武殿偉

(中國空空導(dǎo)彈研究院〇一四中心醫(yī)院外科，河南 洛陽 471000)

股骨頭壞死是指因?yàn)楦鞣N原因?qū)е鹿晒穷^出現(xiàn)缺血癥狀，分為部分或完全性缺血，繼而致使骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等逐漸壞死，表現(xiàn)為嚴(yán)重疼痛、活動受限、跛行等[1]。由于股骨頭壞死危害性較大，近年來臨床上加強(qiáng)對其有效治療方法的研究，其中吻合血管游離腓骨移植治療方式具有較好的治療效果，屬于可靠的保頭治療方法，主要是通過提供股骨頭局部血運(yùn)，支撐關(guān)節(jié)面和預(yù)防股骨頭塌陷，能夠減骨壞死過程[2]。本次研究對吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭壞死的手術(shù)技巧和效果進(jìn)行了探討，并選擇66患者作為研究資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共選擇66患者作為研究資料，均為中國空空導(dǎo)彈研究院〇一四中心醫(yī)院于2014-10—2016-10間收治的股骨頭壞死患者，均經(jīng)臨床診斷和影像學(xué)檢查確診。66患者中包含男性患者35例，女性患者31例，最低年齡為18歲，最高年齡為55歲，平均年齡為(36.92±5.21)歲，其中創(chuàng)傷性患者24例，激素性患者18例，酒精性患者12例，特發(fā)性患者12例，Steinberg分期：Ⅱ期患者30例，Ⅲ患者36例。

1.2 治療方法

所有患者均采用吻合血管游離腓骨移植治療，對患者實(shí)施連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，部分患者可以采用全麻，協(xié)助患者取仰臥位，小腿區(qū)手術(shù)時(shí)取膝關(guān)節(jié)屈曲，髖關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)收位。髖部手術(shù)時(shí)，將下肢放平，取平臥位，先游離腓骨，再進(jìn)行髖部手術(shù)治療。選擇患者小腿中上位置切口。長度為12～15 cm,逐步切開皮膚、淺筋膜、深筋膜等，剪斷肌肉相應(yīng)附著點(diǎn)后，保留骨膜和肌袖組織，將腓骨肌拉向前方，確定截?cái)嚯韫堑奈恢茫陔韫乔昂筮M(jìn)行骨膜下剝離，鋸斷腓骨兩端，切開小腿肌間隔，顯露骨間膜，切斷脛骨后肌在腓骨上的附著部，并繼續(xù)解剖，顯露脛后血管和腓血管。銳性分離交通支并結(jié)扎、剪斷，保留2～3 cm腓血管蒂作為備用。最后取下血管蒂的游離腓骨后，利用生理鹽水進(jìn)行沖洗，做好包裹和縫扎，并進(jìn)行止血。將游離腓骨放置于溫鹽水紗布上，利用生理鹽水灌注近端動脈和靜脈，觀察是否存在滲漏情況，若存在則需要及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。選擇動脈和一條靜脈作為受體血管，將另一條靜脈結(jié)扎，修剪血管蒂確保能夠看到滋養(yǎng)血管，隨后將保護(hù)腓骨遠(yuǎn)端的滋養(yǎng)血管。

選擇髖部的前外側(cè)切口，長度為8～10 cm，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜、鈍性分離顯露股直肌，保護(hù)股前外側(cè)皮神經(jīng)，游離股直肌上部，切斷股直肌直頭，并牽引遠(yuǎn)端斷端，顯露股中間肌、髂腰肌及髖關(guān)節(jié)囊前壁，充分游離股直肌和股中間肌間的旋股外側(cè)動脈、靜脈等。利用骨鑿開槽，促使股骨頸前方與植入腓骨段外徑相適合，在股骨大轉(zhuǎn)子下切口，長度1～2 cm，通過該切口向股骨頭下鉆孔，向股骨頭壞死區(qū)域，清除壞死骨，并將松質(zhì)骨植入股骨頭下承重區(qū)，現(xiàn)將腓骨遠(yuǎn)端插入股骨頭內(nèi)，并注意血管蒂朝向內(nèi)側(cè)，當(dāng)植入良好后，利用可吸收螺釘固定腓骨段近端與股骨頸。最后進(jìn)行吻合動靜脈，見吻合口通血順暢，傷口沖洗、縫合等，放置引流，3天后血管造影，見吻合口通血順暢。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并比較治療前后患者Harris(人工全髖關(guān)節(jié)療效評分)評分，評價(jià)手術(shù)治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 66患者手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度及住院時(shí)間分析

