陳愛嬌 胡浙芳 馮麗君

2型糖尿病患者膳食營養(yǎng)攝入與血清鈣、糖代謝之間關系研究

陳愛嬌 胡浙芳 馮麗君

目的 探討不同血糖水平下膳食營養(yǎng)素尤其是膳食鈣含量與2型糖尿?。═2DM）患者糖代謝及相關生化指標的相關性。方法 將207例T2DM患者按照糖化血紅蛋白（HbA1c）水平分為3組：血糖控制較好組（40例）、血糖控制一般組（65例）、血糖控制較差組（102例）。比較3組患者臨床特征、血糖水平、膳食能量和主要營養(yǎng)素攝入及供能情況之間的差異，并對影響血鈣水平的膳食因素和生化指標行多元逐步回歸分析。結果 血糖控制較好組與血糖控制一般、較差組比較，攝入的膳食鈣[（524.14±320.01）mg/L對（384.68±221.43）mg/L、（481.23±299.65）mg/L]、磷[（989.03±482.82）g對（761.79±333.93）g、（852.85±373.15）g]、蛋白質[（78.87±42.54）g對（56.85±24.07）g、（66.76±31.33）g]均明顯增高（均P＜0.05），甲狀旁腺素（PTH）、空腹血糖（FPG）均明顯降低（均P＜0.05）。多元逐步回歸分析結果顯示，影響校正鈣值的主要膳食因素為脂肪（β=0.203，P＜0.05），主要臨床特征因素是骨特異性堿性磷酸酶、FPG、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、總膽固醇、25-羥基維生素D（β=-0.301、0.490、2.225、-1.800、0.211、0.281，均P＜0.05）。結論 T2DM患者由糖代謝紊亂引起鈣、磷丟失增多，吸收障礙，以及膳食中鈣攝入不足，可引發(fā)代謝性骨病。

2型糖尿病 膳食鈣 HbA1c25-羥基維生素D

2型糖尿?。═2DM）是一種常見的內分泌代謝障礙性疾病，是以胰島素絕對或相對缺乏引起的糖代謝紊亂為主要特點[1]，繼發(fā)引起碳水化合物、脂肪、蛋白質及水和電解質代謝異常，特別是鈣、磷代謝紊亂[2]。鈣、磷代謝在T2DM患者的代謝中表現(xiàn)極為復雜，不僅與T2DM病情程度有關，還與骨代謝及相關激素水平密切相關。飲食治療作為控制T2DM的“五駕馬車”之一，長期以來倡導首要原則是合理控制能量[3]，但這種控制易造成膳食中鈣等礦物質攝入和吸收不足。目前較少有研究針對膳食中鈣及其它營養(yǎng)素與血清鈣、糖代謝之間的相關關系展開，本研究以糖化血紅蛋白（HbA1C）為分組基準，探討不同血糖水平下膳食營養(yǎng)素尤其是膳食鈣含量與T2DM糖代謝及相關生化指標的相關性。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2011年3月至11月在溫州市中醫(yī)院和浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院內分泌科就診的資料填寫完整的T2DM患者（根據(jù)WTO1999年診斷標準）207例（溫州市中醫(yī)院87例，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院120例）。納入標準：患者均采用飲食控制和口服降糖類藥物（除唑烷二酮類藥物）治療，未肌肉注射胰島素。排除標準：（1）年齡≥70歲；（2）有嚴重心、腦、肝、腎疾病，貧血，長期臥床，癌癥，感染，應激狀態(tài)，精神疾病、內分泌代謝疾病及影響骨礦鹽代謝的疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M、甲狀旁腺功能亢進等）；（3）近期使用過類固醇、氟化物、雌激素、抗癲癇藥、利尿劑及影響跨膜離子轉運的藥物。根據(jù)美國糖尿病學會對于HbA1C控制標準[4]，將207例患者分為3組：Ⅰ組為血糖控制較好組（40例），HbA1C≤7.0%；Ⅱ組為血糖控制一般組（65例），HbA1C＞7.0%～9.0%；Ⅲ組為血糖控制較差組（102例），HbA1C＞9.0%。

