龐松強 羅功唐 宋瑤 楊金強 陶然

1北京市順義區(qū)醫(yī)院泌尿外科 101300 北京

論 著

輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留的影響因素及預(yù)防措施分析

龐松強1羅功唐1宋瑤1楊金強1陶然1

1北京市順義區(qū)醫(yī)院泌尿外科 101300 北京

目的：分析泌尿外科輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留的影響因素，并提出相關(guān)預(yù)防措施。方法：回顧性分析2014年1月～2016年12月行輸尿管軟鏡治療的腎結(jié)石患者臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否殘留結(jié)石將其分為殘留組與無殘留組，單因素及Logistic多因素回歸分析術(shù)后結(jié)石殘留原因。結(jié)果：殘留組與無殘留組在結(jié)石≥2 cm(71.11%vs.58.13%)、結(jié)石負荷>400 mm2(42.22%vs.28.12%)、手術(shù)時間>100 min(36.67%vs.23.12%)、結(jié)石部位(下盞比例55.56%vs.13.75%)、結(jié)石成分(一水草酸鈣結(jié)石比例66.67%vs.31.25%)方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Logistic回歸分析顯示輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石殘留獨立危險因素包括結(jié)石負荷、結(jié)石部位、結(jié)石成分。結(jié)論：腎結(jié)石患者經(jīng)輸尿管軟鏡治療后結(jié)石殘留與結(jié)石部位、結(jié)石負荷等密切相關(guān)，建議熟悉掌握輸尿管軟鏡處理適應(yīng)證，針對可能導(dǎo)致結(jié)石殘留因素采取相應(yīng)措施。

輸尿管軟鏡處理；結(jié)石殘留；影響因素；預(yù)防措施

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)臨床治療腎結(jié)石比較常見[1～3]，近年來輸尿管軟鏡處理因其微創(chuàng)、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等特點在泌尿外科結(jié)石治療中應(yīng)用較多，但受腎盂腎盞結(jié)構(gòu)、結(jié)石成分等多種因素影響，術(shù)后易殘留結(jié)石，除了增加患者痛苦外，還會增多醫(yī)療費用，且可能誘發(fā)醫(yī)療糾紛。為此了解術(shù)后結(jié)石殘留原因或影響因素，采取針對性的措施預(yù)防或減少結(jié)石殘留至關(guān)重要。基于此，本研究旨在通過比較輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留與無殘留患者臨床資料，Logistic多因素回歸分析得出影響術(shù)后結(jié)石殘留的相關(guān)因素，為結(jié)石殘留預(yù)防方案制定提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例來源于本院2014年1月～2016年12月收治的腎結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)泌尿系超聲、雙腎CT檢查確診為腎結(jié)石；②影像學(xué)顯示腎結(jié)石最大直徑1.0～3.0 cm；③年齡18～73歲；④均行輸尿管軟鏡治療，患者知情并簽訂手術(shù)同意書；⑤相關(guān)資料完整。排除肝腎功能障礙、凝血機制障礙、手術(shù)禁忌證、手術(shù)不耐受或耐受性差、術(shù)中更改術(shù)式等患者。最終納入病例數(shù)250例，其中男165例，女85例，年齡(50.36±6.27)歲。病程(1.52±0.32)年；均為單側(cè)結(jié)石，其中左側(cè)結(jié)石140例，右側(cè)結(jié)石110例；結(jié)石部位：腎上盞92例，腎中盞70例，腎下盞72例，多發(fā)結(jié)石16例；伴腎積水180例，其中輕度101例，中度79例。根據(jù)術(shù)后是否有結(jié)石殘留將患者分為殘留組(n=90)與無殘留組(n=160)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有患者均行輸尿管軟鏡治療，全麻；常規(guī)消毒鋪巾，對結(jié)石負荷大患者來說，術(shù)前需預(yù)置雙J管擴張7～14 d。選擇截石位，先經(jīng)由輸尿管硬鏡對輸尿管擴張，順著親水超滑導(dǎo)絲插入F12～F14輸尿管軟鏡通道鞘至腎盂輸尿管交界點，退出內(nèi)芯，保留通道鞘，順著通道鞘將輸尿管軟鏡插入腎盂。結(jié)石找到后通過軟鏡工作通道置入200 μm光纖，鈥激光碎石，根據(jù)實際情況選擇合適功率，結(jié)石被粉碎到3 mm以下。留置雙J管。對術(shù)中取出的結(jié)石進行成分分析。術(shù)后2～6周行腹部平片、超聲復(fù)查，部分患者選擇CT檢查，結(jié)石碎片0.4 cm以上提示結(jié)石殘留。對結(jié)石殘留需通過藥物輔助排石，或選擇其他處理方式。

