錢小莉，郁 嫻，黃佳璐，丁 濤

(無錫市人民醫(yī)院骨科,江蘇 無錫 214000)

髕骨骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，髕骨骨折的治療主要目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的連續(xù)性，維持髕骨對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，減少膝關(guān)節(jié)損傷的并發(fā)癥。選擇無錫市人民醫(yī)院骨科于2012-07—2015-10間收治住院的38例單側(cè)髕骨骨折患者為研究對象，將其分為A組(19例)和B組(19例)兩組。A組按常規(guī)使用髕骨爪進(jìn)行手術(shù)，B組則采用Pin-cable系統(tǒng)治療髕骨骨折，兩組病人從術(shù)后護(hù)理及康復(fù)方面做比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合髕骨橫行骨折和粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面分離超過2 mm，且為單側(cè)髕骨骨折。；(2)無其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾患；(3)骨折至手術(shù)時(shí)間小于1周；(4)患者能積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不累及關(guān)節(jié)面的撕脫骨折與縱行骨折則排除在外；合并其他骨折或其他臟器損傷者；(2)陳舊性或開放性骨折合并感染者；(3)伴有其他內(nèi)科疾患；(4)患者順應(yīng)性差，不能配合。

本組共選擇38例患者，其中男18例，女20例，年齡35～77歲，平均年齡53.2歲。受傷原因：交通事故20例，自行跌傷14例，運(yùn)動(dòng)摔傷4例。術(shù)前均遵醫(yī)囑行膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位、軸位X線檢查，以及螺旋CT檢查。。均為閉合性髕骨骨折，無合并外傷史，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患，患者于傷后1～5 d分別行髕骨爪治療(A組)和Pin-cable治療(B組)。每組根據(jù)橫行骨折和粉碎骨折分為A1、A2和B1、B2亞組。

1.2 術(shù)后護(hù)理

髕骨爪治療髕骨骨折術(shù)后觀察針眼有無滲血，末梢血運(yùn)情況，髕骨爪固定的牢固情況，每日1～2次酒精消毒，防止感染，患者平時(shí)穿褲子腰寬大，以免引起髕骨爪脫落。早期活動(dòng)主要以股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)為主，術(shù)后第二天可進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，防止下肢靜脈血栓，盡量避免過早屈伸膝關(guān)節(jié)，防止髕骨爪脫落，通常術(shù)后8～12 d開始行膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)。

Pin-cable治療髕骨骨折術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后6 h就可以行股四頭肌的等長收縮鍛煉及踝泵運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者耐受疼痛的情況，術(shù)后第2 d就可以指導(dǎo)術(shù)肢直腿抬高活動(dòng)，同時(shí)可穿著抗血栓彈力襪防止下肢靜脈血栓，臨床上我們第2～3 d就可以配合CPM機(jī)幫助膝關(guān)節(jié)屈曲及伸直鍛煉，一方面防止下肢靜脈血栓落實(shí)到實(shí)處，另一方面病人可早期下床活動(dòng)，減少了臥床時(shí)間，降低了肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)也減輕了病人的痛苦，促進(jìn)傷口愈合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

術(shù)后一個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評分表(HSS)，記錄術(shù)后一個(gè)月膝關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)(ROM)、完全負(fù)重行走時(shí)間(LT)，根據(jù)隨訪X線片評估骨折愈合時(shí)間(FT)(骨折線模糊，有骨小梁通過骨折線)，采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病人均獲得隨訪，術(shù)后嚴(yán)格按照護(hù)理要求及功能鍛煉計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，A組術(shù)后第1 d平均ROM為5°，術(shù)后一周為35°，術(shù)后兩周為66°，術(shù)后一個(gè)月為111°；B組術(shù)后第1 d平均ROM為22°，術(shù)后一周為60°，術(shù)后兩周為103°，術(shù)后一個(gè)月為126°。

平均HSS、ROM、LT及FT結(jié)果，見表1。B組的HSS、ROM、LT均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而A、B兩組FT的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同樣，B1組的HSS、ROM、LT均優(yōu)于A1組，B2組的HSS、ROM、LT均優(yōu)于A2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A1和B1組、A2和B2組FT的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A1組的HSS、ROM、LT以及FT均優(yōu)于A2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B1組的HSS、ROM、LT以及FT均優(yōu)于B2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 平均HSS、ROM、LT及FT

3 討論

髕骨骨折臨床比較常見，可由直接暴力或間接暴力造成，直接暴力常造成粉碎性骨折，間接暴力常造成橫斷骨折。臨床上最常見的是髕骨橫行骨折，約占34%，其次是粉碎性骨折[5]。對于橫行骨折，克氏針張力帶、中空加壓螺釘、螺釘鋼絲、記憶合金等多種方式進(jìn)行治療，總體取得了較好的療效[6]。相對于髕骨橫行骨折而言，粉碎性骨折手術(shù)難度加大，療效下降。本研究主要對采用髕骨爪和Pin-cable內(nèi)固定的患者，在術(shù)后進(jìn)行針對性的功能鍛煉，對結(jié)果進(jìn)行了比較。其結(jié)果是由于Pin-cable具有固定牢固的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后可以進(jìn)行早期功能鍛煉干預(yù)，在HSS評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及負(fù)重時(shí)間方面均優(yōu)于髕骨爪組，但在愈合時(shí)間方面沒有顯著性差異。而髕骨橫行骨折和粉碎性骨折在HSS評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、負(fù)重時(shí)間以及愈合時(shí)間方面均有顯著差異。髕骨骨折的術(shù)后功能鍛煉非常重要，通過術(shù)前有針對性的制定術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理并嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃，可以讓膝關(guān)節(jié)恢復(fù)本有的屈伸功能。髕骨爪治療比較適合簡單和粉碎性不重的髕骨骨折，對于一些側(cè)方粉碎性骨折固定不牢靠，影響早期膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，有些髕骨爪固定后早期活動(dòng)還會造成髕骨爪松動(dòng)，導(dǎo)致骨折延遲愈合或畸形愈合，對于術(shù)后護(hù)理存在著限制性，康復(fù)效果也相對差些，而且內(nèi)固定取出比較困難，所以髕骨爪固定髕骨骨折有著局限性，而且操作相對復(fù)雜。Pin-cable治療髕骨骨折首先它適合各種類型的髕骨骨折，鋼絲緊貼骨質(zhì)穿過，無一例脫針，它最大優(yōu)點(diǎn)是固定牢固，早期活動(dòng)不受影響，可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，減少了很多并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)病人疼痛也會較髕骨爪減輕，內(nèi)固定取出也比較容易。

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