王文劍 于秀淳

局部復(fù)發(fā)性骨肉瘤臨床治療療效的系統(tǒng)文獻(xiàn)分析

王文劍 于秀淳

目的分析局部復(fù)發(fā)骨肉瘤 ( local recurrent osteosarcoma ) 患者的流行病學(xué)特征及局部復(fù)發(fā)后手術(shù)方式、化療方案對(duì)其生存率的影響，探討骨肉瘤局部復(fù)發(fā)后的臨床治療策略。方法數(shù)據(jù)庫檢索“骨肉瘤 Osteosarcoma；腫瘤復(fù)發(fā)，局部 Neoplasm Recurrence，Local；綜述 Review”，共檢索出 1184 篇文獻(xiàn)。經(jīng)閱讀摘要、全文二次篩選出 20 篇文獻(xiàn)。將局部復(fù)發(fā)性骨肉瘤患者作為研究對(duì)象，刪除重復(fù)報(bào)告的病例；收集每例入選患者的性別、年齡、發(fā)病部位、局部復(fù)發(fā)后生存率、首次手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后化療方案、局部復(fù)發(fā)后手術(shù)方式及二線化療方案、影響生存率的因素等。最后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果篩選出的 20 篇文獻(xiàn)，45 例復(fù)發(fā)性骨肉瘤患者納入本研究，首次發(fā)病年齡 5～66 歲，平均 21.8 歲，高發(fā)年齡 10～25 歲，占明確年齡病例的 77.8% ( 21 / 27 )；男女比例 1∶1。發(fā)病部位：股骨遠(yuǎn)端 23 例、脛骨近端 13 例、肱骨近端 2 例、股骨近端 2 例、脛骨干 2 例、全股骨 1 例、脛骨遠(yuǎn)端 1 例、腓骨 1 例。隨訪時(shí)間 0.5～22.6 年，平均 8.4 年。復(fù)發(fā)后5 年生存率為 28.6%，復(fù)發(fā)后是否化療對(duì)生存率無明顯影響，而行手術(shù)治療患者生存率高于非手術(shù)者，手術(shù)方式以截肢術(shù)為主，占行手術(shù)患者的 71.0% ( 22 / 31 )，局部復(fù)發(fā)后化療方案則無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，11 例復(fù)發(fā)后接受化療者有 9 種化療方案，3 例為順鉑＋阿霉素＋異環(huán)磷酸酰胺＋大劑量氨甲蝶呤，1 例為培美曲塞＋順鉑＋恩度，1 例為表柔吡星＋大劑量氨甲蝶呤＋順鉑，1 例順鉑＋阿霉素＋大劑量氨甲蝶呤，1 例順鉑＋阿霉素＋異環(huán)磷酸酰胺，1 例順鉑＋阿霉素＋異環(huán)磷酸酰胺＋依托泊苷，1 例依托泊苷＋異環(huán)磷酰胺，1 例異環(huán)磷酰胺＋依托泊苷＋咖啡堿，1 例多烯紫杉醇＋吉西他濱。結(jié)論骨肉瘤局部復(fù)發(fā)時(shí)間多為術(shù)后 2 年內(nèi)，最常累及的部位依次為股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、肱骨近端，局部復(fù)發(fā)常導(dǎo)致術(shù)后生存率明顯降低。治療多以截肢術(shù)為主，復(fù)發(fā)后化療方案多種，因此目前無法得出對(duì)復(fù)發(fā)性骨肉瘤臨床治療的有效策略，急需臨床對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行研究與探討。

骨肉瘤；腫瘤復(fù)發(fā)，局部

骨肉瘤 ( osteosarcoma ) 是最常見的原發(fā)性骨惡性腫瘤，好發(fā)于＜20 歲的青少年或兒童[1]，惡性程度較高，每年發(fā)病率約 5 / 100 萬[2]。美國每年新發(fā)病例約 900 例[3]，我國每年新發(fā)病例約 1 萬例[4]。

20 世紀(jì) 50 年代以前，沒有任何可以延長骨肉瘤患者生存率的方法，70 年代，截肢是治療該疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法，但其術(shù)后生存率不足 20%。隨著新輔助化療以及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與提高，骨肉瘤患者的5 年總生存率逐步提高，國外約為 60%～80%[5]，而國內(nèi)約為 40%～60%[6]。目前治療骨肉瘤的常規(guī)方法為術(shù)前化療＋手術(shù)治療＋術(shù)后化療。骨肉瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)率約為 10%～20%[7]，局部復(fù)發(fā)后生存率明顯降低，如何治療，目前尚未達(dá)成共識(shí)。

