孫曉忠 ，劉彩云

(1.徐州市第六人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

隨著基礎(chǔ)和臨床研究的深入，增加了人們對(duì)腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)的深入了解，2004年WHO對(duì)腎癌組織病理學(xué)進(jìn)行了新的分類，即透明細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma)，乳頭狀腎細(xì)胞癌(apillary renal cell carcinoma)，嫌色細(xì)胞癌(chromophobe renal cell carcinoma)，多房性囊性腎細(xì)胞癌(ultilocular cystic renalcell carcinoma)，Bellini集合管癌(carcinoma of the collectingducts of Bellin)，腎髓質(zhì)癌(renal medullary carcinoma)，Xp11.2易位性/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌(renal carcinoma associated withXp11.2 translocations/TFE3 gene fusions)，神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma associated with neuroblastom)，黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌(mucinous tubularandspindle cell carcinoma)。隨著影像學(xué)的快速發(fā)展，多排螺旋CT(MSCT)和MRI 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腎癌評(píng)價(jià)，通過綜合分析腫瘤的影像學(xué)特征，鑒別不同病理亞型的腎細(xì)胞癌，為臨床制定合理有效的治療方案提供幫助。

1 資料與方法

搜集本院及協(xié)作醫(yī)院2009-10—2016-06間臨床資料完整、經(jīng)手術(shù)切除、病理檢查證實(shí)為腎細(xì)胞癌者81例。年齡4～75歲 ，平均年齡48歲，其中男55例，女26例，所有病例均為單側(cè)單發(fā)病灶，右腎53例，左腎28例。臨床主要表現(xiàn)為腰痛、無痛性血尿、下腹疼痛、腹部腫塊等。81例患者術(shù)前經(jīng)多層螺旋CT(Siemens Sensation 16層螺旋CT機(jī))掃描，掃描層厚5～8 mm，間隔5～8 mm，螺距1。所有患者均行平掃、皮髓交界期(30 s)和實(shí)質(zhì)期(60 s)、排泄期(210～240 s)掃描。對(duì)比劑為碘海醇(Iohexol Injection )，于肘前靜脈注射，劑量1.5～2.0 mL/kg，注射流率3 mL/s。20例行MR(GESigna 1.5T MR機(jī))掃描，掃描層厚為6～8 mm,采用體表線圈，平掃呼吸觸發(fā)橫斷面T2FSE脂肪抑制掃描、呼吸門控橫斷面彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)、屏氣橫斷面三維同反相位雙回波、增強(qiáng)采用屏氣LAVA-XV橫斷面三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，對(duì)比劑為馬根維顯(GadopentetateDimeglumine，Magnevist)，于肘前靜脈注射，劑量0.1 mmoL/kg在以2.5～3.0mL/s的速度注入對(duì)比劑后約10～15 s開始掃描。兩名高年資影像醫(yī)師于PACS系統(tǒng)回顧性評(píng)價(jià)所有腎癌。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：瘤體在平掃、增強(qiáng)掃描皮髓質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及排泄期的CT強(qiáng)化程度根據(jù)在腫瘤的感興趣區(qū)和鄰近正常腎皮質(zhì)區(qū)測(cè)量CT值進(jìn)行判斷；MRI強(qiáng)化程度，根據(jù)腫瘤實(shí)體部強(qiáng)化最明顯處與鄰近腎皮質(zhì)相比，分為明顯強(qiáng)化、中度強(qiáng)化和輕度強(qiáng)化3級(jí)，即強(qiáng)化程度強(qiáng)于腎皮質(zhì)或與腎皮質(zhì)相仿的為明顯強(qiáng)化、明顯弱于腎皮質(zhì)的為輕度強(qiáng)化、介于兩者之間者為中度強(qiáng)化，方式(如均勻強(qiáng)化、較均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化)，感興趣區(qū)(ROI)的放置避開瘤體的明顯壞死、鈣化及出血。

2 結(jié)果

2.1 5種腎癌亞型的CT、MRI平掃表現(xiàn)

