張帆 馬鑫 郭剛 李宏召 符偉軍 董雋 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

繼 續(xù) 教 育

階梯式手術培訓模式在解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術教學中的應用

張帆1馬鑫1郭剛1李宏召1符偉軍1董雋1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的：介紹解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術的階梯式手術培訓模式，比較該模式和傳統(tǒng)教學模式的教學效果。方法：回顧性分析接受階梯式手術培訓模式培訓的12名學員(教學組)以及同期接受傳統(tǒng)教學模式培訓的12名學員(對照組)的資料，對兩組學員首例手術資料、手術培訓時間、手術培訓例數、學員評分、導師評分等進行比較。結果：兩組學員首例手術切除腫瘤的位置、大小、內分泌功能以及首例手術出血量無顯著差異。教學組的手術培訓時間為(5.39±0.65)月，顯著短于對照組的(7.02±0.53)月；教學組手術培訓例數為(5.17±1.12)例，顯著少于對照組的(6.42±1.17)例；教學組首例手術時間為(81.67±9.45)min，顯著短于對照組的(103.50±17.03)min。教學組的學員、導師評分為(8.08±1.00)和(7.67±0.89)分，均顯著高于對照組的(6.83±0.94)和(6.75±0.87)分。結論：階梯式手術培訓模式安全、有效、可行，教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，適合在其他培訓中心普遍推廣。

腹腔鏡；教學；培訓；腎上腺切除術

隨著微創(chuàng)技術在泌尿外科的廣泛應用，解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy,ARA)已經成為治療腎上腺腫瘤的標準手術方式[1～3]。相對于泌尿外科其他腹腔鏡手術，ARA具有解剖層面清晰、手術步驟標準化、難度系數相對較低等特點，已經成為泌尿外科醫(yī)師學習腹腔鏡的“進階”手術。但是目前ARA教學大都采用傳統(tǒng)教學模式，即學員學習、操作的內容和課時都是由導師視實際情況決定，隨意性較大并且缺乏規(guī)范性和條理性，且教學效果多不理想。此外，也為患者帶來了一定的手術風險[4]。為此，我們根據實際情況建立了一套階梯式培訓模式[5]，在臨床教學中取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 培訓對象

2011年1月～2014年8月間在我科進修學習并接受ARA階梯式手術培訓的12名男性泌尿外科學員納入教學組，選取同期接受傳統(tǒng)教學模式教學的12名男性泌尿外科學員作為對照組。分別統(tǒng)計兩組的年齡、學歷、職稱、既往腹腔鏡手術經驗以及手術培訓的相關數據。

1.2 階梯式培訓模式

教學組學員按照文獻[6]進行階梯式手術培訓，內容依次為理論學習、腹腔鏡模擬器練習、動物模型培訓以及手術室培訓四個階段。每位學員在前一階段學習結束、掌握相應的知識及操作技巧，考核合格后方可進入下一階段培訓。

1.2.1 理論學習

學員在導師指導下學習《泌尿外科腹腔鏡手術學》(第1版)ARA部分的理論知識，共6課時，包括腹腔鏡技術原理、后腹腔局部解剖及“腎上腺三個相對無血管層面”、腹腔鏡手術并發(fā)癥及預防、ARA手術步驟及圍手術期處理、腎上腺疾病影像和病理以及腎上腺腫瘤內分泌基礎等理論知識。學習結束后由導師面對面考核，合格后進入腹腔鏡模擬練習。

1.2.2 腹腔鏡模擬器練習

學員采用腹腔鏡模擬訓練系統(tǒng)進行練習，科目包括：夾豆傳豆、穿線、插針、翻頁、打結。首先由導師進行演示，接著學員在導師指導下由易至難進行逐個科目練習，隨后進行自由練習，每天進行模擬器訓練2 h，為期15 d。結束后由導師在所有科目中隨機選取2～3個科目進行考核，合格標準為：2 min內雙手交替?zhèn)鬟f2枚黃豆、穿線2次、插針2枚、翻紙3～4頁，打1個方結或2個單結。合格者進入動物模型培訓。