此外，由于骨肉瘤局部復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，復(fù)發(fā)后手術(shù)方式及化療方案并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且臨床更多關(guān)注于術(shù)后轉(zhuǎn)移的治療，單獨(dú)涉及局部復(fù)發(fā)文獻(xiàn)的較少，大多數(shù)為個(gè)案報(bào)道或數(shù)個(gè)病例的臨床資料分析。難以總結(jié)出具有良好臨床療效的治療策略；同時(shí)單純分析單組病例資料，容易對(duì)骨肉瘤的發(fā)病特點(diǎn)及首次不同治療方式的臨床療效評(píng)價(jià)產(chǎn)生偏移。

因此，本研究通過檢索國內(nèi)外多個(gè)數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)，包括病例分析、病例組資料分析、手術(shù)方式療效研究、化療方案療效研究等，采用系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的方法對(duì)復(fù)發(fā)性骨肉瘤流行病學(xué)特征、手術(shù)方式、化療效果等問題進(jìn)行綜合研究，目的是回答以下兩個(gè)問題：( 1 ) 總結(jié)局部復(fù)發(fā)骨肉瘤患者的流行病學(xué)特征，對(duì)比分析與原發(fā)性骨肉瘤的差異；( 2 ) 總結(jié)分析探討骨肉瘤局部復(fù)發(fā)后各種治療方式的臨床效果，提出局部復(fù)發(fā)性骨肉瘤的臨床治療策略。

資料與方法

一、檢索方法

在 Pubmed 數(shù)據(jù)庫、Embase 數(shù)據(jù)庫、Springer-Link 全文數(shù)據(jù)庫、Elseviver Science Direct 全文數(shù)據(jù)庫、John Wiley Interscience 全文數(shù)據(jù)庫、ProQuest Health ＆ Medical Complete 全文數(shù)據(jù)庫、EBSCO MEDLINE Complete 全文數(shù)據(jù)庫檢索上檢索“osteosarcoma，local recurrences”，限定字段在題目及摘要中，語言限制為英文。在重慶維普科技期刊數(shù)據(jù)庫、同方期刊全文數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)會(huì)＆中國醫(yī)師協(xié)會(huì)全文期刊庫檢索“骨肉瘤、局部復(fù)發(fā)”，時(shí)間跨度從 1980 年 1 月至 2016 年 3 月。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 研究設(shè)計(jì)為回顧性研究者；( 2 ) 原始文獻(xiàn)為研究影響骨肉瘤局部復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)后治療的相關(guān)研究；( 3 ) 原發(fā)部位為四肢長骨者；( 4 ) 文獻(xiàn)中提供了較為完整的原始數(shù)據(jù)可以計(jì)算比值比；( 5 ) 隨訪時(shí)間超過半年者 ( 半年內(nèi)死亡病例除外 )。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 研究設(shè)計(jì)為前瞻性研究者；( 2 ) 重復(fù)報(bào)道的病例者；( 3 ) 骨肉瘤原發(fā)部位為頜骨、骶骨、髂骨、恥骨或脊柱者；( 4 ) 未涉及局部復(fù)發(fā)后治療的病例；( 5 ) 缺少隨訪資料及隨訪時(shí)間少于半年的病例。

三、研究內(nèi)容

本研究內(nèi)容包括：( 1 ) 局部骨肉瘤的發(fā)病年齡、性別、發(fā)病部位等流行病學(xué)特征并與原發(fā)骨肉瘤的比較；( 2 ) 骨肉瘤患者首次治療前后的化療方案；( 3 ) 局部復(fù)發(fā)后的手術(shù)方式；( 4 ) 局部復(fù)發(fā)后的二線化療方案 ( 無再發(fā)描述 )。

四、研究方法

對(duì)于符合檢索條件的檢索結(jié)果，依據(jù)題目及摘要內(nèi)容，進(jìn)行第一次篩選，余下的文獻(xiàn)閱讀全文，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次篩選，對(duì)于最后保留的文獻(xiàn)將納入研究的所有患者資料在 Excel 表格中進(jìn)行各目錄分類統(tǒng)計(jì)，對(duì)于缺少某一項(xiàng)或幾項(xiàng)的患者，在相應(yīng)的位置給予空缺；而后根據(jù)分類統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)結(jié)果性指標(biāo)行不同治療組間比較。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。采用 χ2分割法對(duì)不同治療組間的局部復(fù)發(fā)率、生存率、影響因素采取多樣本間率的多重比較， 檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05。以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者資料

