柏正群 吳麗芳 紀(jì)周群 姜建軍 劉建兵

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·臨床交流·

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開105例臨床分析

柏正群 吳麗芳＊紀(jì)周群＊＊姜建軍＊＊＊劉建兵

目的 探討B(tài)超引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開術(shù)在急危重癥患者人工氣道建立中的臨床效果。方法 對105例氣管定位困難的患者，術(shù)前在B超引導(dǎo)下，82例患者選擇第2～3氣管環(huán)間隙為穿刺點(diǎn), 23例患者從第1～2氣管環(huán)間隙穿刺, 然后行正規(guī)經(jīng)皮氣管切開術(shù)，觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 術(shù)前超聲結(jié)果顯示，6例患者甲狀腺峽部缺如，氣管位置能清晰定位。105例患者均一次手術(shù)成功。手術(shù)中出血量為5～8 mL，手術(shù)時間為6～15 min。手術(shù)過程順利，術(shù)中未發(fā)生氣管嚴(yán)重?fù)p傷、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后切口出血6例，感染3例。結(jié)論 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開術(shù)適合于急危重癥患者人工氣道建立，具有穿刺定位準(zhǔn)確、安全、微創(chuàng)、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：202-203)

超聲檢查；氣管切開術(shù)；經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)

經(jīng)皮氣管切開術(shù)(percutaneous dilational tracheostomy，PDT)是快速建立有效人工氣道的重要手段，在危急重癥患者的搶救中起到重要作用。因其具有微創(chuàng)、快捷、簡便等優(yōu)點(diǎn)，在國內(nèi)外臨床上應(yīng)用廣泛[1-5]。但是在具體實(shí)施過程中，有些患者往往因標(biāo)志不清、定位困難等影響穿刺的準(zhǔn)確性，給手術(shù)帶來影響。2007年8月～2015年8月，本科對105例氣管定位困難的患者進(jìn)行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開,取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 105例患者中，男性65例、女性40例；年齡30～85歲。其中頸部粗短、組織臃腫72例；頸部外傷后組織腫脹明顯、標(biāo)志不清20例；頸部腫瘤壓迫氣管移位、呼吸困難8例；頸部組織臃腫，頸椎活動受限，頭部不能后仰5例。

1.2 儀器 ①Smiths Medical公司生產(chǎn)的 Portex經(jīng)皮Blue Line Ultra氣管切開管套裝；②便攜式超聲診斷儀；③心電監(jiān)護(hù)儀；④備常規(guī)氣管切開包、環(huán)甲膜穿刺針及氣管插管包。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治龅瘸Ｒ?guī)檢查；術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)測，通過吸氧或氣管插管機(jī)械通氣保證血氧飽和度在90%以上。術(shù)前采用超聲檢查了解頸部重要結(jié)構(gòu)的解剖及毗鄰關(guān)系。在B超高清探頭引導(dǎo)下，將超聲探頭置于氣管前甲狀腺區(qū)域行多切面檢測，觀察甲狀腺血流分布情況，探測到氣管第2～4軟骨環(huán)處，做好標(biāo)記，盡量避免損傷甲狀腺。對82例患者選擇第2～3氣管環(huán)間隙為穿刺點(diǎn), 23例患者從第1～2氣管環(huán)間隙穿刺。然后按正規(guī)經(jīng)皮氣管切開操作實(shí)施?；颊哐雠P位，頸、肩部墊枕以使頸部處于過伸位。5例患者頸部不能后仰無需墊枕，8例患者不能平臥取半臥位。按標(biāo)記再次定位，局部消毒，鋪巾，浸潤麻醉。在選定的氣管套管插入位置做水平切口，長約1.5 cm。將連接套管針的注射器穿刺進(jìn)入氣管管腔內(nèi)。撤出穿刺針，沿外套管置入導(dǎo)絲，撤出外套管，使用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲穿透皮下軟組織及氣管前壁。擴(kuò)張皮下組織和氣管壁，擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮下軟組織和氣管前壁，沿導(dǎo)絲置入氣管套管，拔除管芯及導(dǎo)絲并固定。

術(shù)后采取氣管切開護(hù)理常規(guī)，記錄超聲檢查結(jié)果，觀察切口滲血情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

術(shù)前超聲結(jié)果顯示，6例患者甲狀腺峽部缺如，氣管位置能清晰定位(圖1)。105例患者均一次手術(shù)成功。術(shù)中出血量為5～8 mL，手術(shù)時間為6～15 min。手術(shù)過程順利，術(shù)中未發(fā)生氣管嚴(yán)重?fù)p傷、大出血等并發(fā)癥。6例患者術(shù)后切口出血，經(jīng)凡士林紗條填塞壓迫止血后出血停止。術(shù)后切口感染3例，經(jīng)積極加強(qiáng)局部換藥，通暢引流，同時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏選取敏感抗生素及加強(qiáng)支持對癥等治療，感染得到控制。術(shù)后對存活患者隨訪4個月，尤其對23例采用第1～2氣管環(huán)間隙高位穿刺者，行纖維支氣管鏡檢查，均未發(fā)生氣管狹窄及拔管后呼吸困難。

