梁堅(jiān)豪，朱新進(jìn)，龐力沛，于 芬，梁結(jié)玲

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院/佛山市第二人民醫(yī)院影像科，廣東 佛山 528000)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者合并甲狀腺癌的幾率高于普通人群[1]，臨床中易被忽視，容易造成漏診。既往研究表明，影像學(xué)檢查可以提高該病的診斷準(zhǔn)確率，使其與它類疾病得到有效鑒別[2]。本文旨在分析結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的CT影像特點(diǎn)，提高診斷正確率，有助于鑒別診斷。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015-01—2016-10間在我院行CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的36例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的患者，男性7例，女性29例，年齡22～76歲，平均年齡(38.14±6.45)歲；病程時(shí)間為7個(gè)月～9年，平均時(shí)間(5.41±2.11)年。所有患者CT增強(qiáng)掃描前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

所有患者使用GE lightspeed 16層螺旋CT進(jìn)行掃描，范圍包括甲狀腺全部組織，螺距為0.969∶1，層厚和層距0.625 mm，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間1 s/r。標(biāo)準(zhǔn)重建算法，層厚和層距5 mm，矩陣為512×512。平掃后馬上增強(qiáng)，利用高壓注射器在肘前靜脈部位注射碘佛醇(300 mgI/mL)1～1.5 mL/kg，速率3.0 mL/s，注射完成后延遲15 s掃描。

1.3 閱片

CT圖像由2名高年資放射科副主任以上醫(yī)師在工作站獨(dú)立閱片，分析病灶部位、大小、縱橫比、邊緣、鈣化灶、平掃及增強(qiáng)密度、周圍組織侵犯情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與病理結(jié)果

36例患者中，30例為雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，6例為單側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；33例乳頭狀癌，2例未分化癌，1例髓樣癌；單發(fā)甲狀腺癌31例，多發(fā)甲狀腺癌5例10個(gè)癌灶； 18例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 癌灶發(fā)生部位

甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫獨(dú)立存在的患者31例，癌灶11例在左葉，20例在左葉，其中29例癌灶位置在甲狀腺邊緣位置?；旌仙L(zhǎng)5例，3例為右葉，2例為左葉。

2.3 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌CT表現(xiàn)

癌灶直徑在6～32 mm之間，平均直徑(13.24±1.02)mm?？v橫比>123例。癌灶形態(tài)不規(guī)則35例，邊緣不清晰29例，5例突破包膜，邊緣大致清晰7例。平掃28例癌灶為低密度，8例為稍低密度。癌灶內(nèi)17例鈣化，11例為砂礫樣鈣化，其中7例鈣化直徑低于2 mm；6例為小片、條索及砂礫樣混雜鈣化；12例鈣化灶位于病灶中心，5例位于中心及邊緣。增強(qiáng)掃描36例癌灶呈不均勻中等強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較周圍甲狀腺組織稍低，其中環(huán)狀強(qiáng)化9例，6例癌灶出現(xiàn)囊變，4例囊變中可見中等強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)，13例癌灶邊界較平掃模糊，被稱為“邊界反轉(zhuǎn)征”。4例患者侵犯周圍組織。6例發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑>10 mm，均為強(qiáng)化均勻(圖1-2)。

注：圖1-a平掃癌灶呈稍低密度，形態(tài)不規(guī)則，邊緣欠清，中央砂礫樣鈣化灶，圖1-b、圖1-c增強(qiáng)掃描中等強(qiáng)化。圖1 患者女，38歲，左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并乳頭狀癌(箭頭)

注：圖2-a平掃癌灶呈低密度，邊緣尚清，圖2-b、圖2-c增強(qiáng)掃描癌灶邊緣不清，即為“邊界反轉(zhuǎn)”征，中央砂礫樣鈣化灶，縱橫比>1。圖2 患者女，42歲，右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌(箭頭)

2.4 CT診斷準(zhǔn)確率

術(shù)前CT診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌24例，正確率為72.73%(24/33)。

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌疾病發(fā)病率較高[3]，在臨床中得到了高度關(guān)注。既往研究認(rèn)為，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌疾病可能屬于兩種獨(dú)立的疾病，但是也存在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病情惡化后發(fā)展為甲狀腺癌疾病的可能[4]。

3.1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌CT診斷病理基礎(chǔ)

