王鐵鋒 徐亞萍

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·臨床交流·

耳內鏡下鼓膜大穿孔修補26例

王鐵鋒＊徐亞萍

目的 探討耳內鏡下鼓膜大穿孔修補的臨床療效和應用價值。方法 回顧分析2010年1月～2016年5月26例行耳內鏡下耳道鼓膜瓣翻瓣技術鼓膜修補術鼓膜大穿孔患者的臨床資料，觀察鼓膜愈合及聽力改善情況。結果 26例患者鼓膜移植物均成活，鼓膜穿孔完全愈合25例，1例患者移植物(耳屏軟骨-軟骨膜復合體)存活，鼓膜穿孔縮小，移植物前緣內移出現(xiàn)1 mm左右裂隙。術后6個月復查，25例愈合患者鼓膜無再次穿孔，無明顯內陷。所有患者林內試驗陽性，純音聽閾檢查：術后較術前平均氣骨導差值減小10～25 dB，術前平均氣導聽閾為(56.5±8.5)dB，術后為(32.5±6.5) dB(P<0.05)。聲導抗:23例為A型，2例為C型。結論 耳內鏡下修補鼓膜大穿孔操作簡單，視野廣，損傷小，療效好，可避免為暴露術野所需的磨骨操作?；鶎俞t(yī)院配備耳內鏡系統(tǒng)較容易，因此這項技術在基層醫(yī)院較易開展。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：200-201)

耳內鏡技術；鼓膜穿孔；鼓膜修補術

我科在2010年1月～2016年5月對26例中耳炎或外傷導致的鼓膜大穿孔患者在耳內鏡下行鼓膜修補術，并用耳道鼓膜瓣技術增加移植物血供，軟骨-軟骨膜復合材料用于咽鼓管功能不良的患者，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 26例鼓膜穿孔患者，年齡14～63歲，平均46.5歲；男性16例、女性10例。慢性中耳炎23例、外傷性鼓膜穿孔3例。所有患者均為鼓膜緊張部大穿孔，穿孔直徑>5 mm(圖1)，其中5例僅剩鼓環(huán)。除2例患者鼓室黏膜略潮濕外，其余患者鼓室黏膜干燥。5例咽鼓管功能不佳患者采用耳屏軟骨-軟骨膜復合體修補，其余咽鼓管功能良好者采用顳肌筋膜修補。排除鼓室黏膜充血、鼓室內膿性分泌物及中耳CT提示上鼓室病變、中耳非手術導致骨質破壞患者。

1.2 手術方法 所有患者在全身麻醉下手術。5例咽鼓管功能不良患者取耳屏軟骨-軟骨膜復合體，將一側軟骨膜掀起，修薄軟骨，在軟骨中間切除一條軟骨以容納錘骨柄，其余患者均切取同側顳肌筋膜備用。在耳內鏡直視下，用鉤針和中耳鉗切除殘余鼓膜邊緣約0.2 mm；如僅剩鼓環(huán)，則切除鼓環(huán)邊緣及內面上皮；如鼓膜有鈣化灶，則切除鈣化灶。用0.5 mm×20 mm的針頭，2 mL針筒，于外耳道后壁骨與軟骨交界處注射含0.2%腎上腺素的生理鹽水1 mL，用環(huán)切刀在外耳道后壁距離鼓溝6～8 mm處做近乎平行于鼓溝的弧形切口；6：00～12：00，根據需要可以切至前上以更好地暴露聽骨，切透骨膜，下方可與鼓溝稍近，上方稍遠，分離皮瓣，分離鼓環(huán)，進入鼓室(圖2)。注意保護鼓索神經，探查聽骨。如果鼓室內有鈣化灶則切除鈣化灶，使聽骨活動好。切除錘骨柄上皮，將耳屏軟骨-軟骨膜復合體植入鼓室，以保留軟骨膜的一面朝外，盡量置于錘骨柄內側。如果錘骨柄內移明顯，可置于其外側，但必須保證錘骨柄上皮清除干凈，掀起的軟骨膜放在外耳道后壁以與回復耳道鼓膜瓣貼合。顳肌筋膜的內植法與之類似，唯植入時無需顧及其正反面。前緣殘余鼓膜極少時，只需將移植物置于鼓室外壁內側即可。鼓室內前方填塞明膠海綿，使移植物與殘余鼓膜貼合。因移植物后半部分被耳道鼓膜瓣壓貼，故鼓室后方可少置明膠海綿?；貜投拦哪ぐ旰螅舛烙妹髂z海綿填塞，防止耳道瓣移位。耳道口用涂有金霉素眼膏的紗條填塞。術后使用抗生素1周。

圖1. 鼓膜大穿孔術前 圖2. 翻起耳道骨膜瓣

1.3 統(tǒng)計學處理 數據采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，比較患者治療前后聽力情況，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

26例患者鼓膜移植物均成活，鼓膜穿孔愈合25例，1例患者移植物(耳屏軟骨-軟骨膜復合體)存活，鼓膜穿孔縮小，移植物前緣內移出現(xiàn)1 mm左右裂隙。術后6個月復查，25例愈合患者鼓膜無再次穿孔，無明顯內陷(圖3、4)；所有患者林內試驗陽性；純音聽閾檢查，術后較術前平均氣骨導差值減小10～25 dB，術前平均氣導聽閾為(56.5±8.5) dB，術后為(32.5±6.5) dB (P<0.05)；聲導抗：23例為A型，2例為C型。