本研究共納入 20 篇文獻(xiàn)[4,8-26]，報(bào)告的局部復(fù)發(fā)性骨肉瘤患者 45 例中，26 例性別明確，男 13 例( 50.0% )，女 13 例 ( 50.0% )，男女比為 1∶1 ( 圖 1 )。37 例年齡明確，最小年齡 5 歲，最大年齡66 歲，平均 21.8 歲，發(fā)病高峰位于 10～25 歲；隨訪時(shí)間 0.5～22.6 年 ( 0.5 年之內(nèi)死亡的病例除外 )，平均隨訪 8.4 年。

二、發(fā)病部位

45 例首次發(fā)病部位描述明確，23 例 ( 51.1% )位于股骨遠(yuǎn)端，13 例 ( 28.9% ) 位于脛骨近端，2 例( 4.4% ) 位于肱骨近端，2 例 ( 4.4% ) 位于股骨近端，2 例 ( 4.4% ) 位于脛骨干，1 例 ( 2.2% ) 位于全股骨，1 例 ( 2.2% ) 位于脛骨遠(yuǎn)端，1 例 ( 2.2% ) 位于腓骨( 圖 2 )。所有復(fù)發(fā)均為局部復(fù)發(fā)，8 例復(fù)發(fā)部位為原位復(fù)發(fā)或周圍軟組織，1 例脛骨近端原位復(fù)發(fā)并侵蝕至股骨近端，1 例股骨遠(yuǎn)端原位復(fù)發(fā)并侵蝕值腓骨，另 35 例僅表明局部復(fù)發(fā)，未提及具體位置。

三、首次手術(shù)方式及化療

本研究 45 例局部復(fù)發(fā)患者首次手術(shù)方法明確。均行保肢手術(shù)，其中 12 例 ( 26.7% ) 行瘤段切除假體置換術(shù)，9 例 ( 20.0% ) 行瘤段切除自體骨滅活回植術(shù)，4 例 ( 8.9% ) 行微波滅活術(shù)，15 例 ( 33.3% ) 行瘤段廣泛切除術(shù) ( 具體重建方式為未明 )，5 例 ( 11.1% )行瘤段局部切除術(shù) ( 具體重建方式為未明 )。38 例 ( 84.4% ) 接受術(shù)前化療，38 例 ( 84.4% ) 接受術(shù)后化療，7 例 ( 15.6% ) 未接受任何化療。

圖 1 1980～2016 年檢索文獻(xiàn)結(jié)果Fig.1 Selection of literatures from 1980 to 2016

圖 2 45 例局部復(fù)發(fā)性骨肉瘤患者原發(fā)部位Fig.2 Primary sites of 45 cases of local recurrent osteosarcoma

四、具體化療方案的選擇

術(shù)前化療中，20 例 ( 44.4% ) 化療方案為大劑量氨甲蝶呤 ( HDMTX )＋阿霉素 ( A )＋順鉑 ( D )，6 例( 13.3% ) 為阿霉素＋順鉑＋異環(huán)磷酸酰胺 ( I )，4 例( 8.9% ) 為順鉑＋異環(huán)磷酸酰胺＋表柔比星 ( E )＋大劑量氨甲蝶呤，2 例 ( 4.4% ) 為順鉑＋表柔比星，應(yīng)用順鉑＋表柔比星＋異環(huán)磷酸酰胺方案、長春新堿＋阿霉素＋大劑量氨甲蝶呤方案、阿霉素＋順鉑＋異環(huán)磷酸酰胺＋大劑量氨甲蝶呤方案；順鉑＋阿霉素方案、順鉑＋阿霉素＋咖啡堿方案、順鉑＋異環(huán)磷酸酰胺＋表柔比星＋大劑量氨甲蝶呤＋依托泊苷方案各 1 例 ( 2.2% ) ( 表 1 )。

