郭偉文，唐榮德，張 躍，梁劍寧，華關(guān)民，陳森雄，曾燕玲

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬新會中醫(yī)院，廣東 江門 529100)

毒蛇咬傷后由于蛇毒素的作用，患者往往出現(xiàn)中毒癥狀，并使實驗室檢測指標(biāo)發(fā)生變化，如在蛇毒素的作用下可造成血管內(nèi)溶血、血清K+升高、導(dǎo)致水與電解質(zhì)失衡等。為了解血清無機離子改變與毒蛇咬傷病情發(fā)展及預(yù)后之間的關(guān)系，我們對毒蛇咬傷患者治療前后血清無機離子作了動態(tài)檢測，以探討其變化規(guī)律，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

毒蛇咬傷病例來源于2012-09—2014-09間在我院蛇傷?？谱≡褐委煹幕颊撸瑢儆谏叻N毒蛇咬傷診斷明確者入選，共248例，其中，男167例、女81例，年齡5～81歲，平均年齡(37.8±16.0)歲。近幾年，本地區(qū)常見的毒蛇主要有5種，本文入選的患者有銀環(huán)蛇咬傷44例、竹葉青蛇咬傷87例、眼鏡蛇咬傷48例、眼鏡王蛇咬傷24例、蝰蛇咬傷45例。從毒蛇咬傷時算起，就診時間最短25 min，最長12 h；因考慮就診時間太長可能導(dǎo)致某些檢驗指標(biāo)出現(xiàn)太大的異常變化，故就診時間超過12 h的患者未納入本研究病例。

1.2 病情分型

按照毒蛇咬傷臨床病情分型中西醫(yī)結(jié)合評分診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]中的局部體征、中毒癥狀等情況進行病情分型，9分(含9分)以下為輕癥，10～18分為重癥，19～27分為危重癥。

1.3 檢測方法

使用羅氏公司生產(chǎn)的H7600全自動生化分析儀檢測患者血清無機離子6項，即血清鉀(K+，參考范圍3.50～5.30 mmol/L)、鈉(Na+，參考范圍135.0～146.0 mmol/L)、氯化物(Cl，參考范圍：96.0～108.0 mmol/L)、總二氧化碳(CO2，參考范圍20.0～30.0 mmol/L)、總鈣(Ca，參考范圍2.03～2.68 mmol/L)和無機磷(P，參考范圍0.8～1.6 mmol/L)?；颊呔驮\后在治療前2 h內(nèi)抽血檢測6項血清無機離子，然后根據(jù)病情需要，在治療后第1天、2天、4天等時段空腹抽血送檢。在日常檢測中，每天均用廣東省臨床檢驗中心提供的質(zhì)控品對這些指標(biāo)進行質(zhì)控。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 銀環(huán)蛇咬傷治療前后血清無機離子檢測結(jié)果比較

銀環(huán)蛇咬傷患者的Na+、Cl和P水平在治療前后各時段基本沒有明顯變化；重癥患者在治療前和治療后1天K+水平明顯降低、CO2水平明顯升高，在治療后第4天恢復(fù)至正常；輕癥和重癥患者在治療后1天Ca均有升高趨勢，在治療后第2天和第4天均恢復(fù)至正常。見表1。

表1 銀環(huán)蛇咬傷治療前后血清無機離子檢測結(jié)果 mmol/L

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與治療后1天比較，△P<0.05，△△P<0.01。與重癥比較，#P<0.05，##P<0.01。

2.2 竹葉青蛇咬傷治療前后血清無機離子檢測結(jié)果比較

竹葉青蛇咬傷患者在治療前后各時段CO2、Ca和P水平?jīng)]有明顯變化；重癥患者在治療前和輕癥患者在治療后1天K+水平明顯降低；所有患者在治療后1天和2天的Na+和Cl水平均非常明顯降低，在治療后4天已開始恢復(fù)正常。見表2。

表2 竹葉青蛇咬傷治療前后血清無機離子檢測結(jié)果 mmol/L

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與治療后1天比較，△P<0.05；與治療后2天比較，▲P<0.05。與重癥比較，##P<0.01。

2.3 眼鏡蛇咬傷治療前后血清無機離子檢測結(jié)果比較

眼鏡蛇咬傷患者在治療前后各時段K+、Ca和P水平?jīng)]有明顯變化；重癥患者在治療前和治療后1天Na+和CO2水平有降低傾向，在治療后各時段Cl水平均明顯降低。見表3。

