徐斌+王輝+許中友

[摘要] 目的 探討血栓閉塞性脈管炎的外科治療效果。 方法 選取我院2011年5月～2016年5月收治的血栓閉塞性脈管炎患者80例（80條患肢），依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為單獨(dú)動(dòng)脈直接重建術(shù)治療組（單獨(dú)治療組，n=40）和動(dòng)脈直接重建術(shù)聯(lián)合自體骨骼干細(xì)胞移植治療組（聯(lián)合治療組，n=40），對(duì)兩組患者的VAS評(píng)分、間歇性跛行距離、ABI變化情況、足部潰瘍情況、復(fù)發(fā)、截肢、死亡情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 聯(lián)合治療組患者的VAS評(píng)分、ABI顯著低于單獨(dú)治療組（P<0.05），間歇性跛行距離顯著長(zhǎng)于單獨(dú)治療組（P<0.05），足部潰瘍治療的總有效率[95.0%（38/40）]顯著高于單獨(dú)治療組[70.0%（28/40）]（P<0.05），復(fù)發(fā)率、截肢率、死亡率[7.5%（3/40）、2.5%（1/40）、0]均顯著低于單獨(dú)治療組[15.0%（6/40）、10.0%（4/40）、5.0%（2/40）]（P<0.05）。 結(jié)論 血栓閉塞性脈管炎的動(dòng)脈直接重建術(shù)聯(lián)合自體骨骼干細(xì)胞移植治療效果較單獨(dú)動(dòng)脈直接重建術(shù)好，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 血栓閉塞性脈管炎；外科治療；動(dòng)脈直接重建術(shù)；自體骨骼干細(xì)胞移植

[中圖分類號(hào)] R543 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）14-0050-03

[Abstract] Objective To investigate the surgical treatment effect of thromboangiitis obliterans. Methods Eighty patients （80 limbs） of thromboangiitis obliterans in our hospital from May 2011 to May 2016 were enrolled in this study. These patients were divided into two groups including individual arterial direct reconstruction treatment group（separate treatment group， n=40） and arterial direct reconstruction combined with autologous bone stem cell transplantation treatment group （combination treatment group， n=40）， according to the random number table method. The VAS score， intermittent claudication distance， ABI changes， foot ulcers， recurrence， amputation， and death between the two groups were compared. Results The VAS score and ABI in the combination treatment group were significantly lower than those in the separate treatment group（P<0.05）. The intermittent claudication distance was significantly longer than that of the separate treatment group（P<0.05）. The total effective rate of the foot ulcer 95.0%（38/40） was significantly higher than 70.0%（28/40） of the separate treatment group（P<0.05）. The recurrence rate， amputation rate and mortality rate were 7.5%（3/40）， 2.5% （1/40） and 0 respectively， which were significantly lower than 15.0% （6/40）， 10.0% （4/40）， 5.0% （2/40） in the separate treatment group（P<0.05）. Conclusion The treatment effect of direct arterial reconstruction combined with autologous bone stem cell transplantation in thromboangiitis obliterans is greater than that of direct arterial reconstruction， which is worthy of promotion.

[Key words] Thromboangiitis obliterans； Surgical treatment； Direct arterial reconstruction； Autologous bone stem cell transplantation

