黃 燕，肖芝花，楊金花

(1.江西省南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟大血管外科，江西 南昌 330006；2.江西省南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，

心臟瓣膜置換術(shù)是治療風(fēng)濕性心臟病的主要治療手段之一，可顯著的提高患者心功能、延緩心肌重構(gòu)、改善生活質(zhì)量，患者術(shù)后需長(zhǎng)期甚至終身服用華法林行抗凝治療[1]。健康教育對(duì)患者術(shù)后堅(jiān)持抗凝治療、身心健康的恢復(fù)有重要意義，但是接受傳統(tǒng)健康教育的患者常在INR穩(wěn)定后忽視抗凝治療。本次研究通過(guò)將患者分為對(duì)照組和研究組，比較患兩組者的華法林抗凝治療知曉情況、患者心理狀態(tài)及治療依從性及生活質(zhì)量，探討家屬參與健康教育對(duì)心臟換瓣術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014-03—2016-03間因風(fēng)濕性心臟病于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科就診的患者200例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各100例。兩組患者均在全麻下行心臟瓣膜置換術(shù)，術(shù)后48 h開始口服華法林行抗凝治療。兩組患者的年齡、性別、文化程度、病程、心功能分級(jí)、更換瓣膜類型等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 教育人員的選擇：由3名心胸外科的?？平逃o(hù)士負(fù)責(zé)教育和管理，教育者滿足下列條件：(1)具有護(hù)士及以上資格；(2)2年以上的心胸外?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)；(3)熟練掌握瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的相關(guān)知識(shí)；(4)1年以上的瓣膜置換術(shù)后教育經(jīng)驗(yàn)；(5)良好的護(hù)患溝通能力。

1.2.2 健康教育需求調(diào)查：經(jīng)過(guò)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，患者及其家屬希望了解的知識(shí)有：什么是瓣膜置換術(shù)、瓣膜置換術(shù)的預(yù)后、術(shù)后的抗凝治療、如何幫助瓣膜置換術(shù)后患者進(jìn)行功能鍛煉、日常飲食需要注意什么、術(shù)后復(fù)診的時(shí)間及指正等。

1.2.3 健康教育的內(nèi)容：本次研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。詳細(xì)告知患者及其家屬進(jìn)行健康教育的意義及必要性，充分溝通并得到其知情同意后納入研究。兩組患者的教育內(nèi)容相同，具體包括：疾病法還是能的原因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)治療的方法、抗凝藥物使用的方法、劑量、時(shí)間及可能存在的不良反應(yīng)、出血傾向、注意事項(xiàng)。兩組患者均采取個(gè)別指導(dǎo)、集中授課、播放視聽教材、小組討論、發(fā)放健康教育手冊(cè)等方法；根據(jù)患者的具體情況，必要時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行針對(duì)性的補(bǔ)充教育。

研究組再次基礎(chǔ)上采取家屬參與的健康教育模式：(1)為患者及家屬分別建立教育檔案，檔案內(nèi)容包括教書與患者的一般資料、家庭主要、聯(lián)系方式等；(2)在對(duì)患者進(jìn)行健康教育的同時(shí)，挑選文化程度較高的家屬參與到健康教育中來(lái)，讓家屬參與到整個(gè)治療與護(hù)理的過(guò)程，了解家屬對(duì)教育內(nèi)容的掌握程度、患者依從性等情況，耐心回答家屬的咨詢，將每次的教育內(nèi)容及掌握情況記錄在患者和家屬的教育檔案中。

1.2.4 出院后隨訪：研究組教育人員每周五上午對(duì)兩組患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括：抗凝藥物的服藥依從性、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量等方面。本次研究的患者均完成隨訪，無(wú)脫落及失訪患者。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法

1.3.1 華法林抗凝治療知曉情況的評(píng)價(jià)：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，于隨訪結(jié)束時(shí)調(diào)查患者對(duì)華法林抗凝治療知識(shí)的認(rèn)知情況。調(diào)查內(nèi)容具體包括：服藥依從性、定期檢測(cè)INR、相關(guān)食物及藥物對(duì)華法林抗凝效果的影響、出血傾向的觀察和預(yù)防。調(diào)查者充分講解問(wèn)卷中的各項(xiàng)問(wèn)題，使患者及患者家屬完全了解后填寫。本次研究在隨訪結(jié)束后均發(fā)放問(wèn)卷200份，回收有效問(wèn)卷200份，有效率為100%。

