曹陽(yáng)++陳潔

摘 要：[目的]公立醫(yī)院改革是中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制建設(shè)中的重要環(huán)節(jié)，本文旨在探究如何完善現(xiàn)有的公立醫(yī)院改革制度中取消藥品加成與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整兩項(xiàng)措施，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性。[方法]經(jīng)實(shí)地調(diào)研分析目前江蘇省城市公立醫(yī)院改革的問(wèn)題，結(jié)合相關(guān)國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出相應(yīng)的建議。[結(jié)論]我國(guó)應(yīng)結(jié)合已經(jīng)實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格改革的地區(qū)的實(shí)施情況來(lái)完善改革的制度，建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整制度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥價(jià)格體系。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；醫(yī)藥價(jià)格；醫(yī)療改革

中圖分類號(hào)：D9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.14.067

1 引言

從2015年10月31日開始，江蘇省所有城市公立醫(yī)院（包括三甲醫(yī)院）全面推行醫(yī)藥價(jià)格改革，具體內(nèi)容包括不再實(shí)行藥品加成、重新制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、調(diào)整政府在財(cái)政上的投入、調(diào)整醫(yī)保支付方式、改革藥品集中采購(gòu)模式、制定出符合醫(yī)療改革要求的編制和人事薪酬制度、加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)督和考核以及強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為管理等八個(gè)方面。醫(yī)藥價(jià)格改革的全面推行，目的在于使公立醫(yī)院回歸其公益性，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格包括兩方面，一是指醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用各種醫(yī)療衛(wèi)生資源和技術(shù)手段，根據(jù)患者的實(shí)際情況有計(jì)劃，有目的地提供檢查，疾病診療、手術(shù)，以及術(shù)后護(hù)理和用藥等服務(wù)的價(jià)格，二是由醫(yī)生開出處方，患者在醫(yī)院藥房購(gòu)買的藥品的價(jià)格。兩者并稱為醫(yī)藥價(jià)格。本文通過(guò)分析目前醫(yī)藥價(jià)格改革措施中取消藥品加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格兩項(xiàng)措施的實(shí)施現(xiàn)狀，對(duì)我國(guó)城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革策略提出建議。

2 研究方法及資料來(lái)源

公立醫(yī)院改革的最終目的，是為了切實(shí)滿足人民群眾的就醫(yī)需求，通過(guò)調(diào)整和改進(jìn)目前現(xiàn)有醫(yī)療政策，更好地服務(wù)于患者。及時(shí)了解就醫(yī)市民對(duì)于改革的反饋可以更好的推進(jìn)改革，由此，此次調(diào)研選取了南京鼓樓醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院以及江蘇省中醫(yī)院三家三甲城市公立醫(yī)院作為調(diào)研地點(diǎn)，對(duì)前來(lái)問(wèn)診的病人及其家屬進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查。回收有效調(diào)查問(wèn)卷共100份，并與其中部分受訪者進(jìn)行了深度訪談。此次調(diào)研主要圍繞此次江蘇省城市公立醫(yī)院改革中取消藥品加成與調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格兩項(xiàng)措施，了解市民目前的就醫(yī)情況及對(duì)于改革后醫(yī)藥價(jià)格的滿意程度。根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果，分析目前醫(yī)藥改革的效果以及患者在就醫(yī)時(shí)真實(shí)的需求。

調(diào)查中男女比例較為均衡，男性市民共52人，女性市民48人。年齡主要集中在40至59歲，其次為60歲以上的市民，占22%。大部分參與此次調(diào)查的市民都購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)總數(shù)占到86%?；厩闆r如下圖。本文對(duì)回收的有效調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行整理，歸類，由此對(duì)目前江蘇省城市公立醫(yī)院改革的實(shí)施情況做出評(píng)價(jià)，分析目前亟待解決的問(wèn)題，以及討論如何能夠更好的推進(jìn)改革工作的開展。

3 研究結(jié)果

3.1 就醫(yī)流向的改變加重“看病難”，診療服務(wù)滿意度較低

隨著公立醫(yī)院取消藥品加成措施的推進(jìn)，就醫(yī)患者存在從基層醫(yī)院上涌的現(xiàn)象。實(shí)地調(diào)研中有部分患者表示，在醫(yī)院開藥比在藥房買藥更加實(shí)惠，調(diào)查結(jié)果中，只有28%的患者表示藥品價(jià)格較高。接受調(diào)查的市民中有64%的人表示在生病時(shí)會(huì)選擇公立醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)，其中大部分都購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，在被問(wèn)到目前公立醫(yī)院存在的主要問(wèn)題時(shí)，有84%的市民認(rèn)為是在醫(yī)院排隊(duì)的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就醫(yī)患者太多（見表1）。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，目前患者對(duì)公立醫(yī)院服務(wù)的滿意度僅有28%，還有38%患者表示對(duì)目前的診療服務(wù)質(zhì)量不太滿意。由此可見，藥品價(jià)格的降低在一定程度上緩解了患者在藥品支出上的負(fù)擔(dān)，但與此同時(shí)也加重了公立醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)營(yíng)的情況，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意度較低，不利于良好醫(yī)患關(guān)系的建立。

