劉曉玲

摘要：目的 探討在兒科麻醉恢復(fù)室（PACU）開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的具體制度、措施和方法，同時了解其對提高護(hù)理質(zhì)量的效果。方法 選擇2014年6月～2016年6月在麻醉恢復(fù)室接收的術(shù)后患兒共500例，分為觀察組和對照組各250例，觀察組采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，對照組行常規(guī)護(hù)理，采集非計(jì)劃拔管率、不良事件發(fā)生率和患者滿意度數(shù)據(jù)。結(jié)果 通過對實(shí)施前后患兒非計(jì)劃性拔管率、不良事件發(fā)生率以及患者滿意度的調(diào)查，在實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)前后，患兒非計(jì)劃性拔管率由45%降低至12%，不良事件發(fā)生率由3.4%降低0.2%，患者滿意人數(shù)由85人上升至180人。上述三個方面的前后期數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對于提高PACU護(hù)理工作質(zhì)量具有重要的作用，取得了較好的效果，但仍需要繼續(xù)改進(jìn)和提高。

關(guān)鍵詞：麻醉恢復(fù)室；優(yōu)質(zhì)服務(wù)；護(hù)理責(zé)任制；人性化關(guān)懷

麻醉恢復(fù)室又稱麻醉后監(jiān)測治療室（post anesthesia care unit，PACU），是對麻醉后的患者進(jìn)行集中嚴(yán)密觀察和監(jiān)測，繼續(xù)治療直到患者的生命指征恢復(fù)穩(wěn)定的科室[1]。由于患兒依從性差，大多數(shù)患兒需要在麻醉或局部麻醉情況下完成手術(shù)[2]。高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)對術(shù)后患兒在PACU期間的恢復(fù)直至完全蘇醒，克服各種并發(fā)癥風(fēng)險，減少術(shù)后的身體和心理不適等具有重要的作用。筆者所在PACU自2014年6月～2016年6月止對所接收的麻醉手術(shù)后患兒500例開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，取得了十分滿意的效果，現(xiàn)將對此工作的體會介紹如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 我院共有麻醉恢復(fù)室1間，床位9張，護(hù)士4名，其中主管護(hù)師1名，護(hù)師2名，護(hù)士1名，平均年齡28歲，平均從業(yè)年齡5年，日平均接收術(shù)后患兒50例，其中全麻患兒25例。

1.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施

1.2.1制訂流程，開展學(xué)習(xí) 針對PACU的特點(diǎn)，我科制訂了專門的護(hù)理工作細(xì)則，明確和細(xì)化了轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出和室內(nèi)處理等各個階段的操作流程，設(shè)計(jì)了與之配套的記錄表格，使得護(hù)士在日常工作中可以做到有章可循，也便于管理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督和績效考評。每周末利用查房時間，全員開展對《2010年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動方案》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)規(guī)范》等文件和書籍的學(xué)習(xí)，充分理解何為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)及如何實(shí)施[3]，尤其是如何落實(shí)護(hù)士崗位責(zé)任制，展開對具體實(shí)施中出現(xiàn)問題應(yīng)對的討論[4]，從而保證了每名護(hù)士都能熟練掌握工作流程，掌握應(yīng)急處置措施及責(zé)任制下面的分工合作機(jī)制。在醫(yī)技提升方面，我科堅(jiān)持每周由一名護(hù)士以PPT報告的形式對PACU所涉及到的各種病癥及術(shù)后并發(fā)癥，在微信群中輪流講授護(hù)理和急救知識，從而提高了全科人員專業(yè)技能。

1.2.2以護(hù)理責(zé)任制為核心開展工作 貫徹以護(hù)理責(zé)任制為核心，以專人負(fù)責(zé)、集體協(xié)作為模式的PACU優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作。我科將9張床分為責(zé)1、責(zé)2、責(zé)3三組，由3位護(hù)士分管，責(zé)任護(hù)士對所管床位實(shí)行當(dāng)天全程負(fù)責(zé)，并由其中一名責(zé)任護(hù)士擔(dān)任責(zé)護(hù)組長負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)督，另有1名護(hù)士擔(dān)任辦公工作。實(shí)際工作中遇到患兒集中入室或者需要急救時，除當(dāng)值護(hù)士外其它護(hù)士也有責(zé)任在做好本職工作的同時協(xié)同處理。這樣就較好地解決了人力有限的情況下護(hù)理質(zhì)量和效率之間的矛盾。

