尹睿 邱彩霞 蘇忠周

●病例報告

腦干出血后Horner綜合征合并反Horner綜合征1例報告

尹睿 邱彩霞 蘇忠周

Horner綜合征又稱頸交感神經(jīng)麻痹綜合征，其特點(diǎn)是病側(cè)眼球輕度內(nèi)陷、瞳孔縮小、上瞼下垂、眼裂變窄及同側(cè)面部少汗等，但對光反射正常；常見于中樞至眼部的交感神經(jīng)通路受損、被壓迫等，少數(shù)病例為先天性或無明顯病因可查。反Horner綜合征與Horner綜合征相反，其特點(diǎn)是眼球外凸、瞳孔散大、眼裂增寬，但對光反射存在；它是交感神經(jīng)通路持續(xù)受到刺激所產(chǎn)生的臨床癥狀。臨床上2種癥狀發(fā)生在同一例患者的病程上十分罕見，現(xiàn)將本院2014年2月18日收治的1例腦干出血后不同時間出現(xiàn)2種綜合征的病例報道如下，并結(jié)合文獻(xiàn)作一分析?；颊?男，49歲。因“突發(fā)神志不清伴惡心、嘔吐2h余”為代訴入院。肥胖體質(zhì)，家屬陳述其既往有高血壓病史，無心臟病及其他心腦血管相關(guān)病史。入院急診頭顱CT提示腦干斑片狀高密度出血影（圖1a）。神志昏迷，因呼吸、氧飽和度欠佳于急診室緊急氣管插管，予呼吸機(jī)輔助呼吸；雙側(cè)瞳孔等大等圓，1.5mm，光反應(yīng)遲鈍；四肢刺激無反應(yīng)。予重癥監(jiān)護(hù)及對癥治療。入院第2天，雙側(cè)瞳孔2.0mm，光反應(yīng)靈敏。第4天（即氣管插管約72h），患者自主呼吸能力仍欠佳，向家屬交代病情后于手術(shù)室行氣管切開術(shù)。手術(shù)步驟：取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，于頸部正中2～4氣管環(huán)處標(biāo)記，消毒鋪巾，2%利多卡因針局部麻醉，切開皮膚并逐層分離，確認(rèn)氣管后T形切開氣管環(huán)，置入8號氣管套管。氣管切開后，患者氣管套管內(nèi)痰量較多，予吸痰處理，咳嗽反射存在并逐漸加強(qiáng)。第6天查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)瞳孔（1.5mm）較右側(cè)（2.0mm）略小，但均對光反射靈敏，左側(cè)眼裂較對側(cè)稍變窄；后續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)左側(cè)面部明顯比對側(cè)少汗，眼球凹陷不明顯。此體征一直反復(fù)存在。第49天考慮患者神志較前恢復(fù)，肢體可稍自主活動；CT提示腦干血腫吸收，有軟化灶形成，氣管套管內(nèi)痰量較前明顯減少；故考慮拔除氣管套管。當(dāng)時情況穩(wěn)定，咳痰次數(shù)較拔管前

討論 頭頸部交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路包括三級神經(jīng)元，即中樞、節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)元。位于下丘腦的中樞神經(jīng)元（瞳孔散大中樞）發(fā)出交感神經(jīng)纖維，經(jīng)腦干、脊髓下行至位于C8～T3脊髓灰質(zhì)側(cè)角的節(jié)前神經(jīng)元（睫狀體脊髓中樞），由此發(fā)出節(jié)前纖維隨相應(yīng)脊神經(jīng)前根出椎間孔后，經(jīng)白交通支進(jìn)入椎旁的星狀神經(jīng)節(jié)（不換元）。穿過星狀神經(jīng)節(jié)后節(jié)前纖維在頸交感干內(nèi)上行至頸上神經(jīng)節(jié)換元，由節(jié)后神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后纖維沿頸動靜脈表面走行，進(jìn)入頭面部和頸部的靶器官如瞳孔開大肌、提上瞼的Muller肌、頭頸部汗腺及血管平滑肌等。