3.2 設(shè)定藥占比標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生存在增加檢查項(xiàng)目的行為

為了降低醫(yī)院藥品成本的支出，許多公立醫(yī)院都將藥占比和門診處方金額作為考核的項(xiàng)目，不僅將其與當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金聯(lián)系起來(lái)，還要對(duì)照醫(yī)院的目標(biāo)值，對(duì)科室或者醫(yī)生超過(guò)部分按比例進(jìn)行扣除。于是，臨床科室的醫(yī)生將會(huì)十分注重藥占比，甚至將此作為第一考慮因素。但為了保證醫(yī)療服務(wù)的總收入，有的醫(yī)生可能會(huì)增加醫(yī)療服務(wù)檢查項(xiàng)目，而不從檢查的必要性和患者的經(jīng)濟(jì)性上全面的考慮。在此次調(diào)查中，有48%的患者感覺在以往的就醫(yī)過(guò)程中醫(yī)生存在開大處方（見表1）、使用高價(jià)藥和增加不必要的檢查項(xiàng)目的行為。但由于信息的高度不對(duì)稱，醫(yī)生與患者之間很難形成有效的監(jiān)督制約機(jī)制。

3.3 總體診療費(fèi)用沒(méi)有明顯下降

實(shí)行藥品零差率政策之后，藥費(fèi)的增長(zhǎng)得到了一定程度的控制，但依然無(wú)法有效遏制總體的醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)。目前醫(yī)療費(fèi)用仍然是市民生活中較重的負(fù)擔(dān)之一。在此次調(diào)查結(jié)果中，只有34%的患者認(rèn)為當(dāng)前能夠負(fù)擔(dān)自己的醫(yī)療費(fèi)用，其中大部分都購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)，在這部分人的醫(yī)療費(fèi)用支出中，有50%到70%不等的費(fèi)用是能夠得到報(bào)銷的，實(shí)際支出的費(fèi)用相對(duì)而言能夠負(fù)擔(dān)。還有將近三分之二的人認(rèn)為當(dāng)前的醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，對(duì)自己的生活質(zhì)量有一定的影響，其中也包含了已購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，但是仍然感覺醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。在對(duì)城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革的實(shí)施效果進(jìn)行調(diào)查時(shí)，雖然有接近40%的患者認(rèn)為藥占比有所下降，但只有10%的被調(diào)查者表示醫(yī)療費(fèi)用有所降低，可見單一的控制藥品費(fèi)用并不能夠完全達(dá)到醫(yī)藥價(jià)格改革的效果。

3.4 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格缺乏層次

醫(yī)療服務(wù)可以按照不同的標(biāo)準(zhǔn)分為很多類型，它們的成本計(jì)算方式也不盡相同，但是現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差距較小，存在“一刀切”的現(xiàn)象，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格缺乏層次。主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：第一，不同級(jí)別的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的差距較小。隨著我國(guó)醫(yī)保制度的不斷完善，人們更加愿意去設(shè)備更加先進(jìn)，服務(wù)更加完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也就是以上提到的就醫(yī)流向改變的現(xiàn)象。這使得大醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)處于超負(fù)荷狀態(tài)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的就診率不足。

第二，不同消費(fèi)層次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差距不明顯。居民的消費(fèi)結(jié)構(gòu)根據(jù)個(gè)人的消費(fèi)習(xí)慣和水平可以分為底層，中層，亞高層，高層四個(gè)類型。消費(fèi)層次也不盡相同，目前江蘇省政府統(tǒng)一定價(jià)的模式很難滿足這一需求。在調(diào)研中有部分患者表示，雖然在大醫(yī)院需要耗費(fèi)很長(zhǎng)的時(shí)間排隊(duì)，但是由于他們更加信任公立醫(yī)院（三甲醫(yī)院）的治療效果和質(zhì)量，加上目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相差很小，大部分患者更加愿意選擇到鼓樓醫(yī)院、省人民醫(yī)院等三甲醫(yī)院進(jìn)行治療。