1.2 方法

1.2.1 臨床生化指標檢測 患者抽血前1d停用降血糖藥物，禁劇烈運動，禁食12h，次晨空腹抽取肘靜脈血5ml，室溫24℃下，3 000r/min離心10min，取上層血清。用美國Beckman公司AU5800 SERIES全自動生化儀測定肝腎功能、血脂等生化指標。用鄰甲酚酞絡合酮法（揚州科邁生物醫(yī)療電子有限公司儀器）測定血清鈣（sCa），應用校正公式對血鈣水平進行校正，校正鈣值（CsCa，mmol/L）=血清總鈣測定值（mmol/L）+（40-血清白蛋白測定值）×0.02mmol/L[5]。用磷鉬酸鹽法（上海榮盛生物技術有限公司儀器）測定血清磷（sP），酶比色法（德國德賽診斷系統(tǒng)有限公司儀器）測定血清堿性磷酸酶（ALP），已糖激酶法（美國貝克曼庫爾特商貿有限公司儀器）測定空腹血糖（FPG）。化學發(fā)光法測定空腹胰島素（FINS），電化學發(fā)光法測定25-羥基維生素D[1，25-（OH）2D3]（日本日立熒光全自動分析儀，EA1200VX）。

1.2.2 胰島功能評估指標[5]穩(wěn)態(tài)評估模型評估的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=FPG×FINS/22.5，胰島β細胞功能（HOMA-β）指數(shù)[HOMA-β=20×FINS/（FPG-3.5）]（反映基礎胰島素的分泌）。

1.2.3 連續(xù)3d記錄24h飲食 囑咐患者在進餐完畢后即記錄該餐次進食品種和進食量。記錄在家（或在外）用餐的所有食物包括正餐、副食、零食、營養(yǎng)補充劑、飲料、酒、水果等。考慮到患者工作日和休息日的飲食習慣可能有所差異，囑其記錄2個工作日和1個休息日的全部飲食。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的以表示，部分生化指標呈偏態(tài)分布，采用自然對數(shù)轉換值再進行統(tǒng)計分析。多組資料比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法。CsCa與膳食和生化指標間的關系采用多元逐步回歸分析。

2 結果

2.1 不同HbA1C水平患者臨床特征及檢測結果的比較3組患者性別構成比、白蛋白（ALB）、谷丙轉氨酶（ALT）、尿酸（UA）、血肌酐（sCr）、骨特異性堿性磷酸酶（BSAP）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、sCa、CsCa、sP、1,25-（OH）2D3之間的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。血糖控制較好組的年齡低于其他兩組，總膽固醇（TC）水平低于控制較差組（P＜0.05），甲狀旁腺素（PTH）水平低于其他兩組（均P＜0.05）；血糖控制較差組的PTH水平高于控制一般組（P＜0.05），而ALP水平低于其他兩組（均P＜0.05），見表1。

2.2 不同HbA1C水平患者血糖水平、胰島β細胞功能比較 3組患者FINS、HOMA-IR之間的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），血糖控制較差組FPG水平最高（P＜0.05），HOMA-β血糖控制較差組均低于其他兩組（均P＜0.05），見表2。

2.3 不同HbA1C水平患者膳食能量、主要營養(yǎng)素及鈣、磷攝入情況比較 3組患者能量、脂肪、碳水化合物、膳食纖維的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。血糖控制較好組蛋白質、膳食鈣的攝入均高于其他兩組（均P＜0.05）。血糖控制一般組膳食磷的攝入均低于其他兩組（均P＜0.05），血糖控制較好與較差組之間的差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），見表3。