81例腫瘤病灶大小不一，直徑2.0～11.5 cm，平均約4.1 cm；其中透明細(xì)胞癌67例，乳頭狀腎細(xì)胞癌6例，嫌色細(xì)胞癌4例，多房囊性腎細(xì)胞癌3例，Xp11.2易位性/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌1例。67例腎透明細(xì)胞癌表現(xiàn)為圓形、橢圓形，少數(shù)為不規(guī)則形，直徑<3 cm腫瘤呈均勻稍低或等密度影，直徑>3 cm 腫瘤呈等/稍低密度為主的混雜密度腫塊影，其中60例有不同程度的出血、壞死、囊變，5例有鈣化灶，6例有高密度出血灶；其中17例透明細(xì)胞癌行MRI檢查，其信號(hào)變化(見表1)。6例乳頭狀腎細(xì)胞癌境界清楚，其中5例呈圓形或橢圓形等密度或稍高密度影，1例呈不規(guī)則形等密度影，2例密度均勻，4例密度不均勻，瘤內(nèi)出血2例，囊變2例；其中2例行MRI檢查，T1WI呈低、中等信號(hào)影，T2脂肪抑制序列等、低信號(hào)影，DWI呈不均勻的高信號(hào)影。4例腎嫌色細(xì)胞癌平掃表現(xiàn)為位于腎髓質(zhì)的邊界清楚的類圓形軟組織腫塊影，2例可見鈣化灶，1例見疤痕伴鈣化灶；其中1例行MRI檢查，T1WI呈稍低信號(hào)，T2脂肪抑制序列呈稍高信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)影，中心放射狀瘢痕T1WI呈低信號(hào)影，T2FS呈明顯高信號(hào)影。3例多房囊性腎細(xì)胞癌表現(xiàn)為橢圓形囊性腫塊影，2例內(nèi)見少量的實(shí)性部分和厚薄不一的分隔影，1例內(nèi)見厚薄不均的分隔影。1例Xp11.2易位性/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌表現(xiàn)為境界清楚的等密度影為主的腫塊影，邊緣區(qū)域見多發(fā)斑片狀稍低密度影。

表1 17例腎透明細(xì)胞癌SE-T1WI、FSE-T2WI及DWI序列信號(hào)改變

2.2 5種腎癌亞型的CT、MRI增強(qiáng)程度、方式

透明細(xì)胞癌強(qiáng)化幅度明顯高于乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌，多房囊性腎細(xì)胞癌實(shí)性部明顯強(qiáng)化，Xp11.2易位性/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌呈明顯強(qiáng)化。透明細(xì)胞癌呈速升速降型強(qiáng)化，皮髓質(zhì)期明顯不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度等或高于腎皮質(zhì)，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度下降， 排泄期強(qiáng)化程度明顯降低；MRI增強(qiáng)后與CT強(qiáng)化表現(xiàn)一致。乳頭狀腎細(xì)胞癌呈延遲持續(xù)性強(qiáng)化，皮髓質(zhì)期呈輕中度較均勻或不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于腎皮質(zhì)，實(shí)質(zhì)期及排泄期強(qiáng)化程度增加。腎嫌色細(xì)胞癌呈輕到中度均勻或不均勻強(qiáng)化，皮髓質(zhì)期密度低于腎皮質(zhì)，3例可見輻射狀強(qiáng)化，其中2例侵犯腎周脂肪和腎靜脈內(nèi)癌栓形成。MRI增強(qiáng)后與CT強(qiáng)化效應(yīng)相仿。多房囊性腎細(xì)胞癌皮髓質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、排泄期實(shí)性部分強(qiáng)化與腎皮質(zhì)等同，間隔呈中度漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化。1例Xp11.2易位性/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌皮髓質(zhì)期實(shí)質(zhì)成分明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期持續(xù)強(qiáng)化，排泄期強(qiáng)化程度下降，周邊壞死區(qū)強(qiáng)化不明顯。

對(duì)81例腎細(xì)胞癌行MSCT檢查和20例同時(shí)行MRI檢查者統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，CT、MRI增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化強(qiáng)化均勻度基本相同，故將CT、MRI強(qiáng)化均勻度的資料一并統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表2。

MRI增強(qiáng)后強(qiáng)化程度的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表3。

表2 81例腎癌CT、MRI增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化均勻度

因CT強(qiáng)化程度和MRI判斷方法有差異，故分別統(tǒng)計(jì)，CT增強(qiáng)后的強(qiáng)化程度統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表4。