1.2.3作好術(shù)后患兒入室交接 責(zé)任護(hù)士應(yīng)與值班醫(yī)生一起完成交接工作：首先通過對患兒腕帶標(biāo)識的識別確認(rèn)患兒身份[5]，然后與手術(shù)室巡回護(hù)士進(jìn)行床旁詳細(xì)交接班：內(nèi)容包括麻醉方式、術(shù)中生命體征變化、術(shù)中用藥及反應(yīng)、術(shù)中輸血及輸液量、當(dāng)前靜脈輸入藥物和劑量、各種導(dǎo)管情況、患者皮膚完整性、患者隨身用物、標(biāo)本、手術(shù)后特殊要求及其他注意事項(xiàng)等。交接清楚后，手術(shù)室巡回護(hù)士與PACU護(hù)士在患者交接記錄單上簽名[6]。

1.2.4開展專業(yè)護(hù)理和人性化關(guān)懷工作 患兒入室后，有一個從麻醉中逐漸蘇醒的過程，護(hù)理工作也有一個從單純的監(jiān)測治療到對患兒實(shí)施心理和身體護(hù)理撫慰的過程。對兒童患者，如何同時減少病痛和孤獨(dú)恐懼對他們的傷害，正是PACU優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的核心內(nèi)容。

1.2.4.1全程監(jiān)測 按1次/5 min使用手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)自動采集監(jiān)護(hù)儀所測得的數(shù)據(jù)觀察患兒表現(xiàn)并記錄患兒的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等數(shù)據(jù)[7]。觀察患兒傷口是否有液體滲出，若有滲出觀察其顏色和液量。

1.2.4.2注意保溫 由于患兒入室時僅著手術(shù)服，且術(shù)后失血體質(zhì)弱，極容易出現(xiàn)圍恢復(fù)期體溫過低的情況。我科對PACU室溫進(jìn)行不間斷的監(jiān)控，使其始終保持在24～25 ℃的適宜溫度條件下。我們?yōu)槊總€患兒都提供一床保溫毯，對已經(jīng)出現(xiàn)肢端體溫過低的患兒，還準(zhǔn)備了復(fù)溫毯作局部升溫。通過環(huán)境和個體的雙重防護(hù)，至今未有患兒在PACU出現(xiàn)寒戰(zhàn)。

1.2.4.3保持正常呼吸 患兒呼吸狀態(tài)對復(fù)蘇有重要影響。當(dāng)患兒進(jìn)入PACU，麻醉未蘇醒者應(yīng)立即連接呼吸機(jī)，已蘇醒者酌情予氧氣面罩吸氧。蘇醒前注意使其采取去枕平臥位，令其頭保持偏向一側(cè)，保持呼吸通暢，并注意及時清理呼吸道分泌物。

1.2.4.4減少疼痛和不適 傷痛和不適對患兒的影響要比成年患者明顯得多。在進(jìn)行醫(yī)療支持的同時，我們也把如何盡量減少手術(shù)為患兒帶來的不適作為護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。為口唇干裂的患兒適當(dāng)涂抹石蠟油，為麻醉后眼瞼不能閉合的患兒涂抹眼膏，經(jīng)常性為患兒擦拭面部的口鼻分泌液和肢體上的血漬，都可以減少其蘇醒后的不適感。對于出現(xiàn)譫妄或躁動的患兒，要用枕頭填塞患兒頭部四周，防止撞頭，嚴(yán)重的要以束縛帶固定肢體。

