹膜炎和膿毒血癥等并發(fā)癥[1]。及時對患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)，還可以縮短患者住院的周期，節(jié)省治療費用，并且有利于患者疾病的治療和改善患者的預(yù)后[2]。通過在空腸置入營養(yǎng)管，有效的解決食物避開頭、胃和十二指腸這三相，因此減少了對胰腺分泌胰液的刺激，通過空腸置入營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，目前已經(jīng)是臨床上治療重癥急性胰腺炎(sever acute pancreatitis,SAP)的重要的營養(yǎng)支持方式[3]。但是鼻空腸管的放置十分困難，若放置不當，就會導(dǎo)致患者長期的腸外營養(yǎng)，因此限制著腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床作用和使用推廣[4]?？漳c置入營養(yǎng)管有較多的置管方式，本文以我院40例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，采用床旁盲插螺旋型鼻空腸管和胃鏡輔助放置鼻空腸管法進行早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，比較兩種方法在臨床上置管的成功率，置管引起的并發(fā)癥的發(fā)生情況，在置管前期、中期和后期的舒適度和營養(yǎng)管在體內(nèi)平均置留的時間，從而探究采用床旁盲插螺旋型鼻空腸管治療重癥急性胰腺炎的臨床應(yīng)用價值，比較不同插管方式的優(yōu)缺點及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-01—2015-12間40例到佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院進行治療的重癥急性胰腺炎患者為研究對象，回顧性分析治療重癥急性胰腺炎的情況，治療中使用螺旋型鼻空腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，40例患者其中男性21例，女性19例，年齡36～62歲，平均年齡為(47.46±3.02)歲。按隨機數(shù)字法和本人意愿，40例患者被隨機分為2組，觀察組患者進行床旁盲插法插管，對照組患者使用胃鏡輔助法插管，每組20例。兩組患者的性別比例、年齡組成和疾病類型等不具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)學(xué)會消化病分學(xué)會制定的《中國急性胰腺炎診治指南》上明示的診斷標準，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、疾病歷史和實驗室檢查的生化變化等確診為急性胰腺炎，并且具有以下條件之一的患者，就可以診斷為重癥急性胰腺炎。條件如下：(1)具有局部并發(fā)癥(胰腺膿腫、壞死，假性囊腫)；(2)器官發(fā)生衰竭,功能障礙；(3)Ranson評分≥3分；(4)APACHE II評分≥8分；(5)CT分級是D、E級[5]。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：(1)放置鼻腸管：所有患者在進行置管前，都進行常規(guī)治療，即對生命體征進行嚴密的監(jiān)護、禁食、積極液體的復(fù)蘇(補充患者的白蛋白和血漿)、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、質(zhì)子泵抑制劑制酸、奧曲肽抑制胰腺的外分泌、中醫(yī)中藥等綜合治療。

對照組：胃鏡輔助放置鼻空腸管法對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，具體操作如下：首先，在置管之前，使用纖維內(nèi)鏡來了解患者上消化道的解剖情況。患者左側(cè)臥位，用常規(guī)置管法將復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管置入到患者的胃體部，然后用胃鏡活檢的通道放入鼠齒型異物鉗，用異物鉗夾住鼻腸管的前端，讓胃鏡和鼻腸管一起進入幽門。維持異物鉗的夾住狀態(tài)，并且固定，緩慢的將胃鏡退回胃部，松開異物鉗，也退回到位胃部。再次使用異物鉗，夾住鼻腸管的管壁，使內(nèi)鏡和鼻腸管再次一起通過幽門，反復(fù)進行上述的操作，直至鼻腸管放入近端的空腸。用胃鏡確定鼻腸管的置入深度，并且在胃部沒有盤曲，就可以抽取鼻腸管內(nèi)的引導(dǎo)鋼絲，然后緩慢的退出內(nèi)鏡，將鼻腸管在鼻翼處固定即可。