66患者游離腓骨時(shí)間在10～30 min之間，總體手術(shù)時(shí)間在80～120 min之間，總體出血量在100～300 mL之間，髖部切口長度在9～12 cm之間，住院時(shí)間為5～12 d，游離腓骨時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均較短，且出血量較低，切口長度合理，患者住院時(shí)間較短，見表1。

表1 66患者手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度及住院時(shí)間±s)

2.2 66患者治療前后Harris評分比較分析

Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者治療后Harris評分均顯著高于治療前，即患者全髖關(guān)節(jié)功能明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 66患者治療前后Harris評分±s) 分

2.3 66例患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較分析

66例患者中有5例患者足背感覺異常、2例患者一過性供體小腿肌力減弱等，并發(fā)癥發(fā)生率為10.61%，未發(fā)現(xiàn)感染、下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

早在上世紀(jì)80年代便有專家提出對股骨頭壞死采用吻合血管游離腓骨移植治療，且經(jīng)過多年的研究和進(jìn)步，當(dāng)前臨床上認(rèn)為吻合血管游離腓骨移植治療方法屬于有效的保頭治療方法[3-4]。吻合血管游離腓骨移植主要始通過股骨頭髓心減壓，中斷髓內(nèi)高壓惡性循環(huán)，去除阻礙股骨頭再血管化壞死骨，利用新鮮松質(zhì)骨填充缺損，植入活力皮質(zhì)骨支撐軟骨下骨面和加速再血管化進(jìn)程，且術(shù)后需要限制負(fù)重，確保加快結(jié)構(gòu)的愈合[5]。近年來在吻合血管游離腓骨移植術(shù)中，越來越多先進(jìn)和技術(shù)和設(shè)備應(yīng)用在其中，如在進(jìn)行壞死骨清理時(shí)，利用切開關(guān)節(jié)囊和股骨頸開槽的方式，在C臂X線機(jī)的監(jiān)控下清理壞死骨，確保徹底清理，且可以有效減少因?yàn)楦邏簩?dǎo)致血供減少的惡性循環(huán)[6-7]。為了保證手術(shù)的順利開展，在術(shù)中進(jìn)行腓骨切取時(shí)，需要保留部分骨膜外組織，確保游離后在切斷腓骨[8]。本次研究對吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭壞死的手術(shù)技巧和效果進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示游離腓骨平均時(shí)間為(16.03±1.24)min，總體手術(shù)時(shí)間為(95.13±4.28)min，平均出血量為(214.20±20.52)mL，平均切口長度為(8.13±1.14)cm，平均住院時(shí)間為(7.16±1.22)d，表明吻合血管游離腓骨移植治療具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、創(chuàng)傷較小，利于促使患者早日康復(fù)，早日出院，減少患者住院費(fèi)用的優(yōu)勢。Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者治療后Harris評分均顯著高于治療前，即患者全髖關(guān)節(jié)功能明顯改善，表明吻合血管游離腓骨移植治療能夠有效改善患者的全髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭壞死效果顯著，是促使患者盡快康復(fù)和提高患者全髖關(guān)節(jié)功能的有效措施，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 楊健,袁冰,韋卓,等.吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭壞死近期臨床療效分析[J].生物骨科材料與臨床研究,2016,13(2):59-62.

[2] 覃曉峰,葉松林,柯家寶.吻合血管游離腓骨移植治療早期股骨頭缺血壞死效果研究[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2016,24(9):48-49.

[3] 王丹彤,聶云天.口服中藥治療早中期股骨頭缺血性壞死的療效分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2017(5)：7.

[4] 岳元輝,龔慶國,周剛,等.關(guān)節(jié)鏡治療髖關(guān)節(jié)疾病的臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2016,16(18):3540-3543.

[5] 董帥,蔡喜雨.改良吻合血管腓骨移植治療早期股骨頭壞死[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(28):54-55.

[6] 桑尚,董揚(yáng),張智長,等.腓骨移植在骨腫瘤切除后骨缺損重建中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2017,6(2):96-100.

[7] 唐立明,葛輝,龐智暉,等.同種異體腓骨移植術(shù)治療股骨頭壞死的臨床與計(jì)算生物力學(xué)研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版,2016,10(2):47-53.

[8] WOODHOUSE A G,DRAKE M L,Lee G C,etal.Free vascularized fibular grafts for femoral head osteonecrosis:alternative technique utilizing a buttress plate for graft fixation[J].Journal of Surgical Orthopaedic Advances,2015,24(2):144.