1.2.2 資料收集方法

通過調(diào)查、電子檔案檢索等方式收集研究對象相關(guān)資料，包括患者基本信息(年齡、性別、病程、合并糖尿病、合并高血壓)、結(jié)石大小、腎積水程度、結(jié)石負荷(結(jié)石負荷=結(jié)石最大長×最大寬×0.785)、結(jié)石部位、結(jié)石成分(紅外光譜法測定)、手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量)等內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，對患者年齡比例、合并糖尿病等單因素中計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；對單因素中顯著差異者行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況

兩組患者年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓病)等數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本情況比較 n(%)

2.2 術(shù)后結(jié)石殘留單因素分析

殘留組結(jié)石≥2 cm、結(jié)石負荷>400 mm2、手術(shù)時間>100 min患者比例均明顯高于無殘留組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組不同結(jié)石部位、結(jié)石成分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而腎積水程度、術(shù)中出血量方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.3 多因素分析

Logistic多因素回歸分析顯示結(jié)石負荷、結(jié)石部位、結(jié)石成分是導(dǎo)致輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石殘留的獨立危險因素(表3)。

3 討論

中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊[4]指出，結(jié)石直徑2 cm以下首選體外沖擊波碎石術(shù)，結(jié)石直徑超過2 cm則首選經(jīng)皮腎鏡碎石，而輸尿管軟鏡碎石通常并非上尿路結(jié)石治療一線手段。但近年來臨床實踐發(fā)現(xiàn)相比體外沖擊波碎石，輸尿管軟鏡對結(jié)石的清除率高，而相比經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)癥少。在這種情況下，輸尿管軟鏡越來越多的被應(yīng)用到2 cm以下腎結(jié)石處理，部分水平熟練醫(yī)師也用于2 cm以上腎結(jié)石治療。但不論是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)還是輸尿管軟鏡碎石術(shù)，術(shù)后均有部分患者結(jié)石殘留。為此采取有效措施降低術(shù)后結(jié)石殘留率成為當(dāng)下研究的重點。

表2 輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石殘留單因素分析 n(%)

目前關(guān)于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后結(jié)石殘留原因或影響因素研究較多，如喬明洲等[5]研究表明經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后結(jié)石殘留與結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石位置等有關(guān)。段支前等[6]研究發(fā)現(xiàn)單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后結(jié)石殘留與腎穿刺點選擇、結(jié)石類型等密切相關(guān)。而關(guān)于輸尿管軟鏡碎石術(shù)后結(jié)石殘留影響因素報道較少，隨著輸尿管軟鏡碎石術(shù)在腎結(jié)石治療中應(yīng)用增多，了解其術(shù)后結(jié)石殘留也十分必要。本研究通過單因素及l(fā)ogistic多因素回歸分析，顯示輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留獨立危險因素包括：①結(jié)石負荷。結(jié)石負荷太大時，會明顯延長碎石時間，增加術(shù)中出血概率，術(shù)中易出現(xiàn)視野模糊現(xiàn)象，影響手術(shù)操作，可能造成結(jié)石遺漏，進而致使術(shù)后結(jié)石殘留；同時結(jié)石負荷大患者多選擇多通道取石或碎石，可能損傷腎實質(zhì)，增加術(shù)中出血風(fēng)險[7,8]。②結(jié)石部位。鹿角形腎結(jié)石患者術(shù)后若有結(jié)石殘留，65%左右隨訪期間殘留結(jié)石顯著變大[9]。腎小盞結(jié)石、完全鹿角形結(jié)石被認為是結(jié)石殘留的獨立危險因子[10]。臨床發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞間夾角大小在很大程度上關(guān)系到逆行輸尿管軟鏡結(jié)石清除率。本研究結(jié)果顯示殘留組患者下盞結(jié)石術(shù)后殘留率最高，這是因為腎下盞結(jié)石患者中多出現(xiàn)腎盂腎盞夾角小(<30°)，易漏結(jié)石。③結(jié)石成分。本研究結(jié)果顯示輸尿管軟鏡碎石術(shù)后結(jié)石殘留與結(jié)石成分密切相關(guān)，與周永等[11]研究結(jié)果基本相符，分析其原因：結(jié)石成分關(guān)系到其脆性程度，一水草酸鈣等結(jié)石質(zhì)地較硬，結(jié)石通常很少粉碎到<3 mm，加上此類結(jié)石形態(tài)不規(guī)則，碎石邊緣尖銳，結(jié)石比重大，易于腎盞中沉積，難以被尿液沖出，排石困難，最終導(dǎo)致結(jié)石殘留。陳柏君[12]研究還表明通道數(shù)目、鹿角形結(jié)石為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后結(jié)石殘留危險因素。本研究尚未涉及到上述因素，可能與病例選擇、術(shù)式不同(適應(yīng)證)等有關(guān)。