觀察組：床旁盲插螺旋型鼻空腸管對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，具體操作如下：檢查并清潔一側(cè)鼻孔后緩慢插入導(dǎo)管，至喉部時，將患者的頭部前傾，輕輕推進導(dǎo)管，配合吞咽動作每次插管5～10 cm，一般插入45～55 cm即到達胃內(nèi)。隨后患者取右側(cè)臥位，距鼻孔8～10 cm處手持導(dǎo)管并保持適當?shù)耐屏?，以著力點至鼻孔一段管體不明顯彎曲為度，配合患者的呼吸運動緩慢旋轉(zhuǎn)推進，至接近70 cm處，此時將導(dǎo)絲拔出約1.5 cm，使導(dǎo)管前端輕度彎曲成一雪橇狀，繼續(xù)緩慢旋轉(zhuǎn)推進至超過100 cm。通過X線進行腹部拍片定位，位置確定后就可以撤出導(dǎo)絲，固定鼻腸管。

(2)鼻飼液的輸注：兩組患者在置管成功后，均采用腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注系統(tǒng)給予患者持續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)液，溫度在39～41℃。開始輸注500 mL營養(yǎng)液，速度為20～40 mL/h，每24 h加速10～20 mL/h，增加至80～100 mL/h。3～5天后營養(yǎng)液總量為1500～2000 mL/d。兩組患者在輸注營養(yǎng)液的前后和過程中，均用適量的溫開水沖洗鼻腸管道。在進行鼻飼時，如果患者的身體條件允許，盡量讓患者行坐位或者將床頭抬高，可以更多的減少患者誤吸的發(fā)生。在鼻飼30～60 min后，再讓患者躺下或者放下床頭，以防止食物的返流。

1.3.2 觀察指標：觀察患者的置管成功率，置管時引起的并發(fā)癥情況，比如鼻咽部和上消化道出血或穿孔，呼吸困難，誤吸情況等等，置管后遠期的并發(fā)癥，比如咽炎，鼻竇炎，肺部感染，鼻腸管位置移動等等，還有鼻腸管置留的時間長短，在置管前期，中期和后期的舒適度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者成功率比較，觀察組20例床旁盲插管成功了18例，成功率為90%，對照組胃鏡輔助插管法成功20例，成功率為100%，置管成功率無顯著差異(P>0.05)。但是兩組患者插管時和插管遠期的并發(fā)癥的發(fā)生率，置留鼻腸管的時間長短，在置管前期、中期和后期的舒適度等比較結(jié)果顯示，部分置管時并發(fā)癥和部分遠期并發(fā)癥，置管過程中的舒適度和鼻腸管置留時間這些方面，觀察組明顯優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表1。

表1 兩組患者置管情況比較

3 討論

急性胰腺炎，是由于胰酶在胰腺中被激活，引起胰腺自身消化產(chǎn)生局部的炎癥反應(yīng)，臨床上分輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP )以及SAP，其中SAP患者的病情危急，胰腺出現(xiàn)出血壞死，病情十分復(fù)雜，病情較長，且具有較多并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)很復(fù)雜[6]。經(jīng)常突發(fā)疾病，發(fā)病后病情發(fā)展快，嚴重時可能會引起患者全身多種臟器的損傷，是一類病死率高的急腹癥?；颊叩臋C體免疫力受損，代謝出現(xiàn)紊亂，處于高分解代謝狀態(tài)，出現(xiàn)顯著負氮平衡，營養(yǎng)狀況很差，必須對患者進行營養(yǎng)支持[7]。

SAP是一種表現(xiàn)為全身反應(yīng)的綜合征，患者常常會伴有嚴重代謝功能的紊亂和腸胃功能的障礙[8]。及時的給予患者正確的營養(yǎng)支持，具有十分重要的意義,重癥急性胰腺炎以往通常使用的是腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)支持方式，這種方式抑制胰腺腺體的分泌，使胰腺處于“休息”狀態(tài)。但是患者長期禁食，容易引起腸道黏膜的萎縮，并促使腸道上皮細胞死亡，使得腸道黏膜的屏障被破壞，導(dǎo)致患者腸道內(nèi)菌群的移位，腸道功能發(fā)生衰竭[9]。因此，近年來臨床上對重癥急性胰腺炎患者更多的采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式。

用鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式被證明了其對維持患者腸胃道的正常結(jié)構(gòu)以及生理功能具有十分重要的作用，它能有效的改善SAP患者的營養(yǎng)狀況，糾正患者的負氮平衡，并保證患者的腸道菌群不會發(fā)生移位，保護腸道的屏障功能，從而更多的減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高患者機體的免疫功能，增強免疫力，改善重癥急性胰腺炎患者的預(yù)后[10]。成功在重癥急性胰腺炎患者體內(nèi)放置鼻腸管是對患者及時進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的關(guān)鍵，不僅可以解決時常發(fā)生的胃排空障礙問題，也可以有效的解決食物避開頭、胃和十二指腸這三相，避免了刺激胰腺分泌的問題，還可以減少患者誤吸率。復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，是一種具有螺旋型的管道，可以固定在空腸，有錨定的效果，減少移位的發(fā)生[11]。

目前放置鼻腸管的方法有三種：X線透視下置管、內(nèi)鏡引導(dǎo)輔助置管和床旁盲插置管法[12]。本文通過比較內(nèi)鏡輔助法和床旁盲插置管法的臨床效果，發(fā)現(xiàn)床旁盲插置管法置管成功率為90%，內(nèi)鏡引導(dǎo)輔助置管的成功率為100%，兩者在臨床上的成功率都很高。但是床旁盲插置管法在置管時舒適度高，消化道出血和呼吸困難等情況較少發(fā)生，患者的誤吸也只有10%，置管遠期并發(fā)癥的發(fā)生也較內(nèi)鏡輔助法少很多，置管時間上床旁盲插置管法平均為(39.5±21.3)d，而內(nèi)鏡輔助法只有(23.4±13.7)d。由此可見床旁盲插置管，是目前SAP患者建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑比較安全可行的方式，是重癥病人的首選方法，其對設(shè)備要求低，置管簡單易行，并發(fā)癥少，有利于患者疾病的恢復(fù)，大大減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量和存活率。

[1] 許守明.早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)高壓及免疫功能的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(14)：15-16.

[2] 姜佩芳,劉俊.螺旋型鼻腸管在急性重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用與護理[J].中華護理雜志,2004,39(5):353-355.

[3] CARSWELL K,MCHATTIEe G,HURNAUTH C,etal.Bedside placement of naso-jejunal tube in acute pancreatitis[J].British Journal of Surgery,2015:93-94.

[4] 曾榮城,王鴻智,文明波,等.X線導(dǎo)向下置入鼻空腸管早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎病人的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2010,17(6):353-354.

[5] 王興鵬,李兆申,袁耀宗,等.中國急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)[J].胃腸病學(xué),2013,29(7):530-535.

[6] 李延青,高艷景,黃柳業(yè),等.急性胰腺炎的臨床特征分析[J].中華內(nèi)科雜志,2004,43(9):672-674.

[7] CHECKLEY W,Jr A C W,JAGANATH D,etal.A review of the global burden,novel diagnostics,therapeutics,and vaccine targets for cryptosporidium[J].Lancet Infectious Diseases,2014,15(1):85-94.

[8] 高鵬輝,胡占升.血必凈與生長抑素聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎的臨床療效觀察[J].中成藥,2016,38(3):714-716.

[9] 王黎.早期腸內(nèi)外營養(yǎng)對老年胰腺炎患者術(shù)后腸黏膜形態(tài)學(xué)變化的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2016,36(12)：39-41.

[10] 張著杰,張振名,趙曉晨.不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎患者應(yīng)用效果比較[J].中國普通外科雜志,2016,25(3):339-344.

[11] 聶立敏,劉艷霞,方艷偉,等.螺旋型鼻腸管非注氣法主動置管在急性胰腺炎患者中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2016,25(4):87-88.

[12] ECKERWAL G E,AXELSSON J B,ANDERSSON R G.Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis:a clinical,randomized study.[J].Annals of Surgery,2007,244(6):965-7.