表3 眼鏡蛇咬傷治療前后血清無機離子檢測結(jié)果 mmol/L

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與治療后1天比較，△P<0.05。與重癥比較，#P<0.05。

2.4 眼鏡王蛇咬傷治療前后血清無機離子檢測結(jié)果比較

眼鏡蛇王咬傷患者僅在治療后1天的Cl水平有所降低，重癥患者在治療后2天的Cl水平低于輕癥，其余各項指標(biāo)在治療前后各時段均沒有明顯變化。見表4。

表4 眼鏡王蛇咬傷治療前后血清無機離子檢測結(jié)果 mmol/L

注：與治療前比較，**P<0.01；與治療后1天比較，△P<0.05。

2.5 蝰蛇咬傷治療前后血清無機離子檢測結(jié)果比較

蝰蛇咬傷患者的K+水平在治療后1天明顯升高，至治療后4天恢復(fù)正常；Na+水平僅治療前重癥患者明顯高于輕癥，其余在各時段沒有太大的變化；Cl水平在治療前明顯高于治療后2天和4天；CO2水平是重癥患者在治療前、所有患者在治療后1天均明顯降低，在治療后4天恢復(fù)至正常；Ca水平在治療后1天明顯降低、P水平在治療后1天明顯升高，這兩項指標(biāo)在治療后2天和4天均向正常恢復(fù)。見表5。

表5 蝰蛇咬傷治療前后血清無機離子檢測結(jié)果 mmol/L

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與治療后1天比較，△P<0.05，△△P<0.01。與重癥比較，##P<0.01。

2.6 各種毒蛇咬傷治療前后血清無機離子檢測結(jié)果總體比較

各種毒蛇咬傷治療前6項指標(biāo)總體比較均變化不大，在各種蛇種之間相互比較均無顯著性差異；治療后1天蝰蛇咬傷患者的K+水平顯著高于其他幾種蛇傷，竹葉青蛇和眼鏡蛇咬傷的Na+水平、銀環(huán)蛇和眼鏡王蛇咬傷的Cl水平低于蝰蛇咬傷；治療后1天銀環(huán)蛇咬傷的CO2水平和蝰蛇咬傷的P水平明顯升高、蝰蛇咬傷的CO2和Ca水平明顯降低。有些指標(biāo)的變化在治療后2天開始恢復(fù)；所有指標(biāo)在治療后4天恢復(fù)正常，各種毒蛇咬傷之間相互比較無顯著性差異。見表6。

表6 各種毒蛇咬傷患者治療前后血清無機離子檢測結(jié)果總體 (mmol/L)

注：與蝰蛇比較，*P<0.05，**P<0.01；與竹葉青蛇比較，△P<0.05，△△P<0.01；與銀環(huán)蛇比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01。

3 討論

本文結(jié)果表明，各種毒蛇咬傷治療前6項指標(biāo)總體比較均變化不大，在各種蛇種之間相互比較均無顯著性差異。銀環(huán)蛇咬傷重癥患者在治療前和治療后1天K+水平明顯降低、CO2水平明顯升高。銀環(huán)蛇毒屬于神經(jīng)毒素，可損害人的呼吸系統(tǒng)而產(chǎn)生呼吸肌麻痹癥狀，故出現(xiàn)K+水平降低和CO2水平升高的情況。竹葉青蛇咬傷重癥患者在治療前和輕癥患者在治療后1天K+水平明顯降低、所有患者在治療后1天和2天Na+和Cl水平均非常明顯降低，說明竹葉青蛇咬傷可使這3種電解質(zhì)發(fā)生改變。眼鏡蛇咬傷重癥患者在治療前和治療后1天Na+有降低傾向，在治療后各時段Cl水平均明顯降低；眼鏡蛇王咬傷患者僅在治療后1天的Cl水平有所降低，重癥患者在治療后2天的Cl水平低于輕癥患者，揭示眼鏡蛇和眼鏡蛇王咬傷對氯化物有影響。蝰蛇咬傷患者的K+水平在治療后1天明顯升高，且顯著高于其他幾種蛇傷患者；Na+水平僅治療前重癥患者明顯高于輕癥，Cl水平在治療前明顯高于治療后2天和4天；CO2水平是重癥患者在治療前、所有患者在治療后1天均明顯降低；Ca水平在治療后1天明顯降低、P水平在治療后1天明顯升高。這些結(jié)果揭示蝰蛇咬傷后血清無機離子變化最多。蝰蛇毒屬于混合毒素，偏重于血循毒素特別是溶血與出血毒素，可造成血管內(nèi)溶血而使得血清K+升高和其他無機離子發(fā)生變化。

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