血栓閉塞性脈管炎屬于一種血管外科疾病，較為難治，目前臨床尚不清楚其病因[1]，其會(huì)造成患者重度下肢缺血，如果同時(shí)伴遠(yuǎn)端動(dòng)脈流出道差，那么患者就必須截肢，嚴(yán)重的情況下還會(huì)造成患者死亡[2]，因此要想促進(jìn)患者致殘率及致死率的降低，關(guān)鍵是要提高認(rèn)識(shí)該病的程度，并給予患者及時(shí)有效的治療[3]。本研究比較了血栓閉塞性脈管炎的外科治療中動(dòng)脈直接重建術(shù)聯(lián)合自體骨骼干細(xì)胞移植治療與單獨(dú)動(dòng)脈直接重建術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2011年5月～2016年5月收治的血栓閉塞性脈管炎患者80例（80條患肢）的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有患者均有多年吸煙史，均有間歇性跛行、下肢麻木等臨床癥狀，均接受彩色多普勒超聲檢查，均知情同意。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將這些患者分為單獨(dú)動(dòng)脈直接重建術(shù)治療組（單獨(dú)治療組，n=40）和動(dòng)脈直接重建術(shù)聯(lián)合自體骨骼干細(xì)胞移植治療組（聯(lián)合治療組，n=40）兩組。聯(lián)合治療組患者中男38例，女2例，年齡29～44歲，平均（39.4±10.2）歲；病程5個(gè)月～9年，平均（4.9±1.2）年；術(shù)前踝/肱指數(shù)（ABI）0.1～1.7，平均（0.9±0.1）。在病變部位方面，24例患者為左下肢，16例患者為右下肢；在Fontaine分期方面，10例患者為Ⅰ期，12例患者為Ⅱ期，18例患者為Ⅲ期。單獨(dú)治療組患者中男36例，女4例，年齡30～44歲，平均（40.2±10.5）歲；病程6個(gè)月～9年，平均（5.3±1.3）年；術(shù)前ABI 0.2～1.7，平均（1.0±0.2）。在病變部位方面，25例患者為左下肢，15例患者為右下肢；在Fontaine分期方面，11例患者為Ⅰ期，13例患者為Ⅱ期，16例患者為Ⅲ期。兩組患者的一般資料比較差異均不顯著（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)脈直接重建術(shù) 單獨(dú)治療組患者接受單獨(dú)動(dòng)脈直接重建術(shù)治療，具體操作：對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈造影，確定動(dòng)脈阻塞的高低、流出道的通暢情況等，動(dòng)脈節(jié)段性閉塞及流出道良好能夠?yàn)槌晒κ中g(shù)提供良好的前提條件。延期動(dòng)脈攝影方法能夠幫助臨床對(duì)患者膝下及踝部流出道動(dòng)脈的滿意情況有一個(gè)清晰了解。

1.2.2 自體骨骼干細(xì)胞移植 聯(lián)合治療組患者接受動(dòng)脈直接重建術(shù)聯(lián)合自體骨骼干細(xì)胞移植治療，動(dòng)脈直接重建術(shù)方法同上，自體骨骼干細(xì)胞移植具體操作為：將靜脈通路建立起來(lái)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者，對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，經(jīng)雙側(cè)髂后上棘穿刺抽取250～400 mL骨髓血，運(yùn)用密度梯度離心法提取單個(gè)核細(xì)胞，在此過(guò)程將充分利用人淋巴細(xì)胞分離液，并將其稀釋成100～200 mL的懸液備用，在此過(guò)程中充分利用0.9%氯化鈉注射液。對(duì)患者進(jìn)行腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，給予患者患肢缺血處肌內(nèi)注射，多點(diǎn)注射0.5～1.0 mL提取出的自體骨骼干細(xì)胞懸液，方向?yàn)檠刂轮珓?dòng)脈走形，每針注射位置間隔1～2 cm，依據(jù)皮下脂肪厚度決定注射深度，通常情況下為1.0～1.5 cm。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后分別依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)定，分值0～10分，隨著分值的降低，患者的疼痛程度減輕，即0分、10分分別表示無(wú)痛、劇痛[4]。同時(shí)，對(duì)兩組患者的間歇性跛行距離進(jìn)行測(cè)量，并計(jì)算其踝肱指數(shù)（ABI）。此外，對(duì)兩組患者的復(fù)發(fā)、截肢、死亡情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 足部潰瘍?cè)u(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者的足部潰瘍情況進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)，治療后患者的足部潰瘍完全消失，則評(píng)定為完全愈合；治療后患者的足部潰瘍面積縮小了至少一半，則評(píng)定為改善；治療后患者的足部潰瘍面積沒(méi)有縮小甚至擴(kuò)大，則評(píng)定為無(wú)效[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用軟件SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分、間歇性跛行距離、ABI變化情況比較

治療前兩組患者的VAS評(píng)分、間歇性跛行距離、ABI之間的差異不顯著（P>0.05），治療后聯(lián)合治療組患者的VAS評(píng)分、ABI顯著低于單獨(dú)治療組（P<0.05），間歇性跛行距離顯著長(zhǎng)于單獨(dú)治療組（P<0.05）；兩組患者治療后的VAS評(píng)分、ABI均顯著低于治療前（P<0.05），間歇性跛行距離均顯著長(zhǎng)于治療前（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者的足部潰瘍情況比較