2.4 影響血鈣濃度的膳食因素和生化指標分析 以CsCa為因變量，以年齡（X1）、能量（X2）、蛋白質（X3）、碳水化合物（X6）、脂肪（X7）、膳食鈣（X8）、膳食磷（X9）等膳食因素為自變量作多元逐步回歸分析，得到線性方程如下：Y=2.204+0.001X1-0.001X3+0.015X7。再以CsCa為因變量，以年齡（X1）、ALB（X2）、ALT（X3）、TG（X4）、TC（X5）、FINS（X6）、HOMA-IR（X7）、1，25（OH）2D3（X8）等指標為自變量作多元逐步回歸分析,得到的線性方程如下:Y=2.68-0.014X2+0.02X4+0.019X5+0.017X6-0.018X7-0.049X8。結果顯示，影響sCa水平的主要膳食因素是脂肪（β=0.203，P＜0.05），主要臨床特征因素是BSAP、FPG、FINS、HOMA-IR、TC、1,25-（OH）2D3（β=-0.301、0.490、2.225、-1.800、0.211、0.281，均P＜0.05），見表4。

表1 不同HbA1C水平患者臨床特征及檢測結果比較

表2 不同HbA1C水平患者血糖水平、胰島β細胞功能比較

3 討論

T2MD患者在治療前呈明顯的鈣磷負平衡，早先有研究顯示T2DM患者平均每天丟鈣346mg，即使在日后的治療中負平衡得到某種程度的糾正，但仍有輕度負平衡（Ca-44mg/d，P-49mg/d）[6]。上述研究結果與本文研究結果較為相似,這主要與T2DM患者鈣代謝異常與PTH、ALP、TC等調節(jié)因素密切相關[7]。PTH是調節(jié)鈣、磷代謝的主要激素[8]。T2DM患者由于糖代謝紊亂導致鈣、磷代謝呈負平衡，臨床表現(xiàn)為鈣、磷排出增多，腸吸收減少，繼而刺激甲狀旁腺增加PTH分泌，同時抑止降鈣素分泌，從而維持血鈣正常水平[9]。本文結果亦驗證了這一理論。

表3 不同HbA1C水平患者膳食能量、主要營養(yǎng)素及鈣、磷攝入情況比較

病理性鈣、磷丟失加上T2MD治療過程中飲食控制，極易造成膳食中鈣攝入減少及腸道對鈣的吸收降低，而導致骨鈣丟失，血鈣降低，使T2DM患者長期處于慢性鈣缺乏狀態(tài)[10]，這與本研究結果一致。本研究雖然發(fā)現(xiàn)膳食鈣在血糖控制較好組的攝入明顯高于其他兩組，但總體上T2DM患者膳食鈣或鈣補充劑攝入均低于800mg/d的推薦標準。本研究中的多元逐步回歸分析結果表明1,25-（OH）2D3與糖尿病患者的血清鈣水平呈相關關系，國外研究亦表明血清1,25-（OH）2D3水平與T2DM患病密切相關。來自澳大利亞的前瞻性研究表明，血清1,25-（OH）2D3水平不受年齡、種族、腰圍等因素影響，可能是HOMA-IR的獨立影響因素，循環(huán)系統(tǒng)中高濃度的1,25-（OH）2D3可降低T2DM發(fā)病風險[11]。這可能源自于其具有促進胰島β細胞功能和胰島素敏感性作用，動物和人群研究表明1,25-（OH）2D3水平通過其受體直接激活胰腺β細胞和對胰島素敏感器官，或通過其調節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)間接影響胰島素分泌和敏感性[12-13]。值得注意的是，血清中1,25-（OH）2D3水平對于T2DM患者血糖控制作用受季節(jié)波動影響[14]，例如本次研究部分血樣集中于冬春季節(jié)，該時節(jié)血液中較低的1,25-（OH）2D3水平可能對血糖控制作用較差。