圖3. 筋膜植入 圖4. 術后鼓膜

3 討論

鼓膜成形術為臨床常見手術，一般需要在顯微鏡下開展。El-Guindy曾提出耳內鏡下鼓膜成形術可以替代顯微鏡下手術[1]。近年來耳內鏡下鼓膜修補術越來越普及，但是由于其單手操作、二維顯像等局限，使得其往往用于鼓膜中小穿孔的修補[2]，國內用于鼓膜大穿孔修補的報道很少 。本組病例使用含少量腎上腺素的生理鹽水于耳道后壁注射，減少術中出血。如仍有少量出血影響手術操作，可用浸有腎上腺素原液的小紗條止血并清理術區(qū)。利用耳道鼓膜瓣技術修補大穿孔，耳道鼓膜瓣技術可以大大增加移植物的血供，提高移植物的成活率。本組移植物全部存活。咽鼓管功能不良并非鼓膜修補術絕對禁忌證。為防止術后出現(xiàn)移植鼓膜明顯內移，甚至與鼓岬粘連、移植鼓膜變薄等，采用耳屏軟骨-軟骨膜復合體作為移植物獲得較好療效[3]，術后未出現(xiàn)耳悶、積液等情況。術后出現(xiàn)裂隙的患者，移植物因軟骨本身的硬度而未發(fā)生退縮致穿孔進一步擴大。聲導抗檢查僅有2例為C型曲線?；颊邿o明顯耳悶，聽力恢復良好。修補失敗的患者聽力提高也達25 dB，隨訪5年聽力未再下降。所有患者6個月后復查，新生鼓膜功能形態(tài)等方面都接近于原生鼓膜；1年后復查，部分患者新生鼓膜渾濁。1例用耳屏軟骨-軟骨膜復合體修補的患者，因移植物內移導致前緣出現(xiàn)裂隙，考慮為后方放置在耳道皮瓣下的軟骨膜上殘留少量軟骨，在軟骨剛性作用下，后方稍外移，導致前緣內移。我們認為，移植軟骨面積較鼓膜緊張部小2 mm以上可能避免類似情況發(fā)生。

在熟練的內鏡技術和對耳科解剖相當熟悉的前提下，耳內鏡下手術操作有其自身優(yōu)勢：放大倍數大，顯示細節(jié)清楚；可以越過耳道狹窄處，無需因在一個視野下暴露穿孔全貌而進行耳道成形術。本組手術無一例需磨骨，可以減少工作量，縮短手術時間，減小手術創(chuàng)傷；耳內鏡視頻系統(tǒng)價格比顯微鏡低廉，很多基層醫(yī)院已經配備，有利于基層醫(yī)院開展鼓膜大穿孔修補術，提高這類手術在基層醫(yī)院的成功率[4]。

[1] El-Guindy A.Endoscopic transcanal myringoplasty [J].Laryngol Otol,1992,106(6):493-495.

[2] Yadab SP,Aggarwal N,Julaha M,et al.Endoscope-assisted myringoplasty [J].Singapore Med J,2009,50(5):510-520.

[3] 王麗紅，張建新.帶軟骨軟鼓膜在鼓膜修補中的應用[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2005,5(6)：391.

[4] 宋紀軍，劉宏建.不同術式及材料鼓膜成形術的療效觀察[J].聽力學及言語疾病雜志，2013,21(3)：287-288.

(本文編輯 楊美琴)

Otoendoscope-assisted repair for large tympanic membrane perforation in 26 cases

WANGTie-feng＊,XUya-ping.
DepartmentofOtorhinolaryngology,theFirstAffiliatedHospital,ZhejiangUniversity,Hangzhou310003,China

XU Ya-ping, Email:xuyap@yahoo.com

Objective To investigate the clinical efficacy and value of otoendoscope-guided repair for large tympanic membrane perforation. Methods A retrospective analysis was conducted involving 26 patients who had undergone transcanal otoendoschope-assisted flap myringoplasty for tympanic membrane perforation between January 2010 and May 2016. The healing of tympanic membrane and the improvement of hearing were evaluated. Results Tympanic membrane grafts survived in all the 26 cases. To be specific, perforation closed in 25 cases, and shrunk in 1 case transplanted with tragus cartilage perichondrium. A crevice of 1 mm appeared anterior to the graft. According to the examination 6 months after the surgery, no recurrent perforation or obvious depression occurred in 25 cases. Rinne test for all patients showed positive results. Parameters of pure-tone threshold test showed that the average air-bone gap reduced by 10～25 dB [preoperative (56.5±8.5) dB vs. postoperative (32.5±6.5) dB,P<0.05)]. Acoustic immitance of type A occurred in 23 cases, type B in 2 cases. Conclusions Bearing advantages of simple procedures, wide surgical field, minimal invasion and satisfied efficacy, otoendoscope-guided repair of tympanic membrane makes bone-grinding unneeded when the surgical area is exposed. With easy access to otoendoscope, this technology is worth replicating among primary hospitals. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:200-201)

Otoendoscopy； Tympanic membrane perforation; Myringoplasty

浙江大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科 杭州 310003；＊浙江省諸暨市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 諸暨 311800

徐亞萍(Email:xuyap@yahoo.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.03.014

2016-12-15)