表3 81例腎癌與正常腎皮質(zhì)各期增強(qiáng)掃描CT值

表4 20例腎癌MRI增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度

2.3 案例

女，12歲，右下腹痛1 d。右腎透明細(xì)胞癌，圖1A-D分別為CT平掃/皮髓質(zhì)期/實(shí)質(zhì)期/排泄期，圖1E-G分別為MRI同反相位/增強(qiáng)掃描，腫瘤呈類圓形，密度不均，內(nèi)見鈣化灶和出血灶，有包膜，皮髓質(zhì)期輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化幅度下降，排泄期強(qiáng)化幅度進(jìn)一步減低，反相位示腫瘤內(nèi)片狀密度減低區(qū)(說明內(nèi)含脂肪)，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。男，49歲，體檢發(fā)現(xiàn)。右腎嫌色細(xì)胞癌，圖2A-C分別為平掃、皮髓質(zhì)期，排泄期，腫瘤呈橢圓形，密度均勻，邊界清晰，皮髓質(zhì)期輕度不均勻強(qiáng)化，排泄期強(qiáng)化幅度略增加。男，72歲，體檢發(fā)現(xiàn)。右腎多房囊性腎癌，圖3A-C分別為平掃、皮髓質(zhì)期，排泄期，腫瘤呈類圓形囊實(shí)性密度影，密度不均，內(nèi)見實(shí)性部分及分隔影，皮髓質(zhì)期實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，分割呈輕度強(qiáng)化，排泄期實(shí)性部分及分隔強(qiáng)化幅度增加。男，4歲，無痛性肉眼血尿3 d，右腎Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌，圖4A-C分別為皮髓質(zhì)期，排泄期軸位，排泄期冠狀位，腫瘤呈橢圓形，境界清楚，密度不均，內(nèi)見壞死區(qū)，皮髓質(zhì)期明顯不均勻強(qiáng)化，排泄期強(qiáng)化幅度下降。見圖1-圖4。

注：圖1-A：CT平掃，右腎透明細(xì)胞癌；圖1-B：皮髓質(zhì)期；圖1-C：實(shí)質(zhì)期；圖1-D：排泄期；圖1-E：MRI同相位；圖1-F：反相位；圖1-G：增強(qiáng)掃描圖1 患者女，右腎透明細(xì)胞癌

注：圖2-A：平掃；圖2-B：皮髓質(zhì)期；圖2-C：排泄期圖2 患者男,右腎嫌色細(xì)胞癌

注：圖3-A：平掃；圖3-B：皮髓質(zhì)期；圖3-C：排泄期圖3 患者男，右腎多房囊性胃癌

注：圖4-A：皮髓質(zhì)期；圖4-B：排泄期軸位；圖4-C：排泄期冠狀位圖4 患者男,右腎Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌

3 討論

腎癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，至2008年已經(jīng)成為我國男性惡性腫瘤發(fā)病率第10位，而且大多數(shù)腎癌患者是由于健康查體時(shí)發(fā)現(xiàn)的無癥狀腎癌。腎癌約占成人惡性腫瘤的2%～3%，占成人腎臟惡性腫瘤的80%～90%。世界范圍內(nèi)不同地區(qū)的發(fā)病率各不相同，總體上發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，男性多于女性，男女患者比例約為2∶1，發(fā)病年齡可見于各年齡段，高發(fā)年齡50～70歲，本文統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與此基本一致。不同病理類型的腎癌強(qiáng)化模式不同，機(jī)制與其病理組織學(xué)表現(xiàn)有關(guān)。

腎透明細(xì)胞癌因鏡下顯示癌細(xì)胞胞漿透明空亮而得名，約占腎細(xì)胞癌的60%～85%，大部分散發(fā)性腎透明細(xì)胞癌是單側(cè)單病灶.約2%～5%的患者同時(shí)或相繼發(fā)生雙側(cè)腎臟或單側(cè)多中心病灶，而遺傳性腎透明細(xì)胞癌多為雙側(cè)多病灶[1]。透明細(xì)胞癌質(zhì)地不均勻，鏡下顯示為密集的腺泡及管狀、囊狀結(jié)構(gòu)，易發(fā)生出血、壞死和囊變，少數(shù)病灶內(nèi)見鈣化灶，因此在CT檢查中顯示為以等、稍低密度為主的混雜密度腫塊影，若發(fā)生出血、鈣化，內(nèi)可見弧形、斑點(diǎn)狀、斑片狀、沙粒狀或無定形的高密度影；因癌腫內(nèi)有纖細(xì)的血管網(wǎng)，在CT、MRI增強(qiáng)掃描中絕大多數(shù)顯示為皮髓質(zhì)期明顯不均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期、排泄期強(qiáng)化效應(yīng)迅速下降，符合“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點(diǎn)，這些都表明透明細(xì)胞癌大部分為富血供腫瘤。其惡性程度高，預(yù)后差，總的5年生存率約為55%～60%，但又因其組織成分不同，預(yù)后有差異，如癌組織內(nèi)有囊性變的患者預(yù)后好于實(shí)性透明細(xì)胞癌患者[2-4]，約2%～5%的癌組織中含有肉瘤樣結(jié)構(gòu)，常常提示預(yù)后不良[5-6]。