術(shù)后化療的病例，11 例 ( 24.4% ) 化療方案為大劑量氨甲蝶呤＋阿霉素＋順鉑，9 例 ( 20.0% ) 為大劑量氨甲蝶呤＋阿霉素＋異環(huán)磷酸酰胺，6 例( 13.3% ) 為阿霉素＋順鉑＋異環(huán)磷酸酰胺，4 例( 8.9% ) 為順鉑＋異環(huán)磷酸酰胺＋表柔比星＋大劑量氨甲蝶呤，2 例 ( 4.4% ) 為順鉑＋表柔比星，2 例( 4.4% ) 為大劑量氨甲蝶呤，應(yīng)用長春新堿＋阿霉素＋大劑量氨甲蝶呤方案、阿霉素＋順鉑＋異環(huán)磷酸酰胺＋大劑量氨甲蝶呤方案、順鉑＋阿霉素方案、順鉑＋異環(huán)磷酸酰胺＋表柔比星＋大劑量氨甲蝶呤＋依托泊苷方案各 1 例 ( 2.2% ) ( 表 1 )。

五、首次手術(shù)方式及其對(duì)局部復(fù)發(fā)率的影響

患者均行保肢手術(shù)治療，12 例 ( 26.7% ) 行瘤段切除＋假體置換術(shù)，9 例 ( 20% ) 行瘤段切除＋滅活回植內(nèi)固定術(shù)，4 例行腫瘤微波滅活術(shù) ( 8.9% )，15 例 ( 33.3% ) 行瘤段廣泛切除術(shù) ( 切緣距腫瘤＞1 cm )，但重建方式未明，5 例行瘤段局限切除術(shù)( 切緣距腫瘤＜1 cm )，重建方式未明。

骨肉瘤首次手術(shù)理念主要包括腫瘤切除假體重建術(shù)和局部滅活再植術(shù) ( 微波滅活、酒精滅活 ) 兩種。本研究中 20 篇入選文獻(xiàn)中，7 篇文獻(xiàn)僅涉及局部復(fù)發(fā)后數(shù)據(jù)，未明確骨肉瘤患者總數(shù)，無法研究手術(shù)方式對(duì)局部復(fù)發(fā)率的影響；其它文獻(xiàn)[4,8-10,12,14,17-22,25]共報(bào)告 325 例行手術(shù)治療的骨肉瘤患者，其中局部滅活再植術(shù) 43 例 ( 7 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率 16.3% )；腫瘤切除假體重建 282 例 ( 29 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率 10.3% )，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )，說明不同手術(shù)理念對(duì)局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

六、術(shù)后局部復(fù)發(fā)時(shí)間

術(shù)后局部復(fù)發(fā)的 45 例中，31 例首次術(shù)后局部復(fù)發(fā)時(shí)間明確，其中，半年內(nèi)復(fù)發(fā)的占 16.1% ( 5 / 31 )，半年至 1 年復(fù)發(fā)的占 12.9% ( 4 / 31 )，1～2 年內(nèi)復(fù)發(fā)的占 34.5% ( 11 / 31 )，2～3 年復(fù)發(fā)的占12.9% ( 4 / 31 )，3～5 年無復(fù)發(fā)病例，超過 5 年的占22.6% ( 7 / 31 )。另 9 例復(fù)發(fā)時(shí)間平均為術(shù)后 14 個(gè)月，5 例術(shù)后局部復(fù)發(fā)時(shí)間未明。顯示術(shù)后 2 年是骨肉瘤復(fù)發(fā)的主要時(shí)間點(diǎn) ( 圖 3 )。

七、局部復(fù)發(fā)后化療方案

本組 45 例中，11 例 ( 24.4% ) 患者局部復(fù)發(fā)后接受化療治療，1 例 ( 2.2% ) 接受放療，余 33 例( 73.3% ) 局部復(fù)發(fā)后未接受放化療。局部復(fù)發(fā)后化療方案包括 3 例為順鉑＋阿霉素＋異環(huán)磷酸酰胺＋大劑量氨甲蝶呤，1 例為培美曲塞＋順鉑＋恩度，1 例為表柔吡星＋大劑量氨甲蝶呤＋順鉑，1 例順鉑＋阿霉素＋大劑量氨甲蝶呤，1 例順鉑＋阿霉素＋異環(huán)磷酸酰胺，1 例順鉑＋阿霉素＋異環(huán)磷酸酰胺＋依托泊苷，1 例依托泊苷＋異環(huán)磷酰胺，1 例異環(huán)磷酰胺＋依托泊苷＋咖啡堿，1 例多烯紫杉醇＋吉西他濱。表明局部復(fù)發(fā)后化療方案多種多樣，無明確標(biāo)準(zhǔn)。此 11 例中僅 1 例化療后腫瘤明顯縮小，余均無明確有效描述。