1.2.3 動物模型培訓

在動物模型培訓前，所有學員觀摩ARA手術錄像，由導師結合理論學習中相關內容對手術解剖、步驟、技巧、注意事項等進行詳細講解。模擬培訓采用25～30 kg的巴馬小型豬為動物模型?？颇堪ǎ簲[放體位、放置Trocar、連接氣腹機、辨認解剖標志、游離腎臟及輸尿管、切割組織及電凝止血，檢查術野有無出血等。每天練習2 h，共10 d。結束后由導師進行操作考核。合格標準為：了解側臥位及腰橋位置、正確放置Trocar連接氣腹機、能準確辨認腹腔解剖標志、能在鏡下熟練標識腎上腺三個相對無血管層面位置，能正確鉗夾組織并進行切割、止血，術畢能仔細檢查術野有無出血?？己撕细裾哌M入手術室培訓。

1.2.4 手術室培訓

學員進入手術室培訓后先擔任助手進行扶鏡，逐步過渡至在導師指導下完成2～3個相對簡單的手術，如精索靜脈高位結扎術、腎囊腫去頂減壓術等，以適應腹膜后空間的操作，熟悉腹膜后的解剖入路。接著在導師實時指導下進行ARA操作，復雜步驟由導師協(xié)助完成。我們將ARA分成以下5個步驟：①游離腹膜外脂肪并打開腎周筋膜；②分離腎上腺三個相對無血管層面并游離腎上腺；③辨認腫瘤位置及鄰近重要結構；④在腫瘤和正常腺體間以Hem-o-lok夾閉并切除腫瘤；⑤創(chuàng)面徹底止血并取出標本。學員每次完成1～2個步驟，導師認可后學員方可進入后續(xù)步驟操作。所有操作均在導師嚴密觀察下進行，以保證患者安全。每位學員在完成所有步驟并經導師鑒定合格后方可獨立完成ARA。

1.3 傳統(tǒng)教學模式

對照組學員采用傳統(tǒng)教學模式進行教學，即授課內容、手術操作科目、手術操作時間由導師根據具體情況進行安排，沒有授課大綱，并且不進行提前計劃。

1.4 培訓量化指標

培訓量化的終點為兩組學員可以在導師指導下完整的獨立完成首例ARA。兩組學員的培訓量化指標包括：兩組學員自接受各自培訓開始至可在導師指導下獨立完成首例ARA的時間(手術培訓時間)；在獨立完成首例ARA前實際操作的手術例數(手術培訓例數)；首例ARA的手術時間(首例手術時間)；首例ARA出血量(首例手術出血量)；術后并發(fā)癥。同時記錄兩組學員首例ARA腫瘤位置、大小、內分泌功能等數據。收集兩組學員及導師對各自培訓模式的評分，以10分為滿分，9～10分為滿意，7～8分為較滿意，5～6分為一般，1～4分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

所有學員均在導師指導下獨立完成1例ARA。兩組學員在年齡、學歷、職稱、腹腔鏡手術經驗等方面差異無統(tǒng)計學意義(表1)。在首例ARA腫瘤位置、大小、內分泌功能等方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義。在獨立完成ARA前提下，與對照組相比，教學組具有顯著縮短的手術培訓時間，較少的手術培訓例數以及較短的首例手術時間。兩組學員在首例手術出血量方面差異無統(tǒng)計學意義。教學組出現(xiàn)1例術后并發(fā)癥，為切口延遲愈合；對照組未出現(xiàn)術后并發(fā)癥。教學組的學員、導師評分均高于對照組(表2)。

表1 教學組和對照組學員一般情況

表2 教學組和對照組學員培訓結果

3 討論

盡管Kelling等早在1901年就報道了首例腹腔鏡手術[7]，但直到1976年Cortesi等[8]借助腹腔鏡進行隱睪探查起，腹腔鏡技術才開始應用于泌尿外科。1992年Gagner等[9]首先報道了經腹腔途徑的腹腔鏡腎上腺切除術，此后，腹腔鏡腎上腺切除術的開展逐漸增多。2000年張旭教授等首先在國際上開展了ARA手術[2]，此后該術式不斷發(fā)展并在多個中心推廣，目前已經成為了治療腎上腺腫瘤的標準手術方式。ARA手術不僅是腹腔鏡上尿路手術學習的起點，也是泌尿外科醫(yī)師增強自信心，在腹腔鏡技術學習道路上取得勝利的“賽點”。因此，如何對泌尿外科醫(yī)師進行規(guī)范化的ARA手術培訓一直是微創(chuàng)技術教學的重點難點。2010年我科被指定為華北地區(qū)微創(chuàng)泌尿外科培訓中心，此后借助先進的技術、設備優(yōu)勢以及我科特色，建立了一整套規(guī)范化、系統(tǒng)化的ARA階梯式手術培訓模式，將基礎理論、模擬器練習、動物模型訓練、手術室培訓進行了有機結合，使學員在在短時間內高效掌握這一術式。