聯(lián)合治療組患者中完全愈合28例，改善10例，足部潰瘍治療的總有效率為95.0%（38/40）；單獨(dú)治療組患者中完全愈合20例，改善8例，足部潰瘍治療的總有效率為70.0%（28/40）。聯(lián)合治療組患者的足部潰瘍治療的總有效率顯著高于單獨(dú)治療組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者的復(fù)發(fā)、截肢、死亡情況比較

聯(lián)合治療組患者的復(fù)發(fā)率、截肢率、死亡率[7.5%（3/40）、2.5%（1/40）、0]均顯著低于單獨(dú)治療組[15.0%（6/40）、10.0%（4/40）、5.0%（2/40）]（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

青年吸煙人群是血栓閉塞性脈管炎的高發(fā)人群，現(xiàn)階段，血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病率日益降低[6]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)主要為起病年齡在45歲以下、有吸煙史、上肢動(dòng)脈及腘動(dòng)脈雖然具有正常的近端動(dòng)脈但遠(yuǎn)端動(dòng)脈卻具有閉塞性疾病、沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化等危險(xiǎn)因素[7]。雷諾綜合征、間歇性跛行等是其他支持癥狀，具有周期性發(fā)作的病程，肢端最終會(huì)有壞疽、潰瘍發(fā)生。由于該病患者嚴(yán)重肢體缺血，因此如果臨床沒(méi)有給予患者恰當(dāng)?shù)闹委?，通常情況下會(huì)造成患者高位截肢，致殘率極高[8]。治療血栓閉塞性脈管炎的前提為戒煙，而診斷血栓閉塞性脈管炎的最可靠依據(jù)為影像檢查[9]。如果臨床能夠明確診斷血栓，那么就應(yīng)該在切實(shí)有效地做好自體干細(xì)胞移植的基礎(chǔ)上給予患者動(dòng)脈直接重建術(shù)[10-14]。如果患者具有突然加重的病情、較急的起病、動(dòng)脈截?cái)嗟闹車(chē)鷤?cè)支具有較少而纖細(xì)的血管是其影像學(xué)表現(xiàn)，通常情況下說(shuō)明患者具有較短的血栓形成時(shí)間、較新鮮的血栓，臨床較易成功取栓，取栓時(shí)機(jī)和動(dòng)脈栓塞取栓時(shí)機(jī)相同，患者的預(yù)后隨著手術(shù)時(shí)間的提早而變好，隨著手術(shù)時(shí)間的延后而惡化[15-20]。本研究結(jié)果表明，治療前兩組患者的VAS評(píng)分、間歇性跛行距離、ABI之間的差異不顯著（P>0.05），治療后聯(lián)合治療組患者的VAS評(píng)分、ABI顯著低于單獨(dú)治療組（P<0.05），間歇性跛行距離顯著長(zhǎng)于單獨(dú)治療組（P<0.05）；兩組患者治療后的VAS評(píng)分、ABI均顯著低于治療前（P<0.05），間歇性跛行距離均顯著長(zhǎng)于治療前（P<0.05），說(shuō)明血栓閉塞性脈管炎的動(dòng)脈直接重建術(shù)聯(lián)合自體骨骼干細(xì)胞移植治療較單獨(dú)動(dòng)脈直接重建術(shù)治療更能對(duì)患者的疼痛癥狀進(jìn)行有效緩解，對(duì)患者的臨床癥狀進(jìn)行有效改善，促進(jìn)患者間歇性跛行時(shí)間的有效延長(zhǎng)。本研究結(jié)果還表明，聯(lián)合治療組患者中完全愈合28例，改善10例，足部潰瘍治療的總有效率為95.0%（38/40）；單獨(dú)治療組患者中完全愈合20例，改善8例，足部潰瘍治療的總有效率為70.0%（28/40）。聯(lián)合治療組患者的足部潰瘍治療的總有效率顯著高于單獨(dú)治療組（P<0.05），說(shuō)明血栓閉塞性脈管炎的動(dòng)脈直接重建術(shù)聯(lián)合自體骨骼干細(xì)胞移植治療較單獨(dú)動(dòng)脈直接重建術(shù)治療更能將良好的前提條件提供給患者足部潰瘍愈合。本研究結(jié)果中聯(lián)合治療組患者的復(fù)發(fā)率、截肢率、死亡率[7.5%（3/40）、2.5%（1/40）、0]均顯著低于單獨(dú)治療組[15.0%（6/40）、10.0%（4/40）、5.0%（2/40）]（P<0.05），說(shuō)明血栓閉塞性脈管炎的動(dòng)脈直接重建術(shù)聯(lián)合自體骨骼干細(xì)胞移植治療較單獨(dú)動(dòng)脈直接重建術(shù)治療更能降低患者的復(fù)發(fā)率、截肢率、死亡率，從而切實(shí)有效地改善患者預(yù)后。

