劉戰(zhàn)利

(黃河水利委員會黃河中心醫(yī)院功能科 ，河南 鄭州 450004)

隨著超聲介入治療的發(fā)展，超聲介入已越來越多的應(yīng)用于臨床，在婦科領(lǐng)域，為卵巢囊腫的治療開辟了新途徑，也取得了良好的效果[1]。選取2012-01—2016-12間來黃委會黃河中心醫(yī)就診的96例患者，共108個卵巢囊腫在超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸囊液，然后注入無水酒精硬化治療，隨訪兩年，治愈率86.1%，總有效率96.1%，無一例復(fù)發(fā)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012-01—2016-12間黃委會黃河中心醫(yī)院共收治卵巢囊腫患者96例108個囊腫，患者年齡26～56歲，其中包括手術(shù)后復(fù)發(fā)1例、腹腔鏡下治療后復(fù)發(fā)3例，96例均為已婚患者，病程3個月～6年，臨床癥狀有月經(jīng)不規(guī)律，疼經(jīng)，不孕，陰道不規(guī)則出血，下腹部墜脹，腰骶部酸痛等。選取的96例卵巢囊腫患者，囊腫直徑在3.6～15.8 cm之間，由于卵巢腫瘤種類比較復(fù)雜多樣，病理類型有良性、惡性及交界性之分，所以，術(shù)前需要對患者進(jìn)行充分評估，完善B超、血清腫瘤標(biāo)志物CA199、CA125、AFP等的檢測，結(jié)合臨床表現(xiàn)，對腫瘤性質(zhì)綜合判定，確診為良性卵巢囊腫者，本組所選病例均考慮為單純囊腫和巧克力囊腫患者，排除卵巢贅生性囊腫。術(shù)前病例均反復(fù)彩色多普勒超聲診斷儀檢查，來診前患者均經(jīng)藥物保守治療，囊腫無明顯變化。

1.2 儀器

采用ACUSON Squeia-512彩超診斷儀，腹部探頭頻率3.5～5.0 mHZ，穿刺架EC4-9 ，穿刺針為與之配套的18號。

1.3 治療方法

穿刺術(shù)前查傳染四項、血、尿、白帶常規(guī)，出凝血時間以及心電圖等項目正常，排除急性盆腔炎、陰道炎、具有其他慢性疾病患者及乙醇過敏患者等，術(shù)前禁止性生活3天。穿刺在患者月經(jīng)干凈3～7天進(jìn)行。手術(shù)步驟如下：(1)首先超聲探查囊腫，確定囊腫的部位和大小，對目標(biāo)囊腫進(jìn)行定位，預(yù)估穿刺的角度。(2)在手術(shù)前，先囑咐患者排空膀胱，然后取膀胱截石位，先將患者會陰部及穿刺部位進(jìn)行消毒。(3)在手術(shù)時，利用18G穿刺針在超聲引導(dǎo)下垂直進(jìn)入囊腫，穿刺達(dá)囊腫中央，抽取囊液，盡可能抽凈囊腔內(nèi)囊液，用生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔至沖洗液顏色變淡或至無色，抽凈囊腔內(nèi)液體，再分別以抽出囊液的1/3量的無水乙醇分三次注入囊腔，每次均保留3 min后抽凈，然后套入穿刺針芯，退出穿刺針，若遇多房囊腫，逐一處理。(4)手術(shù)完成后，拔出穿刺針，常規(guī)處理穿刺部位，并將抽出的囊液進(jìn)行病理檢測?；颊咴谑中g(shù)結(jié)束后，給予口服抗生素，預(yù)防感染，術(shù)后病理巧克力患者口服米非司酮3個月，每過三個月到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，兩年內(nèi)，觀察患者的巧克力囊腫變化情況。

1.5 療效判定

所有患者均于治療后每3個月隨訪一次,直至2年，每次均復(fù)查超聲。治療后1年判斷治療效果，2年判斷復(fù)發(fā)，治愈：囊腫消失，腹部疼痛患者癥狀消失.顯效：囊腫較治療前縮小1/2以上，腹部疼痛患者癥狀減輕；無效：囊腫大小及患者癥狀與治療前無明顯變化，復(fù)發(fā)：2年復(fù)查，治療囊腫重新出現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 穿刺治療結(jié)果