理論學習是一切培訓的基礎，通過有針對性的專業(yè)理論學習，學員們可以迅速了解ARA相關解剖、手術步驟、術中術后并發(fā)癥處理及預防、腎上腺腫瘤病理及內分泌功能知識，為迅速掌握這一術式及后續(xù)的各項培訓打下基礎。

腹腔鏡模擬器練習是目前國際上腹腔鏡培訓中廣泛采用的方法[10]，也是學員們熟悉腹腔鏡基本操作的有效手段[11]。腹腔鏡模擬器練習旨在使學員建立二維視野下的空間感及縱深感，訓練手眼協(xié)調能力，培養(yǎng)對操作的感知，為后續(xù)手術打牢基礎。與腹腔鏡腎部分切除術[12]或者腎盂成形術[13]的培訓不同，ARA在手術過程中不需要進行復雜的縫合，整個手術使用的技巧大多為分離、超聲刀切割、電凝止血等。為此，我們優(yōu)化了腹腔鏡模擬器的傳統(tǒng)培訓科目，設置了夾豆傳豆、穿線、插針、翻書、打結等科目，目的是通過這些科目的練習，使學員盡快熟悉ARA常用的手術基本技巧，增強操作的協(xié)調性以及準確性。

在整個培訓中，動物模型培訓可以說是ARA的“全真模擬”。動物模型培訓可以使學員在接近人體構造的真實環(huán)境中進行練習，建立實體手術中腹腔鏡下操作的空間、觸覺、反饋等感覺。我們發(fā)現(xiàn)巴馬小型豬是腹腔鏡培訓的理想動物模型[12,13]，通過實體動物培訓，可以完整的對ARA手術步驟進行模擬練習。我們通過讓學員練習游離腎臟及輸尿管培養(yǎng)組織分離的初步感覺，通過切割組織以及電凝止血模擬ARA腎上腺切除及創(chuàng)面止血。我們發(fā)現(xiàn)，通過動物模型培訓，學員們獲得了真實的手術體驗，熟悉了手術步驟及操作，普遍樹立了信心。

進入手術室培訓后，我們讓學員先擔任助手扶鏡，接著完成2～3例簡單的腹腔鏡手術，目的是使學員盡快進入狀態(tài)，為ARA手術操作做好準備。我們按照逐步遞進的原則，將ARA手術分解成5個獨立的步驟，學員每次操作時完成1～2個步驟即可，不貪多，不圖快，保證每次完全掌握所操作步驟的要領、充分熟悉解剖。在培訓過程中，導師上臺在旁指導，學員每個動作均在導師嚴密監(jiān)控下進行，如果存在潛在的風險，導師及時接管手術，極大地保證了患者的安全。

我們發(fā)現(xiàn)，與接受傳統(tǒng)教學模式的對照組相比，接受階梯式手術培訓模式的學員的手術培訓時間明顯縮短，手術培訓例數明顯減少，并且首例手術時間顯著少于對照組。但是在首例手術出血量方面兩組沒有統(tǒng)計學差異。這說明我們的培訓模式在較短的培訓時間內通過較少的操作例數就能使學員初步掌握并能獨立完成ARA手術，這也為在傳統(tǒng)腹腔鏡培訓中學員反復進行手術培訓所帶來的醫(yī)療資源耗費以及患者安全風險增加提供了良好的解決辦法。另外，學員以及導師雙方面對階梯式手術培訓模式的評分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術教學模式，說明我們的培訓模式是可行的。在教學組中，5位具有腹腔鏡手術經驗學員的手術培訓時間要短于另外7名無腹腔鏡手術經驗學員(4.92±0.76vs.5.73±0.29，P=0.03)，這與我們先前的教學報道[12]一致，說明具備一定的腹腔鏡手術經驗可以縮短培訓時間，加快培訓進程。因此，規(guī)范化、系統(tǒng)化、連貫化、階段化的培訓理念對于ARA的手術培訓來說至關重要。