表 1 局部復(fù)發(fā)骨肉瘤患者術(shù)前及術(shù)后化療方案Tab.1 Preoperative and postoperative chemotherapy regimens for local recurrent osteosarcoma

圖 3 首次術(shù)后局部復(fù)發(fā)時(shí)間Fig.3 Local recurrence time after the fi rst operation

八、局部復(fù)發(fā)后手術(shù)方式

45 例中，31 例手術(shù)治療，22 例行截肢手術(shù)( 48.9% )，5 例 ( 11.1% ) 行瘤段廣泛切除 ( 重建方式未明 )，3 例 ( 6.7% ) 行瘤段切除＋人工假體置換，1 例行瘤段切除＋滅活再植術(shù) ( 2.2% )。表明局部復(fù)發(fā)后手術(shù)方案多以截肢為主。只有少 數(shù)病例會(huì)再次選擇保肢手術(shù)，保肢術(shù)式未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

九、局部復(fù)發(fā)后生存率及影響生存率的因素

35 例有明確的 5 年總生存率描述，生存期超過 5 年患者共 10 例，5 年總生存率為 28.6% ( 10 / 35 )。遠(yuǎn)低于近年文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)骨肉瘤的 5 年總生存率 ( 60%～80% )，證明骨肉瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)常導(dǎo)致術(shù)后生存率明顯降低，余 10 例均存活至隨訪期結(jié)束( 0.5～3 年 )。

31 例明確術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間，5 例首次術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)，均未存活至 5 年，4 例術(shù)后 0.5～1 年內(nèi)復(fù)發(fā)者，其中 1 例存活超過 5 年，1 例存活至隨訪期結(jié)束，2 例死亡。11 例術(shù)后 1～2 年內(nèi)復(fù)發(fā)，1 例存活超過 5 年，3 例存活至隨訪期結(jié)束，7 例死亡。4 例術(shù)后 2～3 年內(nèi)復(fù)發(fā)，2 例存活超過 5 年，2 例死亡。7 例術(shù)后 5 年后復(fù)發(fā)者，1 例存活超過 5 年，6 例均存活至隨訪期結(jié)束?？杀砻餍g(shù)后局部復(fù)發(fā)時(shí)間約短，預(yù)后越差。

局部復(fù)發(fā)后行手術(shù)治療的 31 例中，22 例明確5 年生存率，為 40.9% ( 9 / 22 )，余 9 例存活至隨訪期結(jié)束。未行手術(shù)的 14 例中，13 例明確 5 年生存率 ( 探究 13 例復(fù)發(fā)后未手術(shù)的原因，僅 1 例因?yàn)閺V泛轉(zhuǎn)移失去手術(shù)時(shí)機(jī)，5 例有肺轉(zhuǎn)移，未行手術(shù)治療文中未表明；余 7 例其它部位轉(zhuǎn)移，3 例因患者拒絕而未行手術(shù)，4 例文中未說明原因 )，為 7.7% ( 1 / 13 )，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，表明局部復(fù)發(fā)后接受手術(shù)患者生存率高于未手術(shù)者。

局部復(fù)發(fā)后接受化療的 11 例中，7 例明確 5 年生存率，為 42.9% ( 3 / 7 )，余 4 例均存活至隨訪期結(jié)束。未接受化療的 34 例中，28 例明確 5 年生存率為 25.0% ( 7 / 28 )，余 6 例存活至隨訪期結(jié)束。二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。闡明局部復(fù)發(fā)后是否化療對(duì)于 5 年生存率無明顯影響。而復(fù)發(fā)后化療方案較多，并且數(shù)據(jù)量小，不能得出何種化療方案可有效影響生存率的結(jié)論。