1.2.4.5增加親情陪護(hù) 患兒家長尤其是父母可以在患兒蘇醒后給予其最大的精神慰藉。我科打破以往傳統(tǒng)，在對家長進(jìn)行充分宣教并限制人數(shù)的前提下，允許他們進(jìn)入PACU陪伴，并為此增設(shè)了專門陪伴凳。通過給家長介紹病情和注意事項(xiàng)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，穩(wěn)定家長情緒。在家長面前對患兒施以輕柔規(guī)范的操作，取得家長的信任和配合。這些人性化的措施實(shí)施后，不僅沒有出現(xiàn)影響醫(yī)療環(huán)境和秩序的情況，而且在很大程度上提高了患者方的滿意度。

1.2.4.6復(fù)蘇延遲處置 對于出現(xiàn)復(fù)蘇延遲的患兒，我們制定了相應(yīng)的評估表，以便迅速掌握造成復(fù)蘇延遲的原因，積極配合醫(yī)師采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。

1.2.4.7評估后轉(zhuǎn)出 在將患兒送回病房前，我科使用了Steward評分表，從清醒程度、呼吸道通暢程度以及肢體活動度三個方面評估患兒的復(fù)蘇效果，得分在4分以上方可達(dá)到離室標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.5注意患兒出室轉(zhuǎn)運(yùn)和交接的細(xì)節(jié) 患兒復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)出也是PACU的一項(xiàng)重要工作。責(zé)任護(hù)士需要協(xié)同醫(yī)師作好轉(zhuǎn)出計(jì)劃，并在實(shí)施過程中保證平穩(wěn)安全。我們要求護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)時要攜帶簡易呼吸器或氧氣袋，運(yùn)送途中應(yīng)走在患兒頭端，避免碰撞和顛簸，換床時注意保護(hù)患兒傷口，妥善固定體表管道，防止滑脫。與病床護(hù)士交班時，應(yīng)注意交接患兒在恢復(fù)期的體征和用藥情況，以及出血量、輸液量、手術(shù)切口部位等。

1.3觀察指標(biāo) 采用自制滿意度調(diào)查表對患兒家屬進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，滿意度調(diào)查表分為滿意、一般、不滿意三個級別，在統(tǒng)計(jì)時將“一般”和“不滿意”歸為患者不滿意人數(shù)，其余為患者滿意人數(shù)。對非計(jì)劃拔管率和不良事件發(fā)生率在優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施前后劃分為兩個連續(xù)階段進(jìn)行記錄，排除隨機(jī)抽取產(chǎn)生的誤差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析實(shí)施前后兩個組，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.01表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后，非計(jì)劃拔管率和不良事件發(fā)生率大幅下降，患者滿意人數(shù)大幅增加，三個方面的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3 討論

經(jīng)過兩年來的實(shí)踐，我科在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方面作了有力的探索，取得了一些成績，總的來看有以下幾點(diǎn)：①通過規(guī)章制度和醫(yī)護(hù)專業(yè)兩個方面的持續(xù)培訓(xùn)，使得優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在每個工作人員的心中扎根，做到了“手中有活、心中有數(shù)”；②采取護(hù)理責(zé)任制明確了護(hù)士與患兒一對一的護(hù)理關(guān)系，使得患兒在整個復(fù)蘇期間的病情變化由專人掌握，有利于治療和應(yīng)急處理，避免了過去多人分時分片管理容易造成錯漏的問題，為及時處置非計(jì)劃拔管提供了保障；③盡管采取按床位分配專人負(fù)責(zé)，但在搶救患者、接收患者時仍然采取團(tuán)隊(duì)合作的方式來提高效率，既分工又合作，提高了團(tuán)體的執(zhí)行力；④由于在工作中注意了將高質(zhì)量醫(yī)療與人性化關(guān)懷緊密結(jié)合，尤其是大膽引入了家長陪護(hù)機(jī)制，使得我科的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作贏得了大多數(shù)患者及家長的好評，同時沒有出現(xiàn)一例重大不良事件。但是，不同于病房，患兒在PACU停留的時間短，日均人員數(shù)量多且流動性大，這使得我們需要進(jìn)一步思考如何在護(hù)士數(shù)量配置、人員排班、工作程序、質(zhì)量監(jiān)督等方面不斷做出改進(jìn)，以便更好地適應(yīng)在兒科PACU開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的要求。

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編輯/錢洪飛