石 磊 王建祥 彭 翔 曹成安

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430030)

洼田飲水試驗和Gugging吞咽功能評估量表在老年亞急性腦出血患者中的應(yīng)用價值

石 磊 王建祥 彭 翔 曹成安

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430030)

目的 探討洼田飲水試驗和Gugging吞咽功能(GUSS)評估量表在老年亞急性腦出血患者中的應(yīng)用價值。方法 選取老年亞急性期腦出血伴吞咽困難的患者200例，給予NRS-2002評估表進行營養(yǎng)評定。患者均同時采用洼田飲水試驗和GUSS量表評估吞咽困難，即實施間接吞咽測試和直接吞咽測試，根據(jù)篩查結(jié)果制定相應(yīng)的飲食及營養(yǎng)指導(dǎo)，在入院1個月、3個月和6個月均檢查吸入性肺炎和營養(yǎng)不良發(fā)生情況。通過效應(yīng)值、標準化的反應(yīng)平均值以Wilcoxon符號秩和檢驗洼田飲水試驗和GUSS評估量表的反應(yīng)性。結(jié)果 GUSS評估量表比洼田飲水試驗對于吞咽障礙檢出級別更高(P<0.05)。根據(jù)GUSS篩查結(jié)果對患者采取相關(guān)治療和護理措施以干預(yù)吞咽困難，26例(13.0%)患者發(fā)生吸入性肺炎，31例(15.5%)患者發(fā)生營養(yǎng)不良，患者住院時間為(17.21±3.21)d?；颊呓?jīng)過治療體重顯著增加(t=2.840，P<0.05)，生活質(zhì)量顯著提高(t=20.871，P<0.05)?；颊呔瓿芍委熐昂蟮脑u估，結(jié)果顯示2種評估量表的反應(yīng)性均較好，GUSS評估量表反應(yīng)性高于洼田飲水試驗(P<0.05)。結(jié)論 對老年亞急性腦出血患者及早采用GUSS評估量表進行吞咽障礙篩查，可以為臨床早期評估提供臨床證據(jù)，并據(jù)此給予針對性飲食指導(dǎo)，可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。

GUSS評估量表；洼田飲水試驗；亞急性腦出血；吞咽功能；營養(yǎng)指導(dǎo)

吞咽困難在老年腦出血中的發(fā)病率超過40%，嚴重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，也是引起營養(yǎng)不良、脫水以及誘發(fā)吸入性肺炎的主導(dǎo)因素，重者可造成窒息而危及生命〔1，2〕。因此對老年腦出血患者進行吞咽功能評估，并據(jù)此合理飲食，對預(yù)防并發(fā)癥、提高預(yù)后具有非常重要的臨床價值。目前，床旁評估是吞咽障礙篩查的首選方式，如洼田飲水試驗等，操作簡單、患者易耐受，但無法全面評價不同性狀食物的吞咽情況〔3〕。于是，Gugging吞咽功能(GUSS)評估表應(yīng)運而生，這是一種十分快捷、簡單的床旁吞咽功能檢測工具，需要十分專業(yè)的醫(yī)師操作，因此對于急性、亞急性吞咽功能障礙的篩查應(yīng)當具有突出的優(yōu)勢。雖然吞咽評估量表對老年急性腦出血患者價值的相關(guān)文獻屢見不鮮，但對于亞急性期腦出血卻鮮有報道。本研究探討GUSS評估量表和洼田飲水試驗在老年亞急性腦出血患者中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2015年5月華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院收治的亞急性腦出血伴吞咽困難的患者200例，男98例，女102例，年齡65～85〔平均(74.96±9.15)〕歲，疾病類型：腦梗死153例，腦出血47例；病程1～3個月。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦出血診斷標準〔4〕，并經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查明確診斷；②發(fā)病初于三級醫(yī)院住院治療>2 w，且病情穩(wěn)定；③均經(jīng)視頻熒光造影和纖維鼻咽鏡檢查確認為吞咽困難；④無影響吞咽功能的周圍神經(jīng)、肌肉疾病；⑤無肝、腎等重要器官功能異常及嚴重器質(zhì)性疾??；⑥意識清晰、認知正常；⑦患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：①嚴重的心腦血管等疾病者；②肝功能不全者；③惡性腫瘤患者；④各種精神疾病患者。

1.3 失聯(lián)原因及其應(yīng)對措施 預(yù)計原因：①患者中途退出試驗；②患者在試驗過程中轉(zhuǎn)院治療；應(yīng)對措施：按照1∶1比例相應(yīng)補充受試患者進試驗組。

1.4 倫理學(xué)考量 ①患者及其直系家屬在充分了解研究的過程的基礎(chǔ)之上簽署參與該臨床研究的知情同意書；②入選患者相關(guān)診治和監(jiān)護措施均以臨床指南相關(guān)原則為依據(jù)，對患者的醫(yī)療治療和安全有充分保障。③對入選患者的信息及診療記錄予以保密，保護患者的隱私權(quán)。④在中國臨床試驗注冊中心注冊試驗方案，試驗中遵循《渥太華工作組關(guān)于臨床試驗注冊的聲明》。