圖1 1例腦干出血后Horner綜合征合并反Horner綜合征患者頭顱CT平掃所見（a：提示腦干出血；b：提示腦干血腫吸收，左側(cè)形成軟化灶）

引起Horner綜合征的原因很多，如炎明顯增多；6h后查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)瞳孔散大為8mm，右側(cè)瞳孔為2mm，雙側(cè)對光反射存在，左側(cè)眼裂較前增寬，左側(cè)眼球稍突出，其余查體同前。緊急復(fù)查頭顱CT提示腦干血腫吸收，左側(cè)形成軟化灶（圖1b），未見明顯出血或腦梗死等異常改變。觀察3d后復(fù)查CT無殊，左側(cè)瞳孔恢復(fù)為2mm，右側(cè)瞳孔為2mm，雙側(cè)對光反射靈敏，左側(cè)眼裂及眼球較前恢復(fù)，予出院隨訪。癥、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、血腫、血栓形成、動脈瘤等[1-2]。依據(jù)臨床表現(xiàn)，該病例Horner綜合征診斷明確，首先考慮原因?yàn)槟X干出血引發(fā)交感神經(jīng)中樞部受損；氣管切開后特征更明顯，考慮因頸部手術(shù)置入氣管套管后累積影響左側(cè)交感神經(jīng)外周部所致，類似于節(jié)前型[2]。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)有關(guān)于腦橋梗死導(dǎo)致Horner綜合征交叉癱的病例報道[5]，與本病例具有鑒別意義。該病例恢復(fù)期左側(cè)肌力達(dá)Ⅲ～Ⅴ級，且右側(cè)肢體肌力（Ⅰ～Ⅱ級）明顯較左側(cè)低，并有輕度的中樞性面舌癱，復(fù)查CT提示血腫吸收伴左側(cè)腦干部軟化灶。這考慮腦干出血及吸收過程中損傷了相應(yīng)的錐體束，因此產(chǎn)生了與腦橋梗死機(jī)制不同而結(jié)果相似的臨床表現(xiàn)。依據(jù)該病例拔除氣管套管后的臨床表現(xiàn)，反Horner綜合征的診斷較為容易；考慮原因是氣管套管拔除后左側(cè)頸部交感神經(jīng)解除了壓迫，伴隨拔除套管后的刺激性咳嗽引起了交感神經(jīng)通路短暫的刺激。查閱近年來外文臨床文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)無相關(guān)病例報道，僅有中文病例報道可見于Pancoast瘤[3]，亦可見于上呼吸道感染[4]。

重癥患者易影響肺部而造成下呼吸道分泌物潴留，初始的氣管插管不宜保留時間過長，一般采取氣管切開以保證呼吸道通暢。經(jīng)復(fù)查CT及分析排除其他中樞性改變的可能因素，提示該患者出現(xiàn)的反Horner綜合征與氣管切開有關(guān)。因此臨床醫(yī)生必須熟練掌握氣管切開操作規(guī)范及流程，盡量避免可能的并發(fā)癥。該病例先后出現(xiàn)Horner綜合征和反Horner綜合征十分罕見，這與腦干出血、氣管切開影響交感神經(jīng)通路密切相關(guān)，應(yīng)在治療過程中密切觀察并正確區(qū)分，從而作出合理的診斷與治療。

[1] Proctor C,Chavis P S.Horner syndrome [J].Journal of neuro-ophthalmology:the official journal of the North American,

2013,33(1):88-89.

[2] 黃軼剛,張世民.Horner綜合征[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2008,26(6):696-699.

[3] 馬振亮,馮建國.Pancoast瘤致反Horner綜合征1例[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,1998,30 (11):50.

[4] 田千慶,梁瑛,張連勝.上呼吸道感染引起反Horner征兩例報告[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1995,8(2):111.

[5] 劉學(xué)倩,寧占良.腦橋梗死致Horner征交叉癱2例[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志,2007,16 (7):640.

2016-09-29）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39. 12.2016-1539

313000 湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科（尹睿、蘇忠周），神經(jīng)內(nèi)科（邱彩霞）

尹睿，E-mail：neuroyr@163. com