十、影響局部復(fù)發(fā)率與生存率的因素

除了以上選擇的文獻(xiàn)，也有部分文章涉及影響到骨肉瘤局部復(fù)發(fā)率及生存率的影響，共有 19 篇文章涉及影響生存率以及局部復(fù)發(fā)率的因素[2,7,9,18,28-49]。復(fù)發(fā)率方面 ( 8 篇 )，所有文章均報(bào)道局部復(fù)發(fā)率與性別、年齡、發(fā)病部位、是否合并病理性骨折無關(guān)，報(bào)道相關(guān)因素分別為手術(shù)切除邊緣 ( 4 篇 )，化療后機(jī)體組織反應(yīng) ( 3 篇 )，腫瘤體積、堿性磷酸酶水平、推拿理療、腫瘤分級(jí) ( 各 1 篇 )。生存率方面 ( 13 篇 )，均報(bào)道與性別、年齡、發(fā)病部位、是否合并病理性骨折無關(guān)。相關(guān)因素包括切除邊緣( 4 篇 )、術(shù)后是否局部復(fù)發(fā) ( 3 篇 )、腫瘤體積及肺部轉(zhuǎn)移、腫瘤壞死率 ( 各 2 篇 )。

討 論

一、局部復(fù)發(fā)性骨肉瘤患者的流行病學(xué)特征及與原發(fā)患者的比較

本組 45 例中，明確性別的 26 例，男∶女為1∶1；發(fā)病年齡呈偏態(tài)分布，10～25 歲是骨肉瘤發(fā)病最多的年齡階段。發(fā)病部位來講，骨肉瘤最常好發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端以及肱骨近端的干骺端，占總數(shù)目的 84.4% ( 38 / 45 )。Bacci 等[7]統(tǒng)計(jì)1148 例原發(fā)骨肉瘤患者報(bào)道男女比為 1.41∶1，平均發(fā)病年齡 16.7 歲，發(fā)病部位骨占 53%，脛骨 28%，肱骨 11%。Gelderblom 等[27]統(tǒng)計(jì) 1064 例報(bào)道男女比為 1.61∶1，平均發(fā)病年齡 15 歲，發(fā)病部位股骨占 57%，脛骨 25%，肱骨 11%。譚平先等[6]統(tǒng)計(jì)413 例得出男女比例為 1.88∶1。男、女平均發(fā)病年齡為 18.9、17.6 歲，發(fā)病高峰年齡 12～19 歲。筆者統(tǒng)計(jì)的局部復(fù)發(fā)的患者年齡、發(fā)病部位等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與上述文獻(xiàn)類似，性別比略有偏差。說明局部復(fù)發(fā)的骨肉瘤患者在流行病學(xué)上與原發(fā)骨肉瘤患者無明顯區(qū)別。

二、骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間對(duì)其生存率的影響

有研究認(rèn)為，骨肉瘤患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)時(shí)間越短，其預(yù)后越差[28]。本研究納入的 45 例中，5 例術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者均未存活至 5 年，而 7 例術(shù)后5 年復(fù)發(fā)者均存活至隨訪期結(jié)束，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似。

三、局部復(fù)發(fā)后手術(shù)方式的選擇

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，骨肉瘤患者初次手術(shù)選擇保肢術(shù)的比例也越來越高，其手術(shù)方式主要包括瘤骨切除滅活再植術(shù)、微波滅活術(shù)、人工假體置換術(shù)等。而局部復(fù)發(fā)常發(fā)現(xiàn)較晚，失去了最佳治療時(shí)機(jī)；且局部復(fù)發(fā)會(huì)侵蝕骨質(zhì)及周圍軟組織，導(dǎo)致二次手術(shù)切緣難以滿足有效地手術(shù)切緣 ( 切緣距腫瘤＞1 cm )，故局部復(fù)發(fā)后手術(shù)方式多以截肢術(shù)為主。本次研究病例中，手術(shù)治療者生存率高于未手術(shù)者，提示局部復(fù)發(fā)后行手術(shù)治療有利于提高患者生存率，但采用何種手術(shù)方式術(shù)后生存率最高尚未有統(tǒng)一結(jié)論。

四、局部復(fù)發(fā)后化療對(duì)預(yù)后的影響

關(guān)于骨肉瘤局部復(fù)發(fā)后化療的研究日益增多，但尚缺乏通過臨床數(shù)據(jù)所證實(shí)的局部復(fù)發(fā)后化療方案可以顯著提升局部復(fù)發(fā)患者的生存率，致使臨床醫(yī)生在骨肉瘤局部復(fù)發(fā)后如何進(jìn)行難以選擇，本研究納入 20 篇文獻(xiàn)中局部復(fù)發(fā)后化療方 案就有 9 種，其藥物選擇、藥物劑量、化療療程上差異較大，通過有限的資料分析顯示局部復(fù)發(fā)后是否化療對(duì)其生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。