針對輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石殘留危險因素，筆者認為應(yīng)從以下幾方面入手預(yù)防：①針對結(jié)石負荷大情況，術(shù)中碎石時選擇“蠶食”方式，最大限度將結(jié)石碎成較小碎塊，對較多結(jié)石碎塊患者來說，先處理靠近腎盞口(近側(cè))碎石塊。②針對結(jié)石部位情況，筆者認為術(shù)前需全面評估腎盂腎盞夾角、腎盞漏斗長度等情況；術(shù)中若發(fā)現(xiàn)盞頸口狹窄，先通過鈥激光將盞頸口切開，隨后經(jīng)由套石籃取結(jié)石到腎盂內(nèi)，促結(jié)石更好的清除；對較小碎石也可將輸尿管軟鏡對準(zhǔn)腎盞出口，推注灌注液以沖出結(jié)石。③針對結(jié)石成分，建議術(shù)前行CT等影像學(xué)檢查，對結(jié)石成分初步判斷，術(shù)中根據(jù)結(jié)石粉碎難度選擇合適的方式，即根據(jù)不同結(jié)石成分選擇相應(yīng)的治療方案。另外，最重要的一點是，掌握手術(shù)適應(yīng)證[13]，對初學(xué)者建議選擇結(jié)石直徑<2 cm、單發(fā)腎盂或中上盞結(jié)石患者手術(shù)。

表3 輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石殘留Logistic多因素回歸分析

綜上所述，輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留與結(jié)石部位、結(jié)石負荷等有關(guān)。

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Influencing factors and preventive measures of residual stones after treatment with flexible ureteroscope

PangSongqiang1LuoGongtang1SongYao1YangJinqiang1TaoRan1

(1Department of Urology,Shunyi Hospital,Beijing 101300,China)

Pang Songqiang,251930834@qq.com

Objective:To analyze the influencing factors of postoperative residual stones after treatment with flexible ureteroscope in urology department,and put forward relevant preventive measures.Methods:The clinical data of patients with renal calculi who were treated with flexible ureteroscope in the urology department of our hospital between January 2014 and December 2016 were retrospectively analyzed.According to the status of postoperative residual stones,the patients were divided into the residue group and non-residue group.The causes of postoperative residual stones were analyzed by univariate and Logistic multivariate regression analysis.Results:There were significant differences between the residue group and non-residue group in stone size ≥ 2 cm (71.11%vs.58.13%),stone burden >400 mm2(42.22%vs.28.12%),operation time > 100 min (36.67%vs.23.12%),stone location (ratio of lower calyx,55.56%vs.13.75%) and stone composition (ratio of calcium oxalate monohydrate,66.67%vs.31.25%) (P<0.05).Logistic regression analysis showed that the risk factors for residual stones after treatment with flexible ureteroscope included stone burden,stone location and stone composition.Conclusions:The incidence of residual stones in patients with renal calculi after treatment with flexible ureteroscope is closely related to stone location and stone burden.It is suggested that the indications of treatment with flexible ureteroscope should be grasped to take corresponding measures according to the causes of residual stones.

renal calculi; treatment with flexible ureteroscope; residual stones; influencing factors; preventive measures

龐松強，251930834@qq.com

2017-02-13

R692

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.03.006