方艷紅 李麗香 聶金鳳 張春麗 周 玲 吳金芳

血小板計(jì)數(shù)與血液腫瘤患者PICC置管后出血的相關(guān)性研究

方艷紅 李麗香 聶金鳳 張春麗 周 玲 吳金芳

目的 研究血小板計(jì)數(shù)低下的血液腫瘤患者行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管后局部出血的風(fēng)險(xiǎn)。方法 選擇2014年9月～2016年6月我科需要進(jìn)行PICC置管的389例患者，將30×109/L<血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L的338例患者設(shè)為對(duì)照組，將20×109/L<血小板計(jì)數(shù)≤30×109/L的51例患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。觀察兩組行PICC置管后72h內(nèi)出血量的情況。結(jié)果 兩組置管后72h出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 當(dāng)血液腫瘤患者血小板計(jì)數(shù)在20×109/L以上的情況下，行PICC置管是安全的，不會(huì)增加患者局部出血的風(fēng)險(xiǎn)。

血小板計(jì)數(shù)；血液腫瘤；外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管

blood platelet count；hematological neoplasms；PICC

隨著社會(huì)的進(jìn)步，大氣污染的加重，血液腫瘤的發(fā)病率出現(xiàn)了逐年遞增的趨勢(shì)，在治療方面應(yīng)盡快進(jìn)行化療，以殺滅腫瘤細(xì)胞達(dá)到完全緩解?；熓茄耗[瘤患者常見(jiàn)的治療手段，同時(shí)化療也給患者帶來(lái)副作用，主要表現(xiàn)在對(duì)局部組織的刺激、骨髓抑制、消化道反應(yīng)等。隨著經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在腫瘤患者中的普遍應(yīng)用，血液腫瘤患者接受置管的也越來(lái)越多，但血液腫瘤患者普遍存在出血傾向，尤其在接受化療之后。國(guó)內(nèi)外關(guān)于血小板計(jì)數(shù)與血液腫瘤患者PICC置管后出血的相關(guān)性研究甚少，方云等[1]認(rèn)為，血液腫瘤患者一定范圍內(nèi)血小板計(jì)數(shù)不會(huì)增加PICC置管后的出血風(fēng)險(xiǎn)，但血小板低到多少是行PICC置管的安全范圍，值得進(jìn)一步研究。本研究經(jīng)過(guò)兩年多的跟進(jìn)觀察，旨在了解血液腫瘤患者行PICC置管時(shí)所需的血小板計(jì)數(shù)最低安全值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月～2016年6月我科需要進(jìn)行PICC置管的389例患者，將30×109/L<血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L的338例患者設(shè)為對(duì)照組，將20×109/L<血小板計(jì)數(shù)≤30×109/L的51例患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組男性178例，女性160例，年齡16～64歲，平均(52.2±7.4)歲。其中，急性白血病113例，淋巴瘤161例，多發(fā)性骨髓瘤57例，其他血液腫瘤7例。實(shí)驗(yàn)組男性28例，女性23例，年齡16～64歲，平均(51.3±8.1)歲。其中，急性白血病17例，淋巴瘤24例，多發(fā)性骨髓瘤8例，其他血液腫瘤2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者意識(shí)清晰，能接受PICC置管；(2)同意本研究且依從性較高的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因疾病需要提前輸血小板的患者；(2)置管前PAT檢查異常的患者；(3)置管后出現(xiàn)淋巴液漏的患者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