總之，血栓閉塞性脈管炎的動(dòng)脈直接重建術(shù)聯(lián)合自體骨骼干細(xì)胞移植治療效果較單獨(dú)動(dòng)脈直接重建術(shù)好，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 戈小虎，管圣.急性下肢動(dòng)脈栓塞的診斷及治療要點(diǎn)[J].外科理論與實(shí)踐，2009，14（3）：274-277.

[2] 戈小虎，賽力木，李雪松，等.動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（7）：672-677.

[3] 李學(xué)鋒，沈振亞，谷涌泉，等.自體骨髓干細(xì)胞移植治療血栓閉塞性脈管炎[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010， 17（7）：656-659.

[4] 劉震杰，沈來(lái)根，楊進(jìn)，等.腹腔鏡下腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎[J].中國(guó)血管外科雜志（電子版），2011，3（4）：222-225.

[5] 王麗華，王志國(guó)，費(fèi)宇行，等.經(jīng)冠狀動(dòng)脈自體骨髓移植治療心肌梗死心電圖及心功能變化[J].臨床誤診誤治，2009，22（6）：10-11.

[6] 張金池，鄭清水，郭平凡，等.后腹腔鏡腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎[J].中華試驗(yàn)外科雜志，2012，29（9）；1829-1831.

[7] 王煒，劉長(zhǎng)建，喬彤，等.自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植治療下肢血栓閉塞性脈管炎[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24（4）：420-423.

[8] 徐欣，楊鈕，陳斌，等.血栓閉塞性脈管炎的腔內(nèi)治療[J].中華普通外科雜志， 2009，24（6）：463-465.

[9] 王正則.骨髓基質(zhì)細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的治療前景[J].臨床誤診誤治，2006，19（5）：58-60.

[10] 張鴻坤 李鳴.下肢血栓閉塞性脈管炎治療策略[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（10）：835-837.

[11] 金星，王茂華，吳學(xué)君，等.吸煙與大鼠血栓閉塞性脈管炎的關(guān)系探討[J].山東醫(yī)藥，2011，51（6）：29-30.

[12] 黃建軍，楊律，祁洪剛，等.溶血磷脂酸對(duì)移植腎血栓形成的預(yù)警作用[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23（7）：732-734.

[13] 陳思佳.彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓形成的臨床分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2015，27（9）：1229-1230.

[14] Bahare Fazeli，Hassan Ravari.Mechanisms of thrombosis，available treatments and management challenges presented by thromboangiitis obliterans[J].Current Medicinal Chemistry，2015，22（16）：1992-2001.

[15] Akbarin Mohammad Mehdi，Ravari Hassan，Rajabnejad Ataollah，et al.Investigation of the etiology of anemia in thromboangiitis obliterans[J].The International Journal of Angiology：Official Publication of the International College of Angiology，Inc，2016，25（3）：153-158.

[16] Moeser A，Pletz M，Hagel S，et al.Lung disease and ulcerative colitis mesalazine-induced bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia or pulmonary manifestation of inflammatory bowel disease？[J].Z Gastroenterol，2015，53（9）：1091-1098.

[17] Liu JR，Xu XF，Zhou CJ，et al.Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia Due to Gastroesophageal Reflux[J].Pediatrics，2015，135（6）：e1510-e1513.

[18] Hu Wei，Wang Mian，Yin Henghui，et al.MicroRNA-1298 is regulated by DNA methylation and affects vascular smooth muscle cell function by targeting connexin 43[J].Cardiovascular Research，2015，107（4）：534-545.

[19] Aliannejad Rasoul，Peyman Mohammadreza，Ghanei Mos-tafa. Noninvasive ventilation in mustard airway diseases[J].Respiratory Care，2015，60（9）：1324-1329.

[20] Martin Rosewich，Jonas Eckrich，Stefan Zielen.Long-term lung function in postinfectious bronchiolitis obliterans[J].Thorax，2015，70（8）：792.

（收稿日期：2017-04-07）