王長虹 葉紅 陳紅艷

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·臨床交流·

眨眼兒童93例相關(guān)因素的臨床分析

王長虹 葉紅 陳紅艷

目的 研究兒童眨眼和心理發(fā)展的相關(guān)性。 方法 以93例眨眼兒童為樣本，采集相關(guān)信息并進行回訪，依據(jù)年齡把接受調(diào)查兒童分成4組，對有效數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果 眨眼兒童中，正常眼占86%，結(jié)膜炎只占8.6%；有85%的眨眼兒童無法表達眨眼原因；男性兒童的眨眼發(fā)生率(64例，68.8%)明顯高于女性兒童(29例，31.1%)；眨眼兒童中有96.7%的兒童被冷落；2～7.5歲是兒童眨眼的易發(fā)年齡；兒童眨眼發(fā)生的初次年齡越早，眨眼持續(xù)時間就越短；反之發(fā)生眨眼的初次年齡越晚，眨眼持續(xù)時間就越長。結(jié)論 兒童眨眼可能是“假裝游戲現(xiàn)象”，推測這種行為是兒童對動畫人偶的模仿。眨眼兒童是“被冷落”的群體，他們想表達希望被關(guān)注的愿望。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：195-197)

兒童，眨眼；心理；假裝游戲

兒童眨眼是眼科醫(yī)師在門診經(jīng)常遇到的體征，大多數(shù)眼科醫(yī)師在不理解這種現(xiàn)象的情況下，以治療結(jié)膜炎的滴眼液應(yīng)付。我科有7位出診醫(yī)師，每1位出診醫(yī)師1年接診上百名眨眼兒童，全科大約接診700例眨眼兒童，如果都按照結(jié)膜炎來診治顯然是不合適的。筆者學(xué)習過《兒童發(fā)展心理學(xué)》，對兒童心理學(xué)的理論比較熟悉。一開始在門診上接待這么多患兒眨眼，自己預(yù)感到應(yīng)該是兒童心理上的問題，但是其他醫(yī)師卻不留意。我們通過問診和電話隨訪家長的方式了解孩子的情況，發(fā)現(xiàn)兒童眨眼和兒童心理發(fā)展密切相關(guān)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2013年8月～2014年7月在本科門診采集到兒童眨眼病例93例，其中有效回訪病例73例，排除因精神異常、眼表外傷、動眼神經(jīng)麻痹造成的眨眼。另采集到成人眨眼病例1例，成人樣本不計入兒童分析樣本中，只作為觀察項。

1.2 方法 對93例眨眼兒童采集的信息如下：性別、年齡、相關(guān)因素、器質(zhì)性病變、家庭生活環(huán)境、是否為多胞胎、是否在幼兒園或小學(xué)、是否被老師關(guān)注或冷落、眨眼的初次發(fā)生年齡、眨眼持續(xù)的時間。調(diào)查主要通過直接詢問兒童或電話隨訪家長，問診兒童主要是不適癥狀、班級里是否有類似眨眼孩子、是否看得清幾個方面，不能用暗示性的語言引導(dǎo)兒童。

把能在患兒1周后復(fù)診獲得的信息或能在1周、1個月、3個月、半年至少1次通過電話詢問獲得信息的兒童列為有效回訪病例。

檢查項目如下：提上瞼肌和眼輪匝肌功能、視力、裂隙燈，若視力不良則加做屈光檢查。

資料匯集后，對篩取的樣本進行5個項目的分析。

1)疾病譜。疾病譜篩入標準如下。①結(jié)膜炎：有結(jié)膜充血伴濾泡或乳頭出現(xiàn)，單純輕度充血且結(jié)膜光滑者不計入。 ②結(jié)石：單眼>2個且突出結(jié)膜表面，位于穹隆部的個別結(jié)石不計入。③屈光不正：4歲以下，≥+3.00 DS或≥-1.00 DS； 4歲以上，≥+2.00 DS或≥-1.00 DS或≥±1.50 DC。④多動癥：已經(jīng)被兒科確診。

2)主訴癥狀。

3)眨眼相關(guān)因素。①被冷落的標準：沒有被老師經(jīng)常表揚或與父母分離生活；②被關(guān)注的標準：經(jīng)常被老師表揚或性格受老師喜歡。

4)初次眨眼年齡的統(tǒng)計學(xué)分析。

5)眨眼持續(xù)時間。對眨眼兒童進行隨訪調(diào)查，將接受調(diào)查的兒童按接診時的年齡分為4組，分別為2歲以下、2～4歲、4～6歲及6歲以上，眨眼持續(xù)時間單位為d。

