孟慶玲

(聊城市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內科，山東 聊城 252600)

急性缺血性腦卒中患者血清同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白水平與頸動脈狹窄的關系

孟慶玲

(聊城市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內科，山東 聊城 252600)

目的 探討急性缺血性腦卒中(AIS)患者血清同型半胱氨酸(HCY)、超敏 C 反應蛋白(hs-CRP)水平與頸動脈狹窄的關系。方法 AIS患者496例作為研究組，根據(jù)頸部彩超結果將患者分為輕度狹窄組(n=179)、中度狹窄組(n=231)和重度狹窄組(n=86)；根據(jù)神經(jīng)缺損程度將患者分為輕型組(n=182)、中型組(n=239)和重型組(n=75)；根據(jù)狹窄血管數(shù)量將患者分為無血管狹窄組(n=150)、單支血管狹窄組(n=262)和多支血管狹窄組(n=84)。另外，選擇同期體檢的健康志愿者102例作為對照組。彩色多普勒超聲測量頸動脈內膜中層厚度(IMT)，同時檢測受試者血清HCY和hs-CRP水平，并分析HCY和hs-CRP水平與頸動脈狹窄之間的聯(lián)系。結果 研究組患者血清HCY、hs-CRP水平以及IMT均明顯高于對照組(P<0.05)；三組不同頸動脈狹窄程度患者血清HCY、hs-CRP水平和IMT之間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中順序為重度狹窄組>中度狹窄組>輕度狹窄組；三組不同神經(jīng)功能缺損程度患者血清HCY、hs-CRP水平和IMT之間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中順序為重型組>中型組>輕型組；三組不同狹窄血管數(shù)量患者血清中HCY 、hs-CRP水平及和IMT比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中順序為多支血管狹窄組>單支血管狹窄組>無血管狹窄組；患者血清中HCY 及hs-CRP水平與頸動脈狹窄程度呈正相關(r=0.757、0.739，P=0.018、0.023)；與AIS患者的神經(jīng)功能缺損程呈正相關(r=0.742、0.713，P=0.022、0.031)；與狹窄血管數(shù)量呈正相關(r=0.774、0.762，P=0.014、0.017)。結論 AIS患者血清HCY、hs-CRP水平及IMT數(shù)值高于健康人群，同時HCY 與hs-CRP水平與頸動脈狹窄程度、神經(jīng)缺損程度及狹窄血管數(shù)量密切相關，可以作為臨床診斷AIS的生化指標，并為臨床治療AIS提供新的思路。

急性缺血性腦卒中；同型半胱氨酸；超敏C反應蛋白；頸動脈狹窄

急性缺血性腦卒中(AIS)又稱為急性腦梗死，發(fā)病的主要原因是由于頸動脈狹窄(CAS)，即供血動脈出現(xiàn)狹窄或閉塞，導致腦部供血不足而誘發(fā)的局部腦組織損傷，并且這種現(xiàn)象還在繼續(xù)惡化。但是目前臨床上缺乏有效的治療方式，因此凸顯了一級預防的作用〔1〕。彩色多普勒超聲可以通過對頸部的掃描結果檢測到頸部血管的解剖機構，了解頸動脈的狹窄狀態(tài)，并且對頸部無傷害〔2〕。另外，頸動脈粥樣硬化是導致AIS產(chǎn)生的重要病理基礎，炎癥反應直接影響頸動脈粥樣硬化程度，在AIS的發(fā)生及發(fā)展過程中扮演著重要角色〔3〕。研究證實〔4〕高水平的同型半胱氨酸(HCY)是腦血管疾病發(fā)生的誘因之一，加速動脈粥樣硬化的進程。另外，超敏 C 反應蛋白(hs-CRP)是影響動脈粥樣硬化斑塊形成的獨立危險因素，可以直接反映頸動脈粥樣硬化的發(fā)展程度〔5〕。本研究通過探討AIS患者血清中HCY和hs-CRP水平與CAS的關系，旨在為臨床診斷和治療AIS患者提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年9月聊城市第二人民醫(yī)院收治的AIS患者496例作為研究組，均為首次發(fā)病，納入標準：①所有患者的診斷標準符合中華醫(yī)學會1995年全國第四次腦血管病學術會議制訂的腦梗死診斷標準〔6〕，并且通過顱腦CT和MRI確診；②發(fā)病時間不超過72 h，臨床資料完整且患者的依從性高；③經(jīng)過患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并患有心、肝、腎等重大臟器病變；②合并患有自身免疫性疾病、感染及血液疾??；③入組研究前1個月服用過影響測定血清中HCY和hs-CRP的藥物，如維生素B6、葉酸、甲鈷胺及卡馬西平等；④發(fā)病前1 w內使用激素或抗炎藥物。男301例，女195例，年齡36～79〔平均(57.66±5.71)〕歲；根據(jù)頸部彩超結果將患者分為輕度狹窄組(n=179)、中度狹窄組(n=231)和重度狹窄組(n=86)；根據(jù)神經(jīng)缺損程度將患者分為輕型組(n=182)、中型組(n=239)和重型組(n=75)；根據(jù)狹窄血管數(shù)量將患者分為無血管狹窄組(n=150)、單支血管狹窄組(n=262)和多支血管狹窄組(n=84)。另外，選擇同期體檢的健康志愿者102例作為對照組，男62例，女40例，年齡35～78〔平均(57.34±5.24)〕歲。兩組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可以進行比較。研究過程均符合我院醫(yī)學倫理委員會相關規(guī)定。

