，，

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110032； 2. 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，沈陽 110032； 3. 新加坡同濟醫(yī)院，同濟 169874)

乳腺癌外科治療后出現(xiàn)上肢淋巴水腫的比率約為6%～62%，75%會在1年內(nèi)出現(xiàn)，80%會在2年內(nèi)出現(xiàn)[1]，可引起上肢手臂不同程度的腫脹、乏力、疼痛、纖維化及焦慮等癥狀，嚴重的上肢水腫可導致外觀異常、反復出現(xiàn)炎癥反應和上臂肢體活動受限，水腫的產(chǎn)生是不容易被克服，病患的心靈及生活質(zhì)量大受影響，甚至出現(xiàn)憂郁現(xiàn)象，也是當前腫瘤學界所面臨的一大挑戰(zhàn)[2]。

在過去幾年來，殷東風教授應用柴胡龍骨牡蠣湯加減診療乳腺癌術后病例，對其臨床不適表現(xiàn)如乏力、口干口苦、睡眠欠佳、烘熱汗出、煩躁等療效顯著，不僅如此，還能改善維護病人的生存質(zhì)量[3]。本文觀察柴胡龍骨牡蠣湯配合絲瓜絡、路路通治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2014年7月至2015年7月遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院和新加坡同濟醫(yī)院腫瘤科就診的乳腺癌術后合并上肢淋巴水腫患者共60例，實際完成試驗53例(治療組2例，對照組5例均因失訪而剔除)。治療組28例，年齡在42～79歲之間，平均年齡(58.04±9.63)歲，病程4個月～10年，平均病程(45.50±34.65)個月，8例輕度水腫，15例中度水腫，5例重度水腫；對照組25例，年齡在36～84歲之間，平均年齡(55.76±10.92)歲，病程2個月～10年，平均病程(31.72±29.97)個月，8例輕度水腫，14例中度水腫，3例重度水腫。2組年齡、病程、水腫分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

根據(jù)《現(xiàn)代乳腺腫瘤學》確診及判斷分級[4]，實驗室檢查排除造成上肢水腫的其他因素。上肢淋巴水腫根據(jù)其程度分為 3 級：輕度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)増加小于3 cm，多限于上臂近端，常發(fā)生于手術后短期內(nèi)；中度水腫：患者上肢的周徑比健側(cè)増加3～6 cm，水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背；重度水腫：患側(cè)上肢周徑比健側(cè)增加6 cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關節(jié)活動嚴重受限。

1.3 納入標準

年齡≥18歲，KPS>60分，病理檢查確診為乳腺癌且術后出現(xiàn)上臂淋巴水腫，預計生存期>3個月的患者。

1.4 排除標準

術后3個月內(nèi)曾接受過放化療及其他相關治療者；患臂肢體出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或深靜脈血栓者；合并心、肝、腎嚴重損害或骨髓功能異常者；病危或臨終患者或有明顯惡液質(zhì)者；孕婦及哺乳期婦女；不能合作的患者；有相關藥物過敏者。

1.5 治療方法

治療組：柴胡龍骨牡蠣湯+絲瓜絡、路路通組方藥組成：柴胡1錢，法半夏1錢，太子參3錢，生龍骨5錢，生牡蠣5錢，炙甘草2錢，赤芍3錢，川牛膝2錢，紅蘇木2錢，忍冬藤3錢，玄參3錢，茯苓皮5錢，赤小豆5錢，澤瀉5錢，白術3錢，豬苓5錢，絲瓜絡3錢，路路通3錢。對照組：柴胡龍骨牡蠣湯方藥組成：同上方不包括絲瓜絡、路路通，水煎服每日1劑，7 d為1個療程，連續(xù)服用2個療程后進行療效評估。

1.6 觀察指標

針對2組病例并觀察患肢周徑變化、患者主觀癥狀從而進行療效評估，并將2組分別在治療前后記錄所得進行各個指標的檢測。

1.6.1 患肢與健肢周經(jīng)差值 用皮尺測量肘橫紋上10 cm (上臂)及肘橫紋下5 cm (前臂)兩部位的周徑，計算患肢差值。

1.6.2 主觀癥狀分級 凡入選患者治療前后均進行癥狀分級量化表填寫，分無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)進行量化分級，包括患者主觀對于患肢腫脹感、疼痛感、麻木感以及肢體沉重感的積分。

1.7 療效評價標準

1.7.1 上肢水腫[5]顯效：水腫完全消退或減輕1個級度；有效：水腫減輕但未達1個級度；無效：水腫未減輕或加重。

1.7.2 主觀癥狀 顯效：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分≥70%；有效：30%<(治療前積分-治療后積分)/治療前積分<70%；無效：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分≤30%。