1.3.2 患者心理狀態(tài)及治療依從性評(píng)價(jià)：采用SAS、SDS自評(píng)量表[2-3]對(duì)兩組患者的治療依從性及心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較。心理狀態(tài)評(píng)估包括：患者是否有焦慮、抑郁情況。治療依從性包括：堅(jiān)持的服藥、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)、合理的飲食、定期的復(fù)診四項(xiàng)[4]。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(SF-36) 中文版[5]對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該表具有較好的可信度及有效度，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛感受、一般健康情況、精力情況、精神狀態(tài)、社會(huì)職能、情感職能8個(gè)方面，評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 健康教育后兩組患者華法林抗凝治療知曉情況的比較

對(duì)研究組和對(duì)照組患者的華法林抗凝治療知曉情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者抗凝知識(shí)知曉情況的各方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 健康教育后兩組患者華法林抗凝治療知曉情況 例(%)

2.2 健康教育后兩組患者心理狀態(tài)及治療依從性比較

對(duì)研究組和對(duì)照組患者的心理狀態(tài)及治療依從性分別進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較，研究組患者的SAS、SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，詳見表2；研究組患者的治療依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)，詳見表3。

表2 兩組患者健康教育后心理狀態(tài)±s) 分

表3 兩組患者健康教育后治療依從性比較 例(%)

2.3 健康教育后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較

術(shù)后6個(gè)月，分別對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)研究組生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛感受、一般健康情況、精力情況、精神狀態(tài)、社會(huì)職能、情感職能8個(gè)維度的評(píng)分顯著高于對(duì)照組，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.0001)，見表4。

表4 兩組患者健康教育后生活質(zhì)量平分的比較±s) 分

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和衛(wèi)生條件的改善，風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率有所降低。由于我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)風(fēng)濕性心臟病仍然常見，數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成年人發(fā)病率2.34%-2.72%，是導(dǎo)致心力衰竭和猝死的重要原因[6]。心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜疾病的一種有效手段，可極大地改善患者的心功能。進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)后，患者術(shù)后需要對(duì)疾病提高認(rèn)識(shí)、改變自己的生活方式，而健康教育對(duì)患者堅(jiān)持抗凝、提高生存質(zhì)量尤其重要。

INR是評(píng)價(jià)華法林抗凝效果的主要指標(biāo)之一，INR常受到飲食及藥物的影響?；颊叱鲈汉笮瓒ㄆ诒O(jiān)測(cè)INR，但是接受常規(guī)健康教育的患者在INR趨于穩(wěn)定之后，便不再重視INR的定期監(jiān)測(cè)，門診上INR過(guò)低和過(guò)高的現(xiàn)象并不少見。為了將INR維持在合適的范圍，提高患者的服藥依從性、讓患者及家屬對(duì)影響INR的相關(guān)因素有所了解和掌握并定期檢測(cè)INR、及時(shí)的觀察是否存在出血傾向尤為重要[7-8]。本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者的華法林抗凝治療知曉情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，患者對(duì)服藥依從性、定期檢測(cè)INR、相關(guān)食物及藥物對(duì)華法林抗凝效果的影響、出血傾向的觀察和預(yù)防五個(gè)方面的掌握明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，表明家屬參與的健康教育模式對(duì)保證華法林抗凝治療的效果具有重要意義。

心臟瓣膜置換術(shù)后，患者因術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷等因素常會(huì)出現(xiàn)心理改變。臨床上，外科術(shù)后導(dǎo)致的焦慮抑郁等精神系統(tǒng)疾病并不少見，嚴(yán)重的危害患者的身心健康[9-10]。一般的健康教育常忽視患者的心理改變。本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者的的SAS、SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.000 1)，提示相對(duì)于傳統(tǒng)的健康教育模式，家屬參與的健康教育模式可顯著改善心臟瓣膜置換術(shù)后的心理狀況，對(duì)患者術(shù)后的生活和工作有積極作用。

本次研究進(jìn)一步采用健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)中文版[5]對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該表包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛感受、一般健康情況、精力情況、精神狀態(tài)、社會(huì)職能及情感職能8個(gè)方面。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者上述8個(gè)維度的評(píng)分顯著高于對(duì)照組，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.000 1)。表明相對(duì)于傳統(tǒng)的健康教育模式，家屬參與的健康教育模式可顯著改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，家屬參與的健康教育模式可對(duì)瓣膜置換術(shù)后患者堅(jiān)持科學(xué)、有效的抗凝治療有重要意義。此外，還對(duì)患者術(shù)后的心理康復(fù)、生活質(zhì)量的改善具有重要意義。

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