本組108例卵巢囊腫患者，其中右側(cè)46例，左側(cè)48例，雙側(cè)7例，共108個囊腫，均一次穿刺成功，囊液透明57個，咖啡色粘稠狀51個，單房99個，多房9個。病理學(xué)均排除惡性腫瘤，術(shù)后3個月開始隨訪，以后每3個月隨訪1次，直至2年，結(jié)果見表1。

本組所有患者臨床癥狀均明顯減輕或消失，半年內(nèi)囊腫完全消失51個，1年內(nèi)囊腫完全消失44個，體積縮小13例，囊腔縮小1/2，未見復(fù)發(fā)病例，總有效率100%。

表1 超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫的治療結(jié)果

2.2 并發(fā)癥

本組病例治療后12例出現(xiàn)下腹疼痛，持續(xù)5～10 min，自行緩解，2例術(shù)后第二天出現(xiàn)輕微腹痛，未做臨床特殊處理，2天后自行消失，5例治療后出現(xiàn)不同程度頭暈、惡心、心慌，7例出現(xiàn)面部一次性潮紅、出汗，休息數(shù)小時后消失，術(shù)中及術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

卵巢囊腫是婦科常見的良性腫瘤,可發(fā)生于任何年齡,以生育期多見[2]。自超聲和CT等影響技術(shù)臨床廣泛應(yīng)用以來,其檢出率明顯提高。較常見的是單純囊腫和巧克力囊腫，單純囊腫雖然臨床癥狀輕微，但囊腫較大者易對周圍器官產(chǎn)生壓迫癥狀，也易發(fā)生破裂或蒂扭轉(zhuǎn)。卵巢巧克力囊腫為卵巢內(nèi)膜異位囊腫[3]，子宮內(nèi)膜受體內(nèi)女性激素的影響，每月呈周期性變化，即增殖、脫落修復(fù)等，而異位內(nèi)膜組織脫落時沒有正常的排出通道，在卵巢表面或盆腔其他部位，愈積愈多，形成血液淤積為主體的異位囊腫。這樣囊腫積血時間久了就會發(fā)生變性，顏色似咖啡樣，比較粘稠，狀如巧克力樣，故又稱“巧克力囊腫”。巧克力囊腫隨著月經(jīng)周期發(fā)生新的出血，會逐漸增大，導(dǎo)致囊內(nèi)張力增大，患者出現(xiàn)周期性腹痛，本病發(fā)病率近年一直在上升，巧克力囊腫的占位效應(yīng)可以阻礙、壓迫輸卵管，影響卵泡受精或受精卵回歸子宮腔內(nèi)，也是引起不孕癥的重要原因[3]，另外，巧克力囊腫自己或者帶著卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)，引起急性腹痛，甚至卵巢壞死。二者均是婦產(chǎn)科常見病之一，因此，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫要積極治療。

卵巢囊腫的藥物治療效果不佳，或者只能緩解癥狀，并不能達(dá)到根本治療，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，對單純囊腫可以摘除，對巧克力囊腫很難完整切除，在切除過程中也易造成囊腫破裂，引起復(fù)發(fā)，造成周圍組織黏連，復(fù)發(fā)率也更高，影響以后生育，且傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、痛苦大、患者恢復(fù)慢、費用高。目前臨床應(yīng)用較廣泛的腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，手術(shù)也很難將巧克力囊腫完整切除，也同樣存在復(fù)發(fā)問題，且剝除術(shù)中,剝離面出血需電凝止血,過度電凝止血,有可能影響卵巢血供, 卵巢的功能均或多或少受到影響。

超聲引導(dǎo)下卵巢囊腫的介入治療，是介入技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)融為一體的新興治療方法，現(xiàn)已較普遍地在臨床應(yīng)用, 也易被患者接受，在治療的同時也達(dá)到了明確診斷的目的。這種治療方法是在超聲影像的引導(dǎo)和監(jiān)視下，穿刺囊腫，把囊腫內(nèi)囊液抽吸掉，再注入無水乙醇，使囊腫囊壁的上皮細(xì)胞發(fā)生脫水、蛋白凝固、壞死，使其失去分泌囊液的功能，繼而發(fā)生無菌性炎癥，致使囊腔凝固、粘連、閉合，直到最后消失[4]，從而達(dá)到治療目的。術(shù)后病理為巧克力囊腫的患者，術(shù)后囑咐患者服用米非司酮，促使異位的子宮內(nèi)膜萎縮 ，從而改善患者腹腔內(nèi)環(huán)境，有助于殘留病灶的機化和吸收[5]。無水乙醇在沒有滲透的情況下,不會影響卵巢,不損傷卵巢功能。