2 結(jié)果

2.1 疾病譜 93例眨眼兒童的疾病譜如下：正常眼80例(86%)、結(jié)膜炎8例(8.6%)、結(jié)石1例(1%)、眼瞼皮炎2例(2.2%)、多動癥1例(1%)?？梢园l(fā)現(xiàn)，正常眼占絕大多數(shù)，達到86%，而結(jié)膜炎只占8.6%。

2.2 主訴癥狀 93例眨眼兒童主訴癥狀如下：無法表達85例(91.3%)、眼癢1例(1%)、眼疼3例(3.2%)、眼干澀3例(3.2%)、眼酸1例(1%)?？梢园l(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)兒童無法表達眨眼的原因，說“眼疼” 的兒童也讓檢查者懷疑其真實性。

2.3 眨眼相關(guān)因素 93例眨眼相關(guān)因素分析情況如下。男性64例(68.8%)、女性29例(31.1%)；在幼兒園或?qū)W校87例(93.5%)、在家6例(6.4%)；被冷落90例(96.7%)、被關(guān)注3例(3.22%)。可以發(fā)現(xiàn)，男性兒童的眨眼發(fā)生率高，明顯超過女性兒童。對于兒童在不同環(huán)境生活、受教育的影響因素，則由于城市家庭獨生子女占絕大多數(shù)，而且入幼兒園和學(xué)校普遍，所以不能確定在學(xué)校和幼兒園、在家的差異。調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，眨眼兒童中被冷落的兒童占絕大多數(shù)，達96.7%，而受寵的兒童較少發(fā)生眨眼。

2.4 初次眨眼年齡 最早眨眼年齡發(fā)生在1歲9個月，最晚年齡發(fā)生在12歲2個月。平均眨眼年齡為(5.04±2.15)歲，其中2.5～5歲發(fā)生眨眼人數(shù)最多，7.5歲以上發(fā)生眨眼的兒童明顯減少(圖1)。

圖1. 眨眼兒童發(fā)生的年齡段分析(縱坐標為兒童例數(shù))

2.5 眨眼持續(xù)時間 對73例有效回訪兒童眨眼持續(xù)時間調(diào)查發(fā)現(xiàn)，最短眨眼持續(xù)時間為3 d，最長持續(xù)時間為800 d。兒童眨眼發(fā)生的初次年齡越早，眨眼持續(xù)時間越短；反之發(fā)生眨眼的初次年齡越晚，眨眼持續(xù)時間越長。將兒童眨眼發(fā)生的初次年齡按4個年齡段分組發(fā)現(xiàn),各組平均眨眼持續(xù)時間：6歲以上為125.5 d、4～6歲為71.3 d、2～4歲為31.7 d、2歲以下為23 d。

3 討論

從調(diào)查結(jié)果來看，眨眼兒童有眼表疾病的屬于少數(shù)，正常眼占絕大部分(86%)，所以眼表疾病確實不能作為眨眼的原因；但是隨訪發(fā)現(xiàn)醫(yī)師給眨眼兒童開出的治療結(jié)膜炎的滴眼液(魚腥草或妥布霉素)也確實有效，有2例(占2.15%)兒童滴了1 d就不眨眼了。究竟是藥物作用還是心理安慰作用？目前尚無法解釋。我們分析如下。

如果是結(jié)膜炎引起的眨眼，那么兒童應(yīng)該有眼癢、眼干澀或有分泌物的主訴癥狀。本研究顯示，主訴眼癢、干、磨的眨眼兒童比例很小，而無法表達眨眼原因的兒童占絕大部分(91.3%)，他們也確實沒有病理性不適癥狀，也沒有查出眼部病理性改變。既然沒有結(jié)膜炎的主訴癥狀，又沒有結(jié)膜炎的體征，所以診斷為結(jié)膜炎是不合適的。對于兒童說“眼疼”值得懷疑，調(diào)查沒有發(fā)現(xiàn)能夠引起“眼疼”的疾病。兒童的詞匯量很少，“疼”是兒童少有的能掌握感覺的詞。

尋找93例眨眼兒童的相關(guān)因素，調(diào)查發(fā)現(xiàn)男孩的眨眼發(fā)生率(68.8%)明顯超過女孩(31.1%)，至今無法解釋這一現(xiàn)象。而且調(diào)查發(fā)現(xiàn)眨眼兒童中“被冷落”的孩子占96.7%；相反，“被關(guān)注”的孩子中只有3.22%發(fā)生了眨眼。