1.7.3 總療效 顯效：水腫或主觀癥狀完全消退或減輕1個級度；有效：水腫或主觀癥狀減輕但未達1個級度；無效：水腫或主觀癥狀未減輕或加重。

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患肢周徑比較

表1顯示，對于患肢周徑比較，治療組和對照組在治療后患肢的上臂圍與前臂圍均較治療前縮小，2組治療后比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 2組患者治療前后患肢周徑比較

注：與本組治療前比較:*P<0.05

2.2 患肢水腫療效比較

表2顯示，對于患肢水腫療效比較，治療組顯效7例，有效14例，有效率75%；對照組顯效1例，有效14例，有效率60%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義。

表2 2組患肢水腫療效比較[例(%)]

注：與對照組比較:▲P>0.05

2.3 2組患者主觀癥狀比較

2.3.1 主觀癥狀積分比較 表3顯示，對于主觀癥狀積分比較，治療組和對照組在治療后癥狀積分均較治療前明顯降低，2組治療后比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.3.2 各主觀癥狀有效率比較 表4顯示，對于各主觀癥狀比較，治療組腫脹感與沉重感比對照組有效率高，而疼痛感和麻木感有效率2組比較差異無統(tǒng)計學意義。

表3 2組患者主觀癥狀積分比較[例(%)]

注：與本組治療前比較:*P<0.05

表4 2組患者各主觀癥狀有效率比較

注：與對照組比較:*腫脹感和沉重感均P<0.05

2.4 2組總療效比較

表4顯示，對于總有效率比較，治療組為75%，對照組為60%，2組比較無明顯異常。

表4 2組總療效比較[例(%)]

注：與對照組比較:▲P>0.05

3 討論

殷東風認為，乳腺癌臨床常見乏力、面紅潮熱、手足心熱、兩脅肋部不適、口干口苦、疼痛等氣機升降失調(diào)癥狀[6]，與少陽證的八大證候“口苦”“咽干”“目?！薄巴鶃砗疅帷薄靶孛{苦滿”“默默不欲飲食”“心煩”“脈弦”相類似，故提出在以往扶正祛邪理論的基礎上，將調(diào)暢氣機理論廣泛應用于乳腺癌治療中，并合理利用中藥的升降浮沉趨勢[7]，方藥選用柴胡龍骨牡蠣湯為主方。柴胡龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。[8]”現(xiàn)代醫(yī)學常用于癲癇、神經(jīng)官能癥、美尼爾氏綜合征以及高血壓病等有胸滿煩驚為主證者。而殷東風將此方加減化裁創(chuàng)造性地治療乳腺癌術后患者，取得了良好效果[3]。

乳腺癌術后上肢淋巴水腫屬于中醫(yī)“脈痹”“溢飲”“皮水”范疇。乳腺癌術后本就氣機失調(diào)，加之金刃所傷，脈絡受傷，氣滯血瘀，血不利則為水，水濕停留，溢于肌膚，引起腫脹。同時水濕又能進一步阻滯經(jīng)脈，使營血運行受阻從而加重氣滯血瘀。血瘀與水濕互為因果，形成惡性循環(huán)。中醫(yī)理論認為“氣為血之帥”“氣行則血行，氣行則水行”，故在本病的治療上“調(diào)暢氣機”尤其關鍵。因此，選擇柴胡龍骨牡蠣湯為主方加減，并配合通絡的效藥絲瓜絡、路路通，以期減輕乳腺癌術后上肢淋巴水腫的程度，并提高患者生活質(zhì)量。

殷東風認為，柴胡《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主心腹，去腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。[9]”在方中為君藥，與臣藥黃芩相配，使氣機通達，樞機調(diào)和；半夏與生姜相配，具有辛開散結(jié)、宣暢氣機、和胃止嘔、豁痰降逆之功；而人參、甘草、大棗一者取其扶正以祛邪，二者取其“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意；龍骨、牡蠣不僅可以鎮(zhèn)靜安神，更有軟堅散結(jié)之功，對于腫瘤患者之失眠者可謂一箭雙雕，是治療腫瘤不可多得的方劑。方中茯苓、白術、豬苓、澤瀉4味藥乃五苓散組成，殷東風認為此方調(diào)氣以行水，兼有健脾運濕之效[10]。赤芍、川牛膝、紅蘇木、忍冬藤、赤小豆5味藥具有活血通絡之功。絲瓜絡味甘性平，入肺胃肝經(jīng)，具有利尿消腫的功效[11]。絲瓜絡與柴胡、香附等中藥配伍，能夠改善局部充血、降低水腫，也可用于乳腺增生[12]。路路通味苦平，歸肝腎經(jīng)，主要用于止痛、利小便、通乳、解除痙攣等[13]。兩藥均入肝經(jīng)，常以對藥在中藥組方中出現(xiàn)，通經(jīng)活絡、消腫利水之效顯著。

本研究表明，運用舒肝理氣、通絡消腫法以柴胡龍骨牡蠣湯為主方治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫療效肯定，配合絲瓜絡、路路通對患者腫脹感和沉重感主觀癥狀改善更明顯。