4 對(duì)策與建議

城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革并不是一個(gè)獨(dú)立的政策，它的順利實(shí)施需要各項(xiàng)措施的配合。改革的成敗關(guān)鍵在于能否給患者帶來(lái)切身利益的增加，能否得到公眾的認(rèn)可。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是取消藥品加成之后對(duì)公立醫(yī)院重要的補(bǔ)償措施之一，兩項(xiàng)措施的協(xié)調(diào)應(yīng)該更加科學(xué)合理化，才能推進(jìn)公立醫(yī)院改革工作順利開展。因此，通過(guò)整合調(diào)研中反映出的問(wèn)題以及所獲取的建議，本文對(duì)城市公立醫(yī)院的改革提出一些參考建議。

4.1 增加政府投入，落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償

衛(wèi)生總費(fèi)用占本國(guó)總GDP的百分比可以在一定程度上反映一個(gè)國(guó)家對(duì)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的投入水平，國(guó)際上通行的基本要求是衛(wèi)生費(fèi)用占該國(guó)的GDP比重不低于百分之五。從我國(guó)2009年開始推行公立醫(yī)院改革以來(lái)，在衛(wèi)生事業(yè)的投入上有了一定比例的提高。即使如此，在調(diào)研的訪談過(guò)程中，仍然有許多地方醫(yī)院管理人員表示，醫(yī)院運(yùn)行存在資金問(wèn)題。因此，政府應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入，通過(guò)優(yōu)化公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼提高醫(yī)院的成本效率，緩解取消藥品加成之后所帶來(lái)的醫(yī)院運(yùn)行成本問(wèn)題。

4.2 大力推行分級(jí)診療機(jī)制，合理配置醫(yī)療資源

在就醫(yī)需求不斷增加的今天，傳統(tǒng)的就醫(yī)模式已經(jīng)不能滿足公眾的需求，并且大大降低了醫(yī)療資源的使用效率。我國(guó)應(yīng)借鑒歐美國(guó)家的分級(jí)診療模式，根據(jù)公共衛(wèi)生資源的實(shí)際情況以及居民的基本醫(yī)療需求，確立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模，整合資源，合理分配醫(yī)療服務(wù)體系。居民看病先到附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，如果有需要的話，再根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行轉(zhuǎn)院。同時(shí)，發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）的資源共享作用，縮小地區(qū)之間醫(yī)療服務(wù)水平的差異。

4.3 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定標(biāo)準(zhǔn)

江蘇省目前正在使用的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是以《江蘇省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格手冊(cè)》為依據(jù)。這本價(jià)格手冊(cè)是根據(jù)2001年的成本測(cè)算出來(lái)的，距今時(shí)間已經(jīng)十分久遠(yuǎn)。隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的設(shè)定也應(yīng)作出相應(yīng)的調(diào)整，在日本，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格均統(tǒng)一制定，以點(diǎn)數(shù)的形式表現(xiàn)（10日元/點(diǎn)）。即醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)基準(zhǔn)，必須按照中央社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議的診療報(bào)酬基準(zhǔn)，以診療過(guò)程中難易程度作為評(píng)點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，制定成“診療報(bào)酬點(diǎn)數(shù)表”。對(duì)照點(diǎn)數(shù)表進(jìn)行計(jì)算，每點(diǎn)分值為十日元。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中詳細(xì)規(guī)定了每一項(xiàng)治療措施所收取的“點(diǎn)數(shù)”，最后患者在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，按照累積的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行付費(fèi)。在醫(yī)療價(jià)格制定之后，日本政府還會(huì)對(duì)其進(jìn)行兩年一次的調(diào)整，保證現(xiàn)行的醫(yī)藥價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)能夠與日本的經(jīng)濟(jì)情況以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)情況相適應(yīng)。診療報(bào)酬制度極大的控制了亂收費(fèi)的行為，我國(guó)在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)同樣可以參照這種形式，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定。

4.4 進(jìn)一步規(guī)范、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，分級(jí)別制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

本輪公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革僅僅依據(jù)取消藥品加成的損失額度來(lái)測(cè)算醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的幅度，也就是用醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲來(lái)彌補(bǔ)藥品價(jià)格下降帶來(lái)的損失。未與實(shí)際醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的勞動(dòng)價(jià)值相聯(lián)系，調(diào)整的方式過(guò)于單一。今后政府在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的過(guò)程中，可以適當(dāng)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)，按照服務(wù)級(jí)別制定指導(dǎo)價(jià)格。其目的是科學(xué)合理的對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行定價(jià)，同時(shí)達(dá)到引導(dǎo)病患根據(jù)自身實(shí)際情況選擇醫(yī)院和醫(yī)生，達(dá)到分流病人的目的。

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