本組采用在超聲引導(dǎo)下用無水酒精硬化治療卵巢囊腫96例108個囊腫，巧克力囊腫患者術(shù)后口服米非司酮3個月，配合治療。結(jié)果顯示：1年內(nèi)卵巢囊腫完全治愈93個，顯效13個，治愈率86.1%，無效2個，無效率1.9%，復(fù)發(fā)0例,與報道一致[6]。

以往也有研究報道巧克力囊腫無水酒精介入硬化治療后，部分患者卵巢排卵受到影像，月經(jīng)周期的延長或減少[7]。故在推薦無水乙醇硬化治療卵巢囊腫時，在保證療效的同時，盡可能減少無水乙醇的用量，無水酒精保留時間控制在3分鐘，本組觀察，未見出現(xiàn)月經(jīng)量減少及月經(jīng)周期紊亂情況。

治療過程中由于囊液性質(zhì)的不同，無水酒精的用量和抽洗的方法也會有差別，通過這組病例的治療，在使囊腫的囊腔盡快完全閉合、提高一次性治愈率的方面，有以下幾點體會：(1)每例均用生理鹽水及無水酒精沖洗，視抽出的囊液混濁程度增加生理鹽水的沖洗次數(shù)和無水酒精的沖洗次數(shù)，直至抽出的生理鹽水變清，無水酒精變?yōu)槿榘谆蛉辄S色為好；本組52例巧克力囊腫中15例反復(fù)用生理鹽水沖洗達(dá)超過4次，無水酒精沖洗超過3次，治療效果很好；(2)每次抽出囊液時盡量保留液體約10 mL左右，以便有利于該部分液體作為透聲窗，來超聲全程觀察，確保穿刺針在囊內(nèi)；(3)酒精沖洗時注入酒精的速度要緩慢，以避免萬一穿刺針不在囊內(nèi)時酒精注入腹腔，發(fā)生嚴(yán)重不良反；(4)穿刺結(jié)束后囑患者臥床時多次改變體位，這樣有利于囊壁與無水酒精完全接觸，全面被凝固，達(dá)到更好的治療效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下介入治療巧克力囊腫方法具有以下優(yōu)點，首先，安全性高，在超聲直視下定位準(zhǔn)確，并能清晰觀察針尖位置，能避開血管和重要臟器，避免了周圍臟器的損傷及腹腔大量出血的發(fā)生，監(jiān)測整個治療過程。其二，療效好，卵巢囊腫經(jīng)過介入治療，治愈率高，臨床癥狀消失。其三，無嚴(yán)重并發(fā)癥，無放射損害。其四，比較實用，此方法臨床大夫操作簡單，患者的創(chuàng)傷及痛苦小，且術(shù)后恢復(fù)快，患者容易接受。其五，治療費用低，經(jīng)濟(jì)。這種方法更是未生育患者及術(shù)后復(fù)發(fā)患者的福音。

[1] 董保偉，朱世亮，劉莫隸.臨床介入性超聲學(xué).北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1990，249-251.

[2] 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)，第3版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000，1398-1399.

[3] 董明珍.超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢巧克力囊腫41例效果分析[J].中國保健營養(yǎng)，2013，48(6)：1055-1056.

[4] 高慶軍，王輝，洪梅，經(jīng)腹超聲介入穿刺配合藥物治療巧克力囊腫的療效評價[J].中國婦幼保健，2006,21(14)：1918-1919

[5] 周敏，李巨.介入性超聲在婦產(chǎn)科的應(yīng)用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，19(3)：128.

[6] 單詠梅.超聲引導(dǎo)介入治療卵巢囊腫的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(29)：57-58.

[7] 陳松旺，陸建平，黃巖，等.超聲引導(dǎo)下無水乙醇硬化治療卵巢囊腫后卵巢功能的改變[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22(9)：1392-1394.