本研究顯示，初次眨眼年齡以2～7.5歲為多。這個年齡階段是兒童心理發(fā)展的成長期，從2歲左右開始，兒童對他人心理狀態(tài)認知的一些基本能力逐步發(fā)展起來[1]。4～6歲是兒童心理理論能力發(fā)生變化的關(guān)鍵期，兒童像理解真實信念一樣理解錯誤信念，懂得了不同的人會以不同的方式表征[2]。從2歲開始，兒童出現(xiàn)了“假裝游戲現(xiàn)象”。這種現(xiàn)象在2～7歲兒童間盛行，甚至到高中階段仍然可以見到“假裝游戲現(xiàn)象”。如2歲兒童會拿著香蕉假裝打電話，就是“假裝游戲現(xiàn)象”。那么兒童眨眼是不是“假裝游戲現(xiàn)象”？統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)兒童初次眨眼的好發(fā)年齡和兒童心理發(fā)展上“假裝游戲現(xiàn)象”的發(fā)生年齡時期非常吻合，都是2～7歲。那么兒童為什么要假裝眨眼？他們想表達什么？我們認為兒童眨眼應(yīng)該是有一種愿望，應(yīng)該是希望被老師、同學(xué)或家長關(guān)注的愿望。本次研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)眨眼的兒童絕大部分是“被冷落”的那部分群體。通過眨眼，他們引起了老師、家長以及周圍人的注意，并且認為可能是“有眼病”，帶著他們看了醫(yī)師，孩子們得到了關(guān)心，他們的愿望得到了實現(xiàn)，于是很快兒童眨眼就逐漸停止了。至于醫(yī)師給孩子滴何種滴眼液倒不是主要原因。

在成人看來兒童假裝眨眼是很不成熟的，但是Wellman等[3]認為：2歲幼兒對愿望、情緒和知覺經(jīng)驗開始有了早期的概念性理解，3歲幼兒開始自發(fā)地談?wù)撟晕液退说闹R、信念，但是此期間兒童所具有的并不是一種成熟的表征能力。所以他們假裝眨眼只是心理發(fā)展成長過程中的一種表現(xiàn)。 兒童在不斷的心理發(fā)展中認知也在成長，逐漸能考慮他人愿望，還能考慮到他人關(guān)于世界的信念[4]。這里兒童的“考慮”是以自己對世界的理解水平為基礎(chǔ)的，所以眨眼是在兒童相應(yīng)的認知水平上的行為。

那么兒童為什么要通過眨眼來實現(xiàn)“被關(guān)注”的愿望呢？研究者認為是模仿所致。當今是信息時代，動畫片廣泛展示于手機、電腦、電視、Pad的屏幕上，動畫片中人偶的眨眼動作是制片商常用的表現(xiàn)手法，而且動畫人偶的眼睛都被制作成很夸張的大。兒童都喜歡看動畫片，并在觀看后也產(chǎn)生眨眼的模仿行為是很自然的。雖然沒有具體的統(tǒng)計數(shù)字，但是眼科醫(yī)師普遍感覺20年前到門診就診的眨眼兒童沒有現(xiàn)在多。楊伶等[5]的研究表明，形象人偶能最大限度地調(diào)動兒童假裝游戲能力。Harris[6]提出的模擬論認為，“假裝游戲現(xiàn)象”和心理理論都是兒童模仿能力發(fā)展的結(jié)果。他認為兒童一般是假裝自己具有和他人一樣的心理狀態(tài)，強調(diào)兒童自我反思的經(jīng)驗，強調(diào)信念和愿望是驅(qū)動兒童嘗試的心理狀態(tài)[7]。兒童在模仿時，也會產(chǎn)生某種愿望。兒童先是直接意識到自己的愿望與信念，接著再模擬他人的愿望和信念[8]。

本研究對93例樣本兒童的眨眼持續(xù)時間進行分析發(fā)現(xiàn)：兒童初次眨眼發(fā)生的年齡越早，眨眼持續(xù)時間就越短；反之，發(fā)生初次眨眼的年齡越晚，眨眼持續(xù)時間就越長。成人眨眼時間更長。本研究觀察到1例60歲女性患者，眨眼時間長達5年，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性眼病，故無法解釋這一現(xiàn)象。

經(jīng)過上述觀察研究，兒童眨眼可能是心理發(fā)展過程中的“假裝游戲現(xiàn)象”，推測這種行為是兒童對動畫人偶的模仿。眨眼兒童是“被冷落”的群體，他們可能是想表達希望被關(guān)注的愿望。男性兒童眨眼的發(fā)生率明顯高于女性兒童。兒童眨眼初次發(fā)生的年齡越早，眨眼持續(xù)時間就越短；反之發(fā)生初次眨眼的年齡越晚，眨眼持續(xù)時間就越長。

[1] 陳友慶. 兒童心理理論[M]. 合肥：安徽人民出版社, 2008:8.