本研究還發(fā)現(xiàn)膳食中某些營養(yǎng)素和礦物質對T2MD患者的血糖具有一定程度的調節(jié)作用，如蛋白質、膳食鈣在血糖控制較好組的攝入明顯高于其他兩組（均P＜0.05）。Shab-Bidar等[15]發(fā)現(xiàn)富含蛋白質的奶酪對于T2DM患者血糖、胰島素分泌和腸降血糖素具有積極的調節(jié)作用。其他研究亦發(fā)現(xiàn)高蛋白與T2DM患者體內生物標志物有關，如炎性標志物、抗氧化應激狀態(tài)、內皮細胞標志物、脂質譜[16-20]。本研究中的多元逐步回歸分析結果顯示影響sCa水平的的主要膳食因素是脂肪，一項在英國開展的橫斷面研究觀察了124例T2DM患者和124例無T2DM患者生化和人體測量指標的差異，結果表明與非T2DM患者飲食相比，T2DM患者膳食中脂肪供能超標（38.8%vs 35.0%，P＜0.01），T2DM患者膳食中飽和脂肪酸供能占比為14%，超過推薦攝入量的標準[21]。

總之，T2DM患者由糖代謝紊亂引起鈣、磷丟失增多、吸收障礙，以及膳食中存在鈣攝入不足狀態(tài)，可能對ALP等臨床生化指標造成一定的影響，引發(fā)代謝性骨病。因此T2DM患者應重視臨床營養(yǎng)治療措施，建立并定期強化正確的的飲食意識，將低脂肪、能量平衡的水果、蔬菜和全谷物膳食作為終身飲食策略。

表4 多元逐步分析膳食因素和臨床特征值對血鈣濃度的影響

[1] 顧景范,孫長顥.臨床營養(yǎng)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:260-270.

[2] 朱憲彝.臨床內分泌學[M].天津:天津科學技術出版社,1993:424.

[3] Reusch J E,Begum N,Sussman K E,et al.Regulation of GLUT-4 phosphorylation by intracellular calcium in adipocytes[J].Endocrinology,1991,129(6):3269-3273.

[4]Dufour D R.實驗室數(shù)據(jù)的臨床應用[M].天津:科技翻譯出版公司, 1999:120-124.

[5] 李光偉.胰島β細胞功能評估[J].國外醫(yī)學(內分泌學分冊),2001, 21(5):225-227.

[6] Lt Col M K D,Col R P,Col M K G.Evaluation of bone mineral density in type 2 Diabetesmellitus patients before and after treatment[J].Med J Armed Forces India,2012,68(1):48-52.

[7] Wright D C,Hucker K A,Holloszy J O,et al.Ca2+and AMPK both mediate stimulation of glucose transport by muscle contractions [J].Diabetes,2004,53(2):330-335.

[8] 官常榮,朱英標,季美霞.住院2型糖尿病患者體重指數(shù)與代謝指標及慢性并發(fā)癥關系[J].浙江醫(yī)學,2016,38(11):842-845.

[9] ForouhiN G,Luan J,Cooper A,et al.Baseline serum 25-hydroxy vitamin D is predictive of future glycemic status and insulin resistance:the Medical Research Council Ely Prospective Study 1990-2000[J].Diabetes,2008,57(10):2619-2625.

[10] 楊華梅.42例糖尿病患者血清鈣磷變化和臨床特征分析[J].中國醫(yī)師雜志,2007,9(8):1118-1119.

[11] Claudia Gagnon,Paul Z,Zhong X,et al.Serum 25-Hydroxyvitamin D,Calcium Intake,and Risk of Type 2 Diabetes After 5 Years[J].Diabetes Care,2011,34(5):1133-1138.

[12] Chiu K C,Chu A,Go V L,et al.HypovitaminosisD is associated with insulinresistance and beta cell dysfunction[J].Am JClin Nutr,2004,80(6):820-825.

[13] Ishii H,Suzuki H,Baba T,et al.Seasonal variation of glycemic controlin type2 diabetic patients[J].Diabetes Care,2001,24(8): 1503.