人體甲狀腺表面覆有雙層被膜，內(nèi)部的血流量較大，甲狀腺素的有效合成有其特殊條件，需要細(xì)胞內(nèi)部富含碘元素。然而，碘原子的質(zhì)量偏大，會(huì)促使甲狀腺密度大于附近組織，并且邊緣較為完整、清晰，可輕易區(qū)分[5]。一旦甲狀腺出現(xiàn)病變，則會(huì)破壞腺體中的碘元素，使其含碘量降低，進(jìn)而呈現(xiàn)出密度不均或低密度區(qū)域[6]。腺體出現(xiàn)癌變?cè)錾鷷r(shí)，雙層被膜結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生破壞，并侵犯周圍組織，這會(huì)在螺旋CT中表現(xiàn)出特定的病理特征。所以，甲狀腺腫瘤的CT掃描主要有以下指標(biāo)：病灶邊緣、鈣化情況、壞死、囊變、對(duì)周圍組織的侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[7]。

3.2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌CT表現(xiàn)

本組研究中癌灶形態(tài)不規(guī)整35例，邊緣不清晰29例，突破包膜患者5例，29例位于甲狀腺邊緣。造成此種現(xiàn)象的主要原因是甲狀腺癌浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特性，同時(shí)也有可能受到腫瘤發(fā)生位置的影響，常使腫瘤心態(tài)呈現(xiàn)不規(guī)則性、分葉狀。同時(shí)，癌細(xì)胞會(huì)不斷浸潤(rùn)纖維包膜或附近組織，所以病灶的邊界不清晰，部分突破包膜。而甲狀腺腫結(jié)節(jié)邊緣相對(duì)清晰，無浸潤(rùn)生長(zhǎng)表現(xiàn)，無突破包膜往外生長(zhǎng)。

超聲成像中結(jié)節(jié)縱橫比>1是診斷甲狀腺癌的重要依據(jù)[8]。有研究表明，超聲中結(jié)節(jié)縱切縱橫比>1在甲狀腺癌中的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為 45.00%、84.00%、87.09%、56.47%[9]。CT成像較少使用縱橫比。本研究中23例甲狀腺癌結(jié)節(jié)縱橫比>1，陽(yáng)性率達(dá)63.89%(23/36)，表明結(jié)節(jié)縱橫比>1在CT診斷甲狀腺癌中也是一個(gè)有價(jià)值的診斷指標(biāo)。

既往文獻(xiàn)和研究對(duì)鈣化在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的作用意見不一。有作者[10]認(rèn)為良惡性結(jié)節(jié)均可出現(xiàn)鈣化，對(duì)區(qū)分兩者無意義。也有研究[11]認(rèn)為，病灶內(nèi)非邊緣性鈣化對(duì)甲狀腺癌的診斷有意義。本組病例中，癌灶內(nèi)17例鈣化，11例為單純砂礫樣鈣化，12例鈣化灶位于病灶中心。筆者認(rèn)為，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化，應(yīng)結(jié)合其部位、大小、形態(tài)綜合判斷，位于結(jié)節(jié)非邊緣性、砂礫樣聚集、密度稍低的鈣化灶，有利于甲狀腺癌的診斷。

本組36例甲狀腺癌灶增強(qiáng)掃描表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)為中等不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化較周圍正常甲狀腺低，6例癌灶出現(xiàn)囊變，4例見中等強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)，13例出現(xiàn)邊界反轉(zhuǎn)征。囊變均可出現(xiàn)在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺癌，而囊變中出現(xiàn)強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)、邊界反轉(zhuǎn)征被認(rèn)為是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)[11-12]。由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺癌病理組織成分較復(fù)雜，血供差異較大，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)重疊性較大，故增強(qiáng)掃描的CT表現(xiàn)對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的鑒別診斷缺乏明顯特異性。

出現(xiàn)周圍組織侵犯及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于診斷結(jié)節(jié)良惡性具有重要作用。本組研究只有4例甲狀腺癌結(jié)節(jié)侵犯周圍組織，出現(xiàn)比例較低，結(jié)節(jié)體積均較大，陽(yáng)性率較低。CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)為直徑大于10 mm，本組18例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅發(fā)現(xiàn)6例淋巴結(jié)直徑>10 mm，均勻強(qiáng)化，而頸部淋巴結(jié)增大原因較大，因而診斷甲狀腺癌的特異性不高。

綜上所述，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌CT征象相比于單純性甲狀腺癌無特異性CT表現(xiàn)，容易漏診。在CT診斷中要提高重視，對(duì)每個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，根據(jù)結(jié)節(jié)的邊緣、形態(tài)、縱橫比、鈣化、平掃及增強(qiáng)密度、與周圍組織關(guān)系、淋巴結(jié)增大綜合分析，能提高結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌診斷正確率，降低漏診率。

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