置管操作均在Site2Rite5血管超聲輔助下進(jìn)行，使用塞丁格穿刺套件[2]。借助超聲定位選擇血管，進(jìn)行消毒、鋪無(wú)菌孔巾，取1.9Fr細(xì)針進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血后固定針芯，順直導(dǎo)絲的J型彎鉤并通過(guò)穿刺針緩慢送入血管，后移除穿刺針，用尖手術(shù)刀在皮膚上做-0.2～0.3cm切口，將擴(kuò)皮器和撕裂殼套于導(dǎo)絲上輕柔旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至血管內(nèi)，依次移出擴(kuò)皮器導(dǎo)絲，通過(guò)撕裂殼將導(dǎo)管緩慢送入血管?；颊呔x用4Fr導(dǎo)管，選擇肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈，穿刺成功后局部按壓穿刺口10～15min，穿刺口均以6cm×7cm型號(hào)紗塊對(duì)折成約2cm×2.5cm大小的紗布層局部加壓包扎，然后以10cm×10cmHP透明薄膜敷料外固定，同時(shí)標(biāo)識(shí)導(dǎo)管長(zhǎng)度、置管時(shí)間、置管人員、臂圍等基本信息。置管成功后由放射科確認(rèn)導(dǎo)管末端位置。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于置管后1、2、4、24、48、72h觀察穿刺口出血以及穿刺口瘀斑情況，通過(guò)紗塊層血液浸漬的面積和范圍，估算出血量，并擬定出血量在2ml以下為少量出血，2～5ml為中量出血，5ml以上為大量出血。72h計(jì)算并記錄累計(jì)出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(表1)

表1 兩組置管后72h出血量的比較 n(%)

3 討論

血液腫瘤在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前臨床上對(duì)于血液腫瘤的治療以化療藥物治療為主，通過(guò)化療可快速吸收藥物達(dá)到控制病情的作用。但化療治療過(guò)程中都需要進(jìn)行外周靜脈穿刺操作，化療周期比較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的穿刺可導(dǎo)致靜脈血管發(fā)生損傷[3]。傳統(tǒng)方法經(jīng)外周靜脈給予化療藥物，對(duì)血管的刺激性大，易造成血管損傷，而通過(guò)PICC置管術(shù)給藥，可使藥物直達(dá)上腔靜脈，可迅速將化療藥物稀釋，減少藥物對(duì)血管壁的刺激，故PICC被廣泛用于血液腫瘤治療的過(guò)程中，對(duì)于血液腫瘤治療過(guò)程中血管保護(hù)有著十分積極的意義[4]。本研究結(jié)果顯示，兩組置管后出血風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明顯的增加，即使是大量出血的患者，換藥后局部給予重新加壓包扎，均可以在(3±1.5)天內(nèi)完全止血，表明血液腫瘤患者血小板計(jì)數(shù)在20×109/L以上的情況下，行PICC置管是安全的，不會(huì)增加患者局部出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以及時(shí)接受PICC置管，減輕化療藥物對(duì)外周血管的刺激，減少了化療藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)，病情得到及時(shí)的治療。以往情況下，為預(yù)防PICC置管后的出血，臨床通過(guò)提前為患者輸注血小板，將患者血小板升至30×109/L以上水平再置管，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且增加了產(chǎn)生血小板抗體的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在目前血源資源緊缺的階段，增加了血小板需求的壓力。

但在跟進(jìn)的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)也是預(yù)防PICC穿刺口出血的關(guān)鍵：(1)置管前充分評(píng)估患者血管的粗細(xì)、彈性、血管走向。(2)一次性成功穿刺發(fā)生局部出血的幾率明顯低于反復(fù)穿刺[5]。(3)有效的局部加壓包扎也是預(yù)防出血的有效措施。(4)對(duì)于血小板低下的患者不建議置管后24h內(nèi)立即行握拳運(yùn)動(dòng)。

總之，當(dāng)血液腫瘤患者血小板計(jì)數(shù)在20×109/L以上的情況下，行PICC置管是安全的，不會(huì)增加患者局部出血的風(fēng)險(xiǎn)。

1 方云,楊英,彭娟.血液腫瘤患者PICC置管術(shù)后出血與血小板計(jì)數(shù)相關(guān)性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(19):25～26.

2 王曉楠,唐曉.超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在腫瘤患者PICC穿刺置管中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2016,(4):144～145.

3 李夏冰,蔣坤,李丹妮.PICC置管所致靜脈炎護(hù)理的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容(中旬刊), 2015，(1):379.

4 劉艷慧,張茵,翟亞平,等.血液腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓臨床分析[J].血栓與止血學(xué),2016, 22(4):433～435.

5 顧菊鳳,何麗娟.PICC在腫瘤血液科的應(yīng)用和護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,4(4):32～33.

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.03.016

廣東省佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)課題(2013053)

528000 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院血液淋巴瘤科 佛山

方艷紅，女，本科,主管護(hù)師

R446.11；R733

2016-12-01)