代 廣，陳 強(qiáng)，韓 亮，王東海

(駐馬店市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 駐馬店 463000)

終末期腎衰竭患者治療中，血液透析是主要治療方法，而建立良好血透通路是保證治療效果的基礎(chǔ)[1]。如果患者1年內(nèi)進(jìn)行血液透析治療或者血肌酐大于4 mg/dL、肌酐清除率低于25 mL/min，且預(yù)期半年后進(jìn)行血液透析治療，則構(gòu)建血透通路，主要構(gòu)建方式為移動(dòng)血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以及自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[2]。而動(dòng)脈硬化、反復(fù)穿刺、壓迫、感染等因素會(huì)引起血管內(nèi)膜增生、血栓形成、通路狹窄等，如果血透通路狹窄，則需要進(jìn)行相關(guān)治療[3]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)是血透通路狹窄治療的主要方法，有學(xué)者指出，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行血透通路狹窄治療時(shí)，其治療效果較好，且安全性較高[4]。本文現(xiàn)對(duì)彩色多普勒超聲引導(dǎo)下血透通路狹窄的腔內(nèi)治療效果進(jìn)行研究，選擇2014-08—2016-08間選擇本院接收的血透通路狹窄患者50例作為研究對(duì)象，獲得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014-08—2016-08間，選擇本院接收的血透通路狹窄患者50例作為研究對(duì)象，其中，男患者42例，女患者8例，年齡43～73歲，平均年齡(59.51±10.23)歲，所有患者均進(jìn)行維持性規(guī)律血液透析治療，血透通路狹窄均經(jīng)超聲、CT血管造影或DSA血管造影確診，狹窄位于四肢。血透通路狹窄段血管內(nèi)徑絕對(duì)值不超過(guò)2.5 mm，或狹窄不低于50%。

1.2 方法

用彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為5～12 MHz，直徑5～8 mm擴(kuò)張球囊導(dǎo)管、鞘管、增壓泵、滑導(dǎo)絲，根據(jù)患者實(shí)際血管狹窄走行、位置、范圍確定球囊長(zhǎng)度，根據(jù)狹窄血管鄰近正常血管內(nèi)徑選取適宜直徑球囊。手術(shù)方法：穿刺點(diǎn)旁開(kāi)狹窄處3 cm以上，局部麻醉穿刺點(diǎn)皮膚、狹窄血管周圍區(qū)域，穿刺針向狹窄處穿刺，刺入內(nèi)瘺血管，抽得回血后，將導(dǎo)絲沿著穿刺針置入其中，并撤出穿刺針，將內(nèi)襯擴(kuò)張管的鞘套管沿著導(dǎo)絲插入，保證鞘管插入至血管中，退出導(dǎo)絲、擴(kuò)張管，將60.25 IU/kg肝素沿著鞘套管側(cè)管注入患者體內(nèi)。將耦合劑涂在超聲探頭上，并套上無(wú)菌袖狀薄膜套，用探頭對(duì)血透通路狹窄位置進(jìn)行檢測(cè)，狹窄管內(nèi)膜增厚、內(nèi)徑變小，超聲檢測(cè)可見(jiàn)血流束變細(xì)，伴隨彩色鑲嵌湍流信號(hào)，確定狹窄位置后，應(yīng)用二維超聲功能位，在超聲引導(dǎo)下，推送滑導(dǎo)絲至狹窄位置，并將擴(kuò)張球囊沿著滑導(dǎo)絲置入其中。將生理鹽水注入壓力泵中，以每2 s增1個(gè)大氣壓的速度向球囊注水，盡量注水至狹窄消除，保證球囊在爆破壓力、工作壓力范圍內(nèi)，維持時(shí)間<30 s后，緩慢抽水至球囊回縮，根據(jù)患者實(shí)際情況可反復(fù)操作，直至血管擴(kuò)張程度滿意。在此過(guò)程中，采用超聲對(duì)球囊擴(kuò)張、回縮的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，血管擴(kuò)張后可見(jiàn)該處血流束正常，無(wú)彩色鑲嵌湍流信號(hào)。

1.3 觀察指標(biāo)

技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后，殘留狹窄<30%。臨床成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后，完成1次以上血液透析。對(duì)患者治療前后的狹窄位置內(nèi)徑、峰值流速及動(dòng)脈血流量進(jìn)行測(cè)量，在彩色多普勒模式、二維模式下進(jìn)行血管內(nèi)徑檢測(cè)，取其平均值。峰值流速用頻譜多普勒進(jìn)行檢測(cè)。取3～5個(gè)行動(dòng)周期的平均流速，并應(yīng)用自帶軟件進(jìn)行血流量計(jì)算，血流量(mL)=時(shí)間空間平均流速(cm/s)×橫截面積(cm2)×60(s)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療成功率

