孫偉 李子榮

. 綜述 Review .

股骨頭壞死的分期與分型

孫偉 李子榮

股骨頭壞死；分期；分型

股骨頭壞死是指股骨頭血供受損或中斷，導致骨髓成分及骨細胞死亡，隨后發(fā)生修復，繼而導致股骨頭結構改變甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)，是目前骨科領域的世界性難題和挑戰(zhàn)[1]。股骨頭壞死一經診斷，則應分期。分期的目的是用于指導制訂治療方案，判斷預后，評估療效。國際上常用的有 Ficat 和 Alert 分期、Marcus、Enneking 和 Massam 等分期、Sugioka 分期、Pennsylvania大學分期、ARCO 分期、日本骨壞死研究會 ( JIC ) 分型等，都有一定的應用價值。根據近年來的臨床實踐，以Pennsylvania 大學分期為基礎，并作改良，制訂了 ONFH中國分期[2]。本文就各種分期與分型逐一介紹如下。

一、Ficat 和 Alert 分期

Ficat 和 Alert 在 1960 年創(chuàng)立了第一個骨壞死的分期[3]，最早分為三期，后在 1970 年改良為四期。這一分期目前應用仍較為廣泛。這一分期中包含了癥狀和體征與對應的部分影像學變化，也包含了早期骨壞死功能學檢查，如骨掃描，但沒有使用 MRI 進行分期。目前仍使用的改良 Ficat 分期包括了 MRI 的應用，而去除了骨掃描和活檢等功能學檢查方法。這一分期的缺點是沒有對壞死的體積和關節(jié)受累程度進行評估，因此不能用于判斷壞死體積的大小及關節(jié)受損程度的進展情況。具體分期如下：

0 期：臨床前期及影像學前期；Ficat 認為，當一側髖關節(jié)明確診斷為骨壞死時，另一側髖關節(jié)則很有可能為骨壞死 O 期。Hungerford 將這一階段稱為“靜息髖”。

I 期：最早開始出現(xiàn)髖關節(jié)疼痛表現(xiàn)，而未發(fā)生 X 線改變。

II 期：股骨頭出現(xiàn) X 線改變；骨壞死周圍出現(xiàn)硬化帶或因脫鈣致壞死區(qū)域小囊腫形成。

II～III 期移行期：軟骨下骨折，新月征形成，股骨頭部分塌陷、變扁。

III 期：該期以 X 線片中出現(xiàn)特殊性死骨為特征；由于關節(jié)邊緣下方骨板不斷發(fā)生斷裂，從而使得死骨變得更加明顯，隨后股骨頭骨壞死區(qū)塌陷，但關節(jié)間隙正常。

IV 期：股骨頭壞死終末期；該期以關節(jié)軟骨漸進性丟失及髖臼骨贅形成為特征；其 X 線表現(xiàn)為髖關節(jié)骨關節(jié)炎及股骨頭畸形。

二、Marcus，Enneking 和 Massam 分期

1973 年，Marcus，Enneking 和 Massam 創(chuàng)立了骨壞死的影像學六期分期[4]，這一分期法將每一期影像學與組織學表現(xiàn)以及患者的癥狀、體格檢查分別對應起來，但沒有影像學前期，且那個年代 MRI 也沒得到應用，此外這一分期的缺點也是沒有對壞死區(qū)進行定量。但后來Urbaniak 等[5]進行了改良，Enneking 也將 MRI 和定量方法補充了進來[6-7]。

三、Sugioka 分期

1976 年，Sugioka[8]將股骨頭壞死影像學分期簡單概括為一個四類分期法，盡管這種分期法沒有定量壞死區(qū)，但在側位 X 線上給出了一個測量壞死范圍的方法[9]。這對股骨頭旋轉截骨預后的判斷起重要作用，為保證完整的表面部分能轉到負重區(qū)，可利用壞死區(qū)的部位來確定截骨后是向前旋轉還是向后旋轉。