五、本研究不足之處

本研究盡可能全面檢索所有報(bào)道的骨肉瘤病例的相關(guān)文獻(xiàn)，1000 余篇中單獨(dú)描述局部復(fù)發(fā)的文章較少，通常以骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移為主，涉及局部復(fù)發(fā)的 300 余篇中大多患者一般情況、發(fā)病部位、術(shù)前、術(shù)后及復(fù)發(fā)后手術(shù)、化療方案不明確，導(dǎo)致最終僅有 20 篇文章 45 例患者入選，這將導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)偏移。

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( 本文編輯：裴艷宏 )

A systematic literature analysis of clinical curative effects of local recurrent osteosarcoma

WANG Wen-jian, YU Xiu-chun. Department of Orthopedics, Jinan Clinical Medical College of the second Military Medical University, Jinan, Shandong, 200433, China

YU Xiu-chun, Email: 13969132190@163.com

ObjectiveTo analyze the epidemiological characteristics of the patients with local recurrent osteosarcoma and the effects of surgical treatment and chemotherapy on the survival rate after local recurrence, and to investigate the clinical treatment strategy for local recurrent osteosarcoma.MethodsWe searched “osteosarcoma; neoplasm recurrence, local; review” in the databases. All 1184 articles were used for analysis, and through secondary screening of the titles, abstracts and full texts, a total of 20 articles met the inclusion criteria. The patients with local recurrent osteosarcoma were taken as the research objects, and the repeated case reports were deleted. We collected gender, age, tumor site, survival rate after local recurrence, the fi rst mode of operation, preoperative and postoperative chemotherapy regiments, mode of operation after local recurrence, second-line chemotherapy and factors inf l uencing survival rate of each patient. We used systematic analysis method to analyze the data.ResultsIn the 20 articles, a total of 45 patients with local recurrent osteosarcoma were included in the study, whose data were systematically analyzed. The fi rst onset age was 5 - 66 years, and the average age was 21.8 years. The age vulnerable to local recurrent osteosarcoma was 10 - 25 years, accounting for 77.8% ( 21 / 27 ) of the total. The male and female ratio was 1 : 1. The tumor site was in the distal femur in 23 cases, proximal tibia in 13 cases, proximal humerus in 2 cases, proximal femur in 2 cases, tibial shaft in 2 cases, total femur in 1 case, distal tibia in 1 case and fi bula in 1 case. The follow-up time was0.5 - 22.6 years, with an average of 8.4 years. The 5-year survival rate after recurrence was 28.6%. Chemotherapy after relapse had no signif i cant effects on the survival rate. The survival rate of the patients who underwent surgical treatment was higher than that of non-operative patients. The main surgical approach was amputation, accounting for 71.0% of the patients ( 22 / 31 ). The chemotherapy after local recurrence had no uniform standard. Eleven patients

second-line chemotherapy with 9 chemotherapy regimens, including cisplatin, adriamycin, cyclic amide and large doses of methotrexate ( n = 3 ), pemetrexed, cisplatin and endostar ( n = 1 ), epirubicin, large doses of methotrexate and cisplatin ( n = 1 ), cisplatin, adriamycin and large doses of methotrexate ( n = 1 ), cisplatin, adriamycin and cyclic amide ( n = 1 ), cisplatin, adriamycin, cyclic amide and etoposide ( n = 1 ), etoposide and ifosfamide ( n = 1 ), ifosfamide, etoposide and caffeine ( n = 1 ) and docetaxel and gemcitabine ( n = 1 ).ConclusionsPostoperative local recurrence in most patients with osteosarcoma occur within 2 years after operation. The most frequently involved sites are the distal femur, proximal tibia and proximal humerus. The postoperative survival rate is signif i cantly decreased after local recurrence. Treatment is mainly based on amputation, but second-line chemotherapy after relapse is not uniform. Therefore, there is no effective strategy for the treatment of recurrent osteosarcoma, and we need to study and explore the related issues.

Osteosarcoma; Neoplasm recurrence, local

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.06.005

R738.1

作者單位：200433 濟(jì)南，第二軍醫(yī)大學(xué)濟(jì)南臨床學(xué)院骨病科 ( 王文劍 )；250031 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨病科 ( 于秀淳 )

于秀淳，Email: 13969132190@163.com

2016-12-27 )