圖1. 氣管和甲狀腺的B超表現(xiàn) A.氣管橫斷面;B.氣管縱切面;TH:氣管，RTP:甲狀腺右葉，LTP:甲狀腺左葉

3 討論

經(jīng)皮氣管切開是一種微創(chuàng)氣管切開手術(shù)，具有操作簡便、出血量少、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已廣泛運(yùn)用[2,5]。有如下優(yōu)點(diǎn)：①廣泛的適應(yīng)證，對體位的要求不高，頸部外傷如寰樞關(guān)節(jié)半脫位、脊髓損傷或腦干病變患者可不必過分頭后仰、墊肩[6]。有學(xué)者[7]研究表明,經(jīng)皮氣管切開適用于各種原因引起的上呼吸道梗阻，如喉部炎癥、喉頭水腫、聲門及聲門下異物等，以及氣管插管失敗的患者。②操作相對簡單，時間較短，一般3～10 min完成手術(shù)。可由單個醫(yī)師獨(dú)立完成手術(shù)[2]。③氣管套管拔管后，愈合快、瘢痕較小[6]。經(jīng)皮氣管切開術(shù)雖具有上述優(yōu)點(diǎn)，但不能完全替代傳統(tǒng)氣管切開[8]。我們體會，對于部分不適合行經(jīng)皮氣管切開的患者，如頸部傷口解剖結(jié)構(gòu)極其模糊的外傷患者、兒童患者[9]、氣管切開部位存在感染的患者、氣管切開部位存在惡性腫瘤的患者，建議在傳統(tǒng)直視下行低位氣管切開。

雖然經(jīng)皮氣管切開有諸多優(yōu)點(diǎn)，但由于其術(shù)式中穿刺氣管的相對盲目性，也給手術(shù)帶來一定風(fēng)險，如穿刺位置發(fā)生偏斜，穿刺可傷及頸部大血管，從而引起致命性大出血；在盲目穿刺、擴(kuò)張和置管的過程中，易損傷甲狀腺，導(dǎo)致氣管黏膜撕脫，甚至可發(fā)生氣管-食管瘺[4]。對于頸部粗短、頸部組織臃腫、頸部嚴(yán)重皮下氣腫、頸部組織標(biāo)志不清、頸部腫瘤壓迫氣管移位、頸椎活動受限、頭部不能后仰等情況，往往增加經(jīng)皮氣管切開的風(fēng)險。我們采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開，發(fā)現(xiàn)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①對頸部組織臃腫、標(biāo)志不清患者，B超能準(zhǔn)確輔助定位、穿刺。頸部超聲檢查，可確定氣管、甲狀腺及其峽部及大血管的位置，了解穿刺區(qū)域內(nèi)解剖變異等情況。②用時短。在短時間內(nèi)準(zhǔn)確定位，爭取急救時間。在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)即可采用床邊便攜式超聲檢查定位。③增加安全性，防止誤傷頸部大血管、神經(jīng)。根據(jù)超聲檢查的結(jié)果, 我們多選擇第2～3氣管環(huán)間隙作為穿刺點(diǎn), 盡量避免損傷甲狀腺，也避免了手術(shù)直接損傷無名動、靜脈而導(dǎo)致致命性大出血的可能。同時術(shù)中注意保護(hù)環(huán)狀軟骨的完整性，降低了術(shù)后喉狹窄的風(fēng)險。

我們體會采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①B超檢查的體位、頭部的位置須與手術(shù)時候的體位、頭位一致，這樣才能準(zhǔn)確定位，定位后用標(biāo)記筆做好標(biāo)記。雖有B超定位，但一定要保持在頸部正中位置進(jìn)針。②盡量用便攜式超聲診斷儀，配有高清探頭，手術(shù)時床邊定位。③充分的術(shù)前病情評估。重癥患者建議先行氣管插管，避免術(shù)中呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥。④對于病情極其危險，需行緊急氣道開放的患者，首先考慮環(huán)甲膜穿刺或氣管插管，以免延誤搶救時機(jī)。⑤當(dāng)然對于頸部組織標(biāo)志清晰的患者并不需要常規(guī)術(shù)前B超引導(dǎo)。⑥備常規(guī)氣管切開包、環(huán)甲膜穿刺針及氣管插管包，以便經(jīng)皮氣管切開困難時及時應(yīng)對。

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開術(shù)適合于急危重癥患者人工氣道建立，具有穿刺定位準(zhǔn)確、安全、微創(chuàng)、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、操作時間短等優(yōu)點(diǎn)。

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(本文編輯 楊美琴)

Clinical analysis of percutaneous dilational tracheostomy guided by B ultrasound

BAIZheng-qun，WULi-fang＊，JIZhou-qun＊＊，JIANGJian-ju＊＊＊，LIUJian-bing.
DepartmentofOtolaryngology&HeadandNeckSurgery,DafengPeople′sHospital,Dafeng224100China

BAI Zheng-qun, Email：15358289168@sina.cn

Objective To investigate the clinical value of the percutaneous dilatational tracheostomy (PDT) guided by B ultrasound in critically ill patients. Methods Data of 105 cases with tracheotomy difficulty in locating the trachea were analyzed retrospectively. All cases were treated with percutaneous dilatational tracheostomy guided by B ultrasound. The operation time，blood loss and postoperative complications were observed．Results The results of preoperative ultrasound showed that there were no thyroid isthmus in 6 cases , and the position of trachea could be clearly located. One hundred and five patients had obtained satisfied clinical value after PDT guided by B ultrasound. The operation lasted for 6～15 minutes. No serious complications such as serious injury or hemorrhage occurred during the operation．Conclusions PDT guided by B ultrasound is a safe，effective，and simple method with less perioperative complications for critically ill patients. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:202-203)

Ultrasound test; Tracheostomy; Percutaneous dilatational tracheostomy

江蘇省鹽城市大豐人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科＊重癥監(jiān)護(hù)室＊＊＊超聲科 大豐 224100；

＊＊江蘇大學(xué)附屬江濱醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 鎮(zhèn)江 212013

柏正群(Email：15358289168@sina.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.03.015

2016-07-11)