[2] 張旭. 漢語幼兒心理理論與語言的關(guān)系——不同語言能力幼兒的實驗研究[D]. 上海：華東師范大學(xué)， 2005.

[3] Wellman HM，Woolley JD. From simple desires to ordinary beliefs: the early development of every day psychology[J]. Cognition, 1990,35(3): 245-275.

[4] Wellman HM. The child’ theory of mind[M]. Cambridge, MA:MIT Press， 1990：35-36.

[5] 楊伶，蘭繼軍. 假裝游戲與心理理論關(guān)系新探: 3種對象假裝的證據(jù)[J]. 中國健康心理學(xué)雜志， 2011，19(7): 826-827.

[6] Harris PL, Kavanaugh RD, Meredith MC. Young children’s comprehension of pretend episodes: the integration of successive actions[J]. Child Dev, 1994,65(1): 16-30.

[7] Harris PL.From simulation to folk psychology: the case for development[J]. Mind Lang， 1992,7(1):120-144.

[8] 陳友慶. 兒童心理理論[M]. 合肥：安徽人民出版社,2008:33.

(本文編輯 諸靜英)

·學(xué)術(shù)動態(tài)·

斜弱視和兒童眼病的創(chuàng)新觀點和診療新技術(shù)高峰論壇(第一期)暨復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院小兒眼科和斜弱視?？频旎鶎W(xué)習班

茲定于2017年9月8～10日在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院舉辦“斜弱視和兒童眼病的創(chuàng)新觀點和診療新技術(shù)高峰論壇(第一期)”暨“復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院小兒眼科和斜弱視專科奠基學(xué)習班”。注冊參加本次學(xué)習班將授予國家級繼續(xù)教育Ⅰ類學(xué)分(項目代碼2017-07-02-075)。

本次學(xué)習班和高峰論壇由復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院趙晨教授邀請國內(nèi)眾多著名斜視與兒童眼病專家授課，內(nèi)容聚焦各種常見和復(fù)雜斜視、弱視的診療規(guī)范、最新診治進展；多種兒童眼病(包括先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、小兒視網(wǎng)膜疾病、小兒腫瘤和小兒整形等)的臨床診療規(guī)范、新觀念和相關(guān)研究的前沿信息；旨在對該領(lǐng)域的新進展、新觀點和熱點問題進行討論。同時，我們還將進行現(xiàn)場手術(shù)直播演示與討論，疑難和典型病例分享與討論，進一步提高學(xué)員對斜弱視與兒童眼病的臨床診治水平。學(xué)習班內(nèi)容豐富，覆蓋面廣，形式多樣，歡迎廣大眼科醫(yī)師前來學(xué)習交流。

本次學(xué)習班學(xué)費800元，資料費100元。會議聯(lián)系人：陸萍，電話(傳真)：021-64318258。

Clinical analysis in relevant information of 93 children with frequent blinking

WANGChang-hong,YEHong,CHENHong-yan.
DepartmentofOphthalmology,BeijingChangpingHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Beijing102208,China

WANG Chang-hong, Email:guiyi06823@yeah.net

Objective To study the relationship of children with frequent blinking and development of psychology. Methods Ninety-three cases of frequent blinking were collected for samples, and were followed up to get relevant information. The study group was divided into 4 quarters by age. Valid data was used into statistical analysis. Results Normal eyes were 86% in all frequent blinking children, while conjunctivitis accounted for only 8.6%. Eighty-five percent cases could not explain why to blink. The incidence of frequent blinking boys were more than girls. To be neglected counts 96.7% in all cases. Two to 7.5 years old kids were easily to blink; The first onset of frequent blinking happens earlier, blinking duration is shorter. The occurrence of blinking first onset is later, blink duration is longer. Conclusions Children with frequent blinking could be deemed to pretend playing phenomenon. Children with frequent blinking is an imitation of action figures from animation. They are "neglected" groups, and want to express the wishes to be concerned more. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:195-197)

Child, blink; Psychology; Pretend play

北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科 北京 102208

王長虹(Email:guiyi06823@yeah.net)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.03.012

2015-05-17)