1.5 嚴格遵守雙盲原則 ①研究人員分為4組：第一組研究人員負責篩選和隨機分配試驗對象；第二組負責施行干預(yù)治療；第三組負責進行觀察指標數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)采集；第四組負責數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計分析以及文章撰寫。②試驗對象的分組情況嚴格保密：試驗對象和具體施行干預(yù)治療的研究人員均不清楚試驗對象的具體分組。③4個研究組的研究人員對各自的操作互相保密。

1.6 方法 患者均使用NRS-2002量表進行營養(yǎng)狀況評定，其中NRS-2002 量表由初篩表和最終篩查表兩部分組成，初篩表的4個問題答案均為“是”，則進入第二部分評分，最終篩查表包括營養(yǎng)狀況、年齡和疾病程度3方面，總評分≥3分說明患者存在營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持，0～2分為營養(yǎng)正常，但需每周重測〔5〕。所有患者根據(jù)篩查結(jié)果制定相應(yīng)的飲食及營養(yǎng)指導(dǎo)，具體方法為：正常者采取正常飲食；輕度吞咽障礙給予半流質(zhì)飲食，如爛面條、八寶粥等，并配合少量飲水；重度吞咽障礙患者首選不需咀嚼的黏稠食物，如水果醬、饅頭牛奶糊、米糊等；中度吞咽障礙給予康復(fù)訓(xùn)練，如吞咽功能訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等，必要時采取插胃管鼻飼。在此基礎(chǔ)上，所有患者分別進行洼田飲水試驗〔6〕和GUSS評估量表〔7〕評估吞咽障礙。

1.7 療效指標 觀察患者入院到出院期間發(fā)生的吸入性肺炎及營養(yǎng)不良發(fā)生情況，住院時間、生活質(zhì)量及入院第1天、出院前1 d患者的體重指數(shù)(BMI)。生活質(zhì)量量表采用GQOL-74量表，滿分為100分，評分越高表示生活質(zhì)量越高，評價時間為出院前1 d。

1.8 評分方法的反應(yīng)性 本研究通過效應(yīng)值、標準化的反應(yīng)平均值以Wilcoxon 符號秩和檢驗洼田氏飲水試驗和GUSS評估量表的反應(yīng)性：①效應(yīng)值(ES)即平均變化值/起始時段的分數(shù)之標準差，其反映該評估工具的反應(yīng)性數(shù)值，效應(yīng)值愈大，則其反應(yīng)性愈高。②標準化反應(yīng)平均值(SRM)屬于效應(yīng)值的具體計算方式，該值若大于0.2說明具有小規(guī)模效應(yīng)；若該值大于0.5說明具有中等規(guī)模的效應(yīng)；若該值大于0.8，則代表高度效應(yīng)；③Wilcoxon 符號秩和檢驗是本研究選用的分析效應(yīng)值的統(tǒng)計方法。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行t和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 篩查結(jié)果比較 洼田飲水試驗對200例吞咽困難患者的分級情況為輕度103例、中度65例、重度32例，GUSS篩查分級情況為輕度75例、中度80例、重度45例，兩組篩查結(jié)果差異顯著(χ2=7.936，P=0.019；χ2=10.237,P=0.005;χ2=12.104,P=0.007)。

2.2 吸入性肺炎和營養(yǎng)不良發(fā)生情況 根據(jù)GUSS篩查結(jié)果對患者采取相關(guān)治療和護理措施以干預(yù)吞咽困難，經(jīng)過干預(yù)，26例(13.0%)患者發(fā)生吸入性肺炎，31例(15.5%)患者發(fā)生營養(yǎng)不良，患者住院時間為(17.21±3.21)d?；颊呷朐呵? d體重為(61.38±2.33)kg，出院前1 d體重為(65.12±3.56)kg，患者經(jīng)過治療體重顯著增加(t=2.840，P=0.004 7)。患者入院第1天生活質(zhì)量評分為(62.91±10.09)分，出院前1 d為(82.06±8.22)分，患者經(jīng)過治療生活質(zhì)量顯著增加(t=20.871，P=0.000)。