四、Pennsylvania 大學分期

Pennsylvania 大學分期在 20 世紀 80 年代發(fā)展起來[10]，該分期將骨壞死分為 7 個明確限定階段的影像學分期，最初將骨掃描納入，后來增補并由 MRI 替換。壞死區(qū)大小和關節(jié)受累程度完美的融合到這一分期，并在每一期再細分為輕、中、重三度?；颊甙Y狀和體格檢查并沒有作為分期的組成部分，但明確指出在決定治療方案時需充分考慮這些因素。Pennsylvania 大學骨壞死分期系統(tǒng)的兩大特點為：結合 MRI 檢查方法；采用特定的壞死灶測量技術作為該分期系統(tǒng)不可分割的一部分。以上兩個特點被認為是所有接受的骨壞死分期系統(tǒng)的必要條件；在骨壞死出現(xiàn) X 線改變之前，MRI 是早期診斷的最佳檢查方式，其靈敏度與特異度已被大家所公認，從而使得侵入性檢查、骨掃描技術及 CT 檢查不再成為必要檢查。

總之分期有兩個重要特征，一是其融入了壞死區(qū)大小的測量和關節(jié)受累的程度，二是使用 MRI 作為確定分期的特定檢測方法[11]。目前也被廣泛應用。

五、日本骨壞死研究會 ( JIC ) 分期

為使股骨頭壞死的臨床定義和管理規(guī)范化，在衛(wèi)生福利部門支持下，日本骨壞死研究會在 1986 年制訂了股骨頭壞死的診斷、分期、分型標準。至今已經修訂過三版，并且 2001 年修訂版在日本仍然被廣泛應用[12-13]。該股骨頭壞死分期評估按照 Ficat 的四期法，但在 II 期和 III 期病例中，根據壞死的部位、類型和壞死程度進行了分型，而對 I 期和 IV 期未進行分型，也并未對壞死塌陷和關節(jié)受累情況進行評估。這種分期主要在日本國內得到應用。

六、ARCO 分期

國際骨壞死與骨循環(huán)協(xié)會 ( ARCO ) 在 1991 年對骨壞死進行了命名、診斷標準和分期的統(tǒng)一[14]。ARCO 同樣認為建立一個統(tǒng)一的基于疾病不同階段的分類方法具有十分的必要性。協(xié)會認為，分期是定義疾病發(fā)展進程的方法。分期須包括疾病發(fā)生的起始階段即 0 期，直至末期關節(jié)完全破壞。協(xié)會認同對壞死灶范圍行定量測量的必要性和建立描述性組織學病理分類方法的迫切性。ARCO 分期基本沿襲了 Pennsylvania 大學分期，1992 年補充進了 JIC 分期中的壞死部位，但后來發(fā)現(xiàn)壞死部位的補充使得該分期過于復雜[15-16]。在 1993 年，將 III 期和 IV 期、V 期和 VI 期合并，這樣原來的七期分期成為五期[17]。后來，不再將不伴有塌陷的新月征作為單獨一期存在，并將補充的 JIC 分期中的壞死部位去除以避免使其分期復雜化。

七、其它評估方法

除了上述分期，還有很多學者進行了壞死區(qū)大小的測量研究。1974 年，Kerboul 等[18]指出近端股骨截骨的預后與壞死區(qū)的部位和大小程度有關，主要通過測量正側位X 線片上壞死區(qū)的弧度覆蓋關節(jié)表面的大小，并將其命名為聯(lián)合壞死角 ( combined necrotic angle )，這些筆者發(fā)現(xiàn)了屈曲內收位截骨的預后與壞死區(qū)的大小及部位的關系[19]。Wagner 和 Zeiler[20]報道了類似結果。在 1995 年，Koo 和Kim 使用 MRI 代替 X 線進行了相似的角度測量來預測截骨術的預后，這種測量方法被稱為壞死指數，其與關節(jié)面受累的百分比有關，并用來區(qū)分壞死區(qū)的大小[21]。2003年，Cherian 等[22]對這種方法進行了很小的改良，即將MRI 的正中矢狀位層面替換為面積最大層面，并稱其為改良壞死指數。在 2006 年，Ha 等[23]報道使用改良 Kerboul角，測量 MRI 正中冠狀位和正中矢狀位層面，并將股骨頭壞死區(qū)分為四級。這些粗略測量壞死角度來評估壞死區(qū)大小的方法相對簡單，并能初步判斷治療方法如保守治療、髓芯減壓的有效性等[24]。