乳頭狀腎細(xì)胞癌約占腎細(xì)胞癌的7%～14%。病變累及雙側(cè)腎臟和多灶性者相對(duì)多見。但本組病例均為單側(cè)單發(fā)，與病例數(shù)較少有關(guān)。其男女發(fā)病率、發(fā)病年齡均與腎透明細(xì)胞癌相類似，但乳頭狀腎細(xì)胞癌為乏血供腫瘤，因此皮髓質(zhì)期表現(xiàn)為輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度明顯低于透明細(xì)胞癌，這可用于兩者初步鑒別診斷，但透明細(xì)胞癌也有少數(shù)含有較少血管，所以應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，以免增加誤診率。早期的某些研究結(jié)果顯示乳頭狀腎細(xì)胞癌預(yù)后比腎透明細(xì)胞癌好，5年生存率約為80%～90%，但也有報(bào)道分級(jí)較高以及晚期乳頭狀腎細(xì)胞癌因其生長速度和轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異大，預(yù)后也不完全相同。

嫌色細(xì)胞癌約占腎細(xì)胞癌的4%～10%，男女發(fā)病率無明顯差異，臨床癥狀、體征也無特殊表現(xiàn)。嫌色細(xì)胞癌多為單發(fā)性實(shí)體腫瘤，無包膜但邊界清楚，部分病例有壞死，但出血灶極少見，其為少血供腫瘤，因此皮髓質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化程度明顯低于同期腎皮質(zhì)，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度略有增加，但仍呈相對(duì)低密度，排泄期強(qiáng)化效應(yīng)下降，本組有75%出現(xiàn)輪輻狀強(qiáng)化，明顯超過近30%嫌色細(xì)胞癌出現(xiàn)輪輻狀強(qiáng)化[7-8]， 這可能與本組病例較少有關(guān)。有研究顯示嫌色細(xì)胞癌預(yù)后較好，術(shù)后5年生存率78%～100%。死亡率不到10%。本組有一半病例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但與Renshaw等[9]報(bào)道存在差異，25例嫌色細(xì)胞癌中有7例最終出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

多房性囊性腎細(xì)胞癌約占腎癌的1%～2%，男女發(fā)病率約為3：1，通常無臨床癥狀，且多為意外發(fā)現(xiàn)。因腫瘤具有低分期、低分級(jí)的特點(diǎn)，所以發(fā)展緩慢，預(yù)后良好，5年生存率幾乎達(dá)100%。腫瘤境界清楚，有大小不等的囊腔組成，其內(nèi)充以漿液性或成分復(fù)雜的液體，CT平掃密度高于水，腫瘤實(shí)質(zhì)成分小于25%，鏡下腫瘤呈多房囊性，囊壁、間隔及實(shí)性成分內(nèi)有透明細(xì)胞癌成分聚集，因此增強(qiáng)后腫瘤實(shí)性成分強(qiáng)化模式與透明細(xì)胞癌相類似，間隔呈中度漸進(jìn)性強(qiáng)化。

Xp11.2易位性/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌罕見，主要見于兒童和年輕人，年長者更加少見，而且多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是腫瘤進(jìn)展期。遺傳學(xué)檢查均有染色體Xp11.2不同的易位，所有的易位都導(dǎo)致TFE3基因融合。因由透明細(xì)胞構(gòu)成的乳頭狀結(jié)構(gòu)為特點(diǎn)，增強(qiáng)后具有透明細(xì)胞癌的強(qiáng)化特點(diǎn)，皮髓質(zhì)期實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期、排泄期強(qiáng)化效應(yīng)明顯減低，但位于病灶邊緣的壞死成分未見明顯強(qiáng)化。由于本組只有1例病例不具有代表性，有待進(jìn)一步完善。

目前外科手術(shù)治療仍然是腎癌主要的治療方法，包括根治性腎切除術(shù)、部分切除術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)。對(duì)于可以手術(shù)切除的腫瘤，根治性腎切除術(shù)仍是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，雖然手術(shù)技術(shù)和方法做了很大的改進(jìn)，術(shù)后死亡率依然很高，而且增加患者的痛苦，如果術(shù)前CT、MRI檢查能夠準(zhǔn)確判定腎癌病理類型，對(duì)于確定手術(shù)治療方案能夠提供很大幫助，對(duì)于那些復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率較低、預(yù)后很好的腎癌類型，可以采取部分切除術(shù)或腹腔鏡下手術(shù)，避免不必要的廣泛切除，從而降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)、死亡率，減少患者痛苦。總之，雖然不同病理類型的腎細(xì)胞癌具有各自的影像特征，對(duì)于診斷腎癌的病理類型具有重要價(jià)值但鑒于CT、MRI平掃、強(qiáng)化特征在各種類型的腎癌中仍有重疊，因此在臨床實(shí)踐中，應(yīng)密切結(jié)合檢驗(yàn)室檢查、臨床癥狀、體征綜合分析，盡可能減少誤診率。

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