我們的研究同樣存在不足之處：首先本研究屬于回顧性的研究；其次所觀察學員的例數較少；最后，觀察終點為完成首例ARA而不是完成了一定例數并通過學習曲線的上升期。后續(xù)我們將改善上述不足之處，同時進一步完善該手術培訓模式，細化培訓科目，增加更有針對性的練習科目?？傊?，我們建立的這套階梯式解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術培訓模式安全、有效、可行，教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，適合在其他培訓中心普遍推廣。

[1]Zhang X,Shi TP,Li HZ,et al.Laparo-endoscopic single site anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy using conventional instruments:initial experience and short-term outcome.J Urol,2011,185(2):401-406.

[2]Zhang X,Fu B,Lang B,et al.Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases.J Urol,2007,177(4):1254-1257.

[3]張旭.解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術的手術方法和技巧.臨床泌尿外科雜志,2007,22(8):561-564.

[4]孫國鋒,張弋,金石華,等.314名泌尿外科醫(yī)師腹腔鏡模擬培訓效果分析.臨床泌尿外科雜志,2012,27(10):735-736,740.

[5]郭剛,馬鑫,符偉軍,等.泌尿外科腹腔鏡技術階梯式教學模式的建立與應用.解放軍醫(yī)學院學報,2013,34(9):994-996.

[6]王保軍,吳準,張國璽,等.解剖性后腹腔鏡下腎上腺切除術的階段性培訓方法.中華泌尿外科雜志,2009,30(5):293-296.

[7]Clayman RV,Kavoussi LR,Anderson KR.Laparoscopic urology:past,present,and future.World J Surg,1993,17(1):57-62.

[8]Cortesi N,Ferrari P,Zambarda E,et al.Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy.Endoscopy,1976,8(1):33-34.

[9]Gagner M,Lacroix A,Bolté E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma.N Engl J Med,1992,327(14):1033.

[10]Fried GM,Feldman LS,Vassiliou MC,et al.Proving the value of simulation in laparoscopic surgery.Ann Surg,2004,240(3):518-525.

[11]楊波,肖亮,王輝清,等.泌尿外科腹腔鏡手術技能訓練模型的開發(fā)和應用體會.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(1):8-10.

[12]王保軍,黃慶波,李新濤,等.腹腔鏡腎部分切除術的多模培訓模式.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2016,5(4):249-252.

[13]張國璽,王保軍,馬鑫,等.腹腔鏡腎盂成形術的多模培訓模式.臨床泌尿外科雜志,2008,23 (12):899-902.

The application of stepped training mode in the teaching of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy

ZhangFan1MaXin1GuoGang1LiHongzhao1FuWeijun1DongJun1ZhangXu1

(1Department of Urology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

Zhang Xu,xzhang@foxmail.com

Objective:To introduce a stepped training mode for anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy and to compare its teaching effect with that of traditional teaching mode.Methods:The data of 12 urologists trained by stepped training mode (training group) and 12 urologists trained by traditional teaching mode (control group) during the same period were analyzed retrospectively.The clinical data of initial operation,operative training time,operative case number and rating scores of urologists and mentors were compared between two groups.Results:No significant differences were found between two groups in the aspect of tumor location,tumor diameter,tumor endocrine function and estimated blood loss of initial operation.The operative training time was significantly shorter (5.39±0.65 months),operative case number was significantly less (5.17±1.12) and initial operating time was significantly shorter (81.67±9.45 min) in the training group compared with that in the control group (7.02±0.53 months,6.42±1.17,and 103.50±17.03 min respectively).The rating scores of both urologists and mentors in the training group (8.08±1.00 and 7.67±0.89) were significantly higher than those in the control group (6.83±0.94 and 6.75±0.87).Conclusions:The stepped training mode is a safe,efficacious and feasible method for the training of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy.This mode is superior to the traditional teaching mode in the aspect of teaching effect,and can be widely applied in others training center.

Laparoscopy; Teaching; Training; Adrenalectomy

張旭，xzhang@foxmail.com

2017-02-07

R699.3

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.03.011