2013 年 3 月，ARCO 在國際骨壞死論壇之前組織全世界各國專家就骨壞死分期進行了一個研討會。筆者有幸受到邀請參加了此次在芝加哥舉辦的研討會。與會專家一致認為骨壞死分期治療將對指導制訂治療方案，判斷預后，評估療效起到重要作用，這需要更深入系統(tǒng)的研究，很多專家對該領域很感興趣。

八、中國分期和中日友好醫(yī)院 ( CJFH ) 分型

2014 年 12 月，中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組召集國內骨壞死研究及診療專家討論，制訂了《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》[2]，制訂了中國分期，見表 1。同時，推薦使用中日友好醫(yī)院分型[25]，見圖 1。

綜上所述，股骨頭壞死分期與分型有很多種，各種分期制訂在不同的時代背景下，各有自己使用的優(yōu)點及局限性，最近一些綜述發(fā)現(xiàn) 25 年來骨壞死治療的報道仍多使用非定量的分期方法，尤其是 Ficat 四期法使用最多，但有逐漸被 ARCO 和 Pennsylvania 大學分期替代的趨勢。中國作為骨壞死的第一大國，中國醫(yī)師擁有大量的臨床實踐，并在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)了原分期的各自局限性，制訂中國分期是必要的，目前中國分期和中日友好醫(yī)院分型的使用仍需推廣，并應該將我國的骨壞死研究成果推向世界。

表 1 股骨頭壞死：中國分期Tab.1 Schematic representation of the China-Japan Friendship Hospital classif i cation of osteonecrosis of the femoral head based on the three pillars

圖 1 中日友好醫(yī)院分型是以股骨頭三柱結構為基礎，以壞死灶占據的三柱結構情況，選用 MRI 或 CT 掃描冠狀位正中層面，分為：M 型 ( 內側型 ) 壞死灶占據內側柱；C 型 ( 中央型 ) 壞死灶占據中央柱；L1 型 ( 次外側型 ) 壞死灶占據外、中及內側柱，但外側柱部分存留；L2 型 ( 極外側型 ) 壞死灶占據外側柱，中央、內側柱存留；L3 型 ( 全股骨頭型 ) 壞死灶占據全股骨頭Fig.1 Schematic representation of the China-Japan Friendship Hospital classif i cation of osteonecrosis of the femoral head based on the three pillars. Type M: necrosis involved the medial pillar. Type C: necrosis involved both medial and central pillars. Type L1: necrosis involved the three pillars, but the partial lateral pillar was persevered. Type L2: necrosis involved whole lateral pillar and partial central pillar. Type L3: necrosis involved the three pillars including the cortical bone and marrow

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( 修回日期：2017-01-14 )

( 本文編輯：裴艷宏 )

Staging classif i cation of osteonecrosis of femoral head

SUN Wei, LI Zi-rong. Department of Orthopedics, China-Japan Friendship Hospital, Beijing, 100029, China

LI Zi-rong, Email: lizirongon@163.com

Osteonecrosis of femoral head is a kind of chronic, progressive and disabling disease. Once the diagnosis is established, staging classif i cation is needed for guidance of treatment, prognosis and evaluation of curative effects. Currently, many staging classif i cation methods are used, such as Ficat and Alert, Marcus, Enneking & Massam, Sugioka, the university of Pennsylvania, ARCO staging system and Japan research institute ( JIC ) classif i cation, etc. Each of these systems has its advantages and application values, as well as its shortcomings and limitations. And the most widely applied is 4 stages of Ficat staging system in early times, which has been modif i ed to 6 stages now and gradually replaced by ARCO and the university of Pennsylvania staging system. Chinese doctors have a large number of cases, and have found their respective limitations of the original staging and classification systems in clinical practice. We’ve made our own Chinese staging system and China-Japan Friendship Hospital ( CJFH ) classif i cation, these staging and classif i cation systems still need to be promoted at present.

Femur head necrosis; Staging; Types

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.06.013

R684

國家自然科學基金 ( 81372013，81672236 )；中日友好醫(yī)院青年科技英才計劃 ( 2004-QNYC-A-06 )

作者單位：100029 北京，中日友好醫(yī)院骨科

李子榮，Email: lizirongon@163.com

2015-09-24 )