2.3 兩種評估量表的反應(yīng)性比較 2種評估量表的反應(yīng)性均較好，但GUSS篩查反應(yīng)性高于洼田飲水(P<0.05)，見表1。

表1 篩查結(jié)果比較

與洼田飲水試驗比較：1)P<0.05

3 討 論

吞咽困難是因延髓吞咽中樞受損使得延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干受損造成的假性延髓麻痹，最終導(dǎo)致食物由咽部至食管的反射運動紊亂〔8〕，是腦出血老年的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致卒中患者死亡的獨立危險因素。因此，對腦卒中患者盡早進行吞咽功能評估并給予針對性營養(yǎng)指導(dǎo)是改善患者生存質(zhì)量、提高預(yù)后的關(guān)鍵。目前各國腦卒中指南中均要求盡量在患者意識清醒、病情許可的情況下盡早進行吞咽困難評價，及早開展干預(yù)措施和護理工作。目前，吞咽功能障礙已被納入腦出血治療指南，而對于評估方法的選擇尚缺乏統(tǒng)一的定論。雖然視頻熒光造影和纖維鼻咽鏡檢查是臨床公認的吞咽障礙診斷金標準，但由于對儀器設(shè)備、適應(yīng)證等要求嚴格而無法大力推廣應(yīng)用。床旁評估是臨床最常用的吞咽障礙評估方法，其中洼田飲水試驗是最經(jīng)典的方式之一，該方法是由日本學(xué)者洼田俊夫于1950年首次提出的，具有操作簡單、患者易耐受等優(yōu)勢，通過此方法能夠明確不同嚴重程度的吞咽功能障礙，并提供一定的干預(yù)方法，不需要留置胃管，減少了肺部感染的發(fā)生。此方法分級清楚，可以發(fā)現(xiàn)有治療適應(yīng)證的患者，但對無癥狀的安靜誤吸敏感性較差〔9〕。

針對洼田飲水試驗缺點，Trapl研制出了GUSS評估量表，此方法簡單易行、無創(chuàng)傷，在提供評分結(jié)果的同時，可全面反映患者對不同性狀食物的吞咽狀況，并讓患者及醫(yī)護人員均能直觀看到患者吞咽障礙的嚴重程度，易發(fā)現(xiàn)安靜誤吸，準確性更高〔10〕。同時可以根據(jù)患者的評價結(jié)果制定出一個科學(xué)的飲食方案，在評估的過程中患者沒有不適感受，依從性更優(yōu)。

反應(yīng)性分內(nèi)部與外部反應(yīng)性，內(nèi)部反應(yīng)性是指該測量工具可否顯示療效改變；外部反應(yīng)性是指該評分體系與受試者的改變程度的相關(guān)性〔11，12〕。ES統(tǒng)計方法能夠提供測試結(jié)果強度的信息，本研究檢測洼田氏飲水試驗和GUSS評估量表的反應(yīng)性ES均大于0.8，說明其反應(yīng)性好。此外，研究中所用的SRM值是治療有效性的指數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，洼田氏飲水試驗、吞咽障礙程度分級和吞咽能力評價方法的反應(yīng)性的SRM均大于0.8，說明所用評估方法反應(yīng)性極好。同時，這兩種方法在評估吞咽功能治療前后變化上也具有統(tǒng)計學(xué)意義，這一試驗結(jié)果從另一個角度印證了本研究的結(jié)論。

1 趙亞軍，陳長香，胖紅雯，等.強制誘導(dǎo)性語言對亞急性期腦出血失語癥患者語言功能的療效〔J〕.中國康復(fù)理論與實踐，2014；20(7)：656-8.

2 Wu P，Zeng F，Li YX，etal.Changes of resting cerebral activities in subacute ischemic stroke patients〔J〕.Neu Regener Res，2015；10(5)：760-5.

3 高娟碧，梁衛(wèi)群，胡榮亮，等.吞咽功能障礙評估工具在腦出血老年中的應(yīng)用價值〔J〕.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013；16(5)：86-8.

4 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦出血診治指南2014〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2015；48(4)：246-57.

5 湯巧敏，葉小云.歐洲營養(yǎng)不良風險篩查方法評估在急性重癥腦出血老年中應(yīng)用的效果評價〔J〕.中國實用護理雜志，2014；30(2)：28-30.

6 郎黎薇.神經(jīng)外科護士臨床常見問題與解答〔M〕.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2010：28.

7 Trapl M，Enderle P，Nowotny M，etal.Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients：the Gugging Swallowing Screen〔J〕.Stroke，2007；38(11)：2948-52.

8 廖喜琳，鐘美容，蔡超群，等.標準吞咽功能評估及預(yù)見性護理對老年腦出血吞咽障礙患者康復(fù)的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2015；35(8)：2036-8.

9 Osawa A，Maeshima S，Matsuda H，etal.Functional lesions in dysphagia due to acute stroke：discordance between abnormal findings of bedside swallowing assessment and aspiration on videofluorography〔J〕.Neuroradiology，2013；55(4)：413-21.

10 程謙濤，王麗君，李明超，等.不同床邊吞咽功能評估方法對腦出血伴吞咽障礙患者吸入性肺炎及營養(yǎng)狀況的影響〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2012；15(24)：2815-7.

11 劉立明，王 娜，譚國娟，等.適應(yīng)商在老年人吞咽障礙評估中的價值〔J〕.中國康復(fù)理論與實踐，2012；18(9)：801-2.

12 劉立明，甕長水，賈建軍，等.3 種吞咽障礙評定量表在老年吞咽障礙患者中的反應(yīng)性〔J〕.中國康復(fù)理論與實踐，2010；16(3)：260-1.

〔2017-01-02修回〕

(編輯 曹夢園)

武漢市衛(wèi)計委科研基金項目(WZ16C17)

彭 翔(1960-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事腦血管病、顱腦腫瘤的臨床與基礎(chǔ)研究。

石 磊(1978-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)外科腫瘤與損傷的微創(chuàng)治療研究。

R246.6

A

1005-9202(2017)11-2688-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.038