本次研究中，技術(shù)成功和臨床成功均為50例，成功率均為100.00%。

2.2 患者狹窄位置內(nèi)徑、峰值流速及動(dòng)脈血流量情況

患者治療后狹窄位置內(nèi)徑、動(dòng)脈血流比治療前大，峰值流速比治療前小，數(shù)據(jù)差異較大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療前后狹窄位置內(nèi)徑、峰值流速及動(dòng)脈血流量情況±s)

2.3 兩組患者靜脈壓比較

經(jīng)治療，患者靜脈壓由擴(kuò)張前(188.79±11.34)mmHg降低至擴(kuò)張后(101.24±8.77)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 并發(fā)癥、再狹窄發(fā)生情況

所有患者中，1例患者治療后發(fā)生局部皮膚腫脹，有瘀斑形成，1周后癥狀消失，且無(wú)血栓形成、血管破裂出血情況發(fā)生，占比為2.0%。1例患者術(shù)后6個(gè)月發(fā)生再狹窄，占比為2.0%。

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲儀器精密度不斷提高，彩色多普勒超聲能將患者外周血管結(jié)構(gòu)、腔內(nèi)介入器械均清晰地顯示出來(lái)[5]。與DSA介入治療相比，超聲引導(dǎo)下治療方法對(duì)治療場(chǎng)所、設(shè)備的要求較低，能從行多個(gè)切面的檢測(cè)，從不同角度對(duì)血透狹窄處進(jìn)行觀察；且在介入治療中，醫(yī)師能通過(guò)超聲了解導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管及血管之間的關(guān)系[6]。超聲不僅能顯示狹窄處血流情況，也能將血管壁、血管外結(jié)構(gòu)顯示出來(lái)[7]。而DSA只能顯示血流情況，且應(yīng)用造影劑容易引發(fā)多種不良反應(yīng)，球囊回縮時(shí)間較長(zhǎng)[8]。超聲引導(dǎo)下血透通路狹窄治療時(shí)間比DSA介入時(shí)間短，且手術(shù)成功率較高，在門診即可進(jìn)行該項(xiàng)治療，且治療費(fèi)用較少，能有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。本次研究中，技術(shù)成功率和臨床成功率均為100.00%；患者治療后狹窄位置內(nèi)徑、動(dòng)脈血流比治療前大，峰值流速比治療前小，兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者治療前后靜脈壓存在較大差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月再狹窄發(fā)生率為2.0%。說(shuō)明彩色多普勒超聲引導(dǎo)下血透通路狹窄的腔內(nèi)治療效果較理想，能顯著改善患者血透通路狹窄情況。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行血透通路狹窄腔內(nèi)治療，醫(yī)師能實(shí)時(shí)地對(duì)球囊導(dǎo)管位置、擴(kuò)張過(guò)程和血管內(nèi)徑變化情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，且能對(duì)患者血流量進(jìn)行測(cè)定，能促進(jìn)手術(shù)治療成功[10]。超聲引導(dǎo)下治療無(wú)需造影劑，無(wú)放射傷害，有助于減少醫(yī)源性損害的發(fā)生，對(duì)維護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員健康有著重要意義。本次研究中，治療后，并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%，無(wú)血栓形成、血管破裂出血情況發(fā)生。可見(jiàn)，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下血透通路狹窄的腔內(nèi)治療的安全性較高。綜上所述，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下血透通路狹窄的腔內(nèi)治療效果較好，可有效改善患者血透通路狹窄狀況，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 楊碩菲，陳佳佺，張嵐，等.彩色多普勒超聲引導(dǎo)下血透通路狹窄的腔內(nèi)治療[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2016，2(6)：523-526.

[2] 孫曉磊，馬亞蓉，何虎強(qiáng)，等.VascuTrakTM球囊導(dǎo)管在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺頑固性狹窄閉塞治療中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2016，25(7)：590-594.

[3] 陸明晰，馮劍，蔣欣欣，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄[J].中華腎臟病雜志，2012，28(1)：63-64.

[4] 彭鑫，涂波，劉楊東，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，18(8)：548-550.

[5] 張宏濤，閻磊，高素華，等.評(píng)估超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺效果的最佳時(shí)機(jī)[J].中華腎臟病雜志，2016，32(9)：698-699.

[6] WAKABAYASHI M，HANADA S，NAKANO H，etal.Ultrasound-guided endovascular treatment for vascular access malfunction： results in 4896 cases[J].J Vasc Access，2013，14(3)：225-230.

[7] 張樹超，胡為民，馮劍，等.超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)介入治療內(nèi)瘺血管狹窄[J].中國(guó)血液凈化，2016，15(11)：631-634.

[8] 黃少敏，岑忠耿，張偉帥，等.彩色多普勒超聲評(píng)估透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓及狹窄的臨床價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32(1)：31-33.

[9] 涂波，彭鑫，黃曉玲，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄1例[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，17(5)：329.

[10] 黃雪芳，曹婷，黃敬心，等.彩超引導(dǎo)下與盲穿留置頸內(nèi)靜脈血液透析導(dǎo)管效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，23(18)：2893-2895.