1.2 彩色多普勒超聲檢查 所有受試者取平臥位，并將頸部墊高，頭部朝檢查對側后仰，充分暴露頭頸部檢查部位，機器型號為Philips EPIQ7彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為10～15 Hz，對頸部胸鎖乳突肌進行縱向和橫向掃描，測量頸總動脈遠端距頸外動脈分叉處血管壁內膜至中層厚度，即頸動脈內膜中層厚度(IMT)。正常：IMT≤0.9 mm,反之為異常。狹窄率的計算參考最大斑塊的位置，計算公式為(1-殘留血管截面積/血管截面積)×100%。輕度狹窄：狹窄率<50%，血流速度變化不明顯；中度狹窄：狹窄率為50%～69%，狹窄處血流速度加快；重度狹窄：狹窄率≥70%，狹窄處流速下降。

1.3 檢測HCY和hs-CRP水平 受試者均于清晨空腹抽取靜脈血4 ml，加入未涂有肝素的離心管內，靜置20 min，3 500 r/min離心5 min，分離上清液，即得血清。分別采用酶聯(lián)免疫吸附測定法和散射比濁法測定血清中HCY和hs-CRP水平，嚴格按照說明書上的操作進行。HCY正常參考值為5～15 μmol/L，hs-CRP正常參考值為0～3 mg/L。

1.4 判斷標準 神經(jīng)缺損程度應用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)標準〔7〕，分為三個級別：輕度，NIHSS評分<4分；中度，NIHSS評分4～15分；重度，NHISS評分>15分。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件組間比較采用t檢驗，多組間資料用單因素方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，相關性用Pearson相關性分析。

2 結 果

2.1 受試者各檢測指標比較 研究組患者血清HCY、hs-CRP水平以及IMT均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 受試者各檢測指標比較±s)

2.2 不同狹窄程度AIS患者血清HCY、hs-CRP水平和IMT比較 三組不同狹窄程度患者血清HCY、hs-CRP水平和IMT比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中重度、中度狹窄組患者血清HCY、hs-CRP水平和IMT均明顯高于輕度狹窄組，同時重度狹窄組患者各指標顯著高于中度狹窄組(P<0.05)。見表2。

表2 不同狹窄程度AIS患者血清HCY、hs-CRP水平和 IMT比較

與輕度狹窄組比較：1)P<0.05；與中度狹窄組比較：2)P<0.05

2.3 不同神經(jīng)功能缺損程度患者血清中HCY、hs-CRP水平和IMT比較 三組不同神經(jīng)功能缺損程度患者血清中HCY、hs-CRP水平和IMT之間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與輕型組相比，中型組和重型組患者各指標明顯升高，同時重型組患者各指標顯著高于中型組(P<0.05)。見表3。

表3 不同神經(jīng)功能缺損程度患者血清HCY、 hs-CRP水平和IMT比較

與輕型組比較：1)P<0.05；與中型組比較：2)P<0.05

2.4 不同狹窄血管數(shù)量患者血清HCY、hs-CRP水平及IMT比較 三組不同狹窄血管數(shù)量患者血清HCY 、hs-CRP水平及IMT比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，單支血管狹窄組和多支血管狹窄組各檢測指標均明顯高于無血管狹窄組；與單支血管狹窄組相比，多支血管狹窄組各檢測指標顯著升高(P<0.05)。見表4。

表4 不同狹窄血管數(shù)量患者血清HCY、hs-CRP 水平及和IMT比較

與無血管狹窄組比較:1)P<0.05；與單支血管狹窄組比較:2)P<0.05

2.5 HCY及hs-CRP水平與頸動脈狹窄的相關性分析 患者血清中HCY 及hs-CRP水平與頸動脈狹窄程度呈正相關(r=0.757、0.739，P=0.018、0.023)；與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(r=0.742、0.713，P=0.022、0.031)；與狹窄血管數(shù)量呈正相關(r=0.774、0.762，P=0.014、0.017)。