[14] Nikooyeh B,Neyestani T R,Farvid M,et al.Daily consumption of vitamin D-or vitamin D+calcium-fortifiedyogurt drink improved glycemic control in patients with type 2 diabetes:a randomized clinicaltrial[J].Am J ClinNutr,2011,93:764-771.

[15] Shab-Bidar S,Neyestani T R,Djazayery A,et al.Regular consumption of vitamin D-fortified yogurt drink (Doogh)improvedendothelialbiomarkers in subjects with type 2 diabetes:a randomizeddouble-blind clinicaltrial[J].BMC Med,2011,9:125.

[16] Williams P F,Caterson I D,Cooney G J,et al.High affinity insulin binding and insulin receptor-effector coupling:modulation byCa2+[J].CellCalcium,1990,11(8):547-556.

[17]John E,Hall.醫(yī)學生理學[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2012:474.

[18]江寧生,何浩明.糖尿病患者血清PTH、CT水平的變化[J].放射免疫學雜志,1999,12(6):323-324.

[19] Milner R D,Hales C N.The role of calcium and magnesium in insulin secretion from rabbit pancreasstudied in vitro[J].Diabetologia,1967,39(1):47-49.

[20] Hamada Y,Fuji H A,Fukazawa M.Role of oxidative stress in diabetic bone disorder[J].Bone,2009,45(Suppl1):S35-S38.

[21] Breen C,Ryan M,Mcnulty B,et al.High saturated-fat and low-fibre intake:a comparative analysis of nutrient intake in individuals with and without type 2 diabetes[J].Nutrition& Diabetes,2014,4(2):e104.

Relationship between dietary nutrients and serum calcium,glycometabolism in patients with type 2 diabetes mellitus

CHEN Aijiao, HU Zhefang,FENG Lijun.Department of Nutrition,Wenzhou Municipal TCM Hospital.Wenzhou 325000,China

Type 2 diabetes mellitus dietary calcium HbA1C1,25-(OH)2D3

2017-02-27）

（本文編輯：沈叔洪）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2017-395

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃（2015KYB225）

325000 浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院營養(yǎng)科（陳愛嬌）；浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院內分泌科（胡浙芳），營養(yǎng)科（馮麗君）

馮麗君，E-mail：katieflj221@hotmail.com

【 Abstract】 Objective To explore the relationship between the dietary nutrients and serum calcium,glucose metabolism in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM). Methods Two hundred and seven T2DM patients were divided into three groups according to their HbA1Clevels,glycemic well-controlled group (40 cases),moderately-controlled group (65 cases)and poorly-controlled group(102 cases).The clinical features,blood glucose levels,the dietary nutrients and energy intake were compared among three groups.The correlation of dietary nutrients with the serum calcium(CsCa)level and biochemical indices of glucose metabolism was analyzed by multiple stepwise regression. Results Compared with moderately and poorly-glycemic controlled groups,the intakes of dietary calcium[(524.14±320.01)mg/L vs (384.68±221.43)mg/L,(481.23±299.65)mg/L,P＜0.05],bone phosphorus[(989.03±482.82)g vs(761.79±333.93)g,(852.85±373.15)g,P＜0.05]and protein[(78.87±42.54)g vs (56.85±24.07)g,(66.76±31.33)g,P＜0.05]in well-controlled group were higher,while the levels of parathyroid hormone(PTH) and fasting plasma glucose(FPG)were lower.Multiple stepwise analysis indicated that dietary fat was correlated with CsCa (β=0.203,P＜0.05).Specific alkaline phosphatase(BSAP),FPG,homeostasis model assessment of insulin resistance(HOMA-IR), total cholesterol,1,25- (OH)2D3were independently correlated with CsCa(β=-0.301,0.490,2.225,-1.800,0.211 and 0.281 respectively,all P＜0.05). Conclusion T2DM patients may lead to loss of the calcium and phosphorus,and insufficient intake of dietary calcium may result to metabolic bone disease.