3 討 論

腦部血液需求量較大，全身有超過20%的供血量維持大腦的正常功能，因此血液的供給對于腦部的影響很大，頸動脈是組成腦部血管的重要部分，直接供給腦部的部分血供，因此頸動脈的狀態(tài)對于腦部供血具有重要影響。臨床上多采用彩色多普勒超聲技術對管壁的厚度進行測量，觀察斑塊的性質從而對疾病進行評價，AIS起病迅速，發(fā)展較快，在體內的變化的過程為頸動脈內膜出現(xiàn)增厚現(xiàn)象，進而引起斑塊形成，最終導致CAS〔1，8〕。臨床上多采用常規(guī)的降糖、降脂和降壓藥物進行治療，但是臨床效果并不滿意。研究發(fā)現(xiàn)大量的炎性指標與AIS的發(fā)生與發(fā)展密切相關，其中的代表物質是HCY和hs-CRP。HCY是由體內蛋氨酸代謝產(chǎn)生的含硫氨基酸，可以通過二硫化物的形式與血漿蛋白結合為二聚體，參與多種心腦血管疾病的形成，如心力衰竭、急性冠脈綜合征等。hs-CRP是一種微量蛋白質，主要在肝臟中合成，當機體組織損傷或感染時，體內的hs-CRP急速升高，可以用于表征炎癥反應的急性期〔9〕。

本研究提示AIS患者的IMT明顯加厚，而且HCY及hs-CRP可能是造成AIS的危險因素。狹窄血管的數(shù)量越多，患者血清中HCY和hs-CRP水平明顯升高，而且IMT也顯著升高，血清中HCY、hs-CRP水平和IMT與血管狹窄數(shù)量相關。在相關性研究中，患者血清中HCY及hs-CRP水平與頸動脈狹窄程度、神經(jīng)功能缺損程度及狹窄血管數(shù)量呈正相關。出現(xiàn)上述結果的原因與HCY和hs-CRP的病理機制密不可分。HCY的致病機制包括〔10〕：①HCY加速平滑肌細胞增殖及纖維化，從而誘發(fā)AIS；②HCY釋放氧自由基，進而提高氧化應激反應，對血管內皮細胞造成損傷及細胞凋亡；③提高凝血因子的活性，或血小板的凝聚力；④大量的HCY降低纖溶活性。hs-CRP可以通過激活補體系統(tǒng)，使得大量的炎癥因子合成并釋放，同時使得氧自由基分子也伴隨生成，最終對血管內皮細胞造成傷害〔11〕。

綜上，血清中HCY 和hs-CRP水平是形成AIS的獨立危險因素，共同參與了AIS的發(fā)生及發(fā)展，隨著頸動脈狹窄程度、神經(jīng)功能缺損程度及狹窄血管數(shù)量增加，血清中HCY 和hs-CRP水平逐漸升高，為臨床治療和預防提供一定的理論基礎。

1 田 怡，歐陽松，王家祺，等.Hcy，hs-CRP與急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化關系的研究〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016；16(20)：3853-5，3859.

2 劉 強，魏 威.血清同型半胱氨酸及 HS-CRP 水平變化對腦梗死患者的臨床意義〔J〕.中國實驗診斷學，2016；20(1)：39-41.

3 張智勇.急性腦梗死患者頸動脈斑塊與高敏C反應蛋白的相關性研究〔J〕.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016；19(17)：56-8.

4 Miwa K，Tanaka M，Okazaki S，etal.Increased total homocysteine levels predict the risk of incident dementia independent of cerebral small-vessel diseases and vascular risk factors〔J〕.J Alzheimers Dis，2016；49(2)：503-13.

5 Catena C，Colussi G，Url-Michitsch M，etal.Subclinical carotid artery disease and plasma homocysteine levels in patients with hypertension〔J〕.J Am Soc Hypertens，2015；9(3)：167-75.

6 趙建國，高長玉，頊寶玉，等.腦梗死和腦出血中西醫(yī)結合診斷標準(試行)〔J〕.中國中西醫(yī)結合雜志，2006；26(10)：948-9.

7 陳 芳，丁寶忠，張青青，等.中青年腦梗死患者血清同型半胱氨酸、頸動脈內膜中層厚度的變化及意義〔J〕.山東醫(yī)藥，2016；56(14)：80-1.

8 馬雙喜.急性腦梗死與頸動脈硬化斑塊的相關性分析〔J〕.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016；19(17)：86-7.

9 Huang Y，Jing J，Zhao XQ，etal.High-sensitivity C-reactive protein is a strong risk factor for death after acute ischemic stroke among Chinese〔J〕.CNS Neurosci Ther，2012；18(3)：261-6.

10 李秀娟，胡東輝.伴頸動脈狹窄的老年急性腦梗死患者血清超敏C反應蛋白、同型半胱氨酸水平變化及意義〔J〕.中國老年學雜志，2014；34(7)：1749-51.

11 王廉昌，郭書英，王 穎，等.超敏C反應蛋白、同型半胱氨酸在急性腦梗死患者血清中的水平及其與頸動脈狹窄的相關性研究〔J〕.腦與神經(jīng)疾病雜志，2016；24(4)：213-6.

〔2017-02-10修回〕

(編輯 袁左鳴)

聊城市科學技術成果(No.聊科2013第22號)

孟慶玲(1979-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內科方面的研究。

R743

A

1005-9202(2017)11-2677-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.033