周吉祥

摘要：目的 分析乳腺癌患者外科保乳術(shù)后放射治療三種不同計劃方案的靶區(qū)和危及器官的劑量學(xué)特點。方法 對7例乳腺癌患者進行仰臥定位后，將影像數(shù)據(jù)導(dǎo)入計劃系統(tǒng)，每位患者按照三種不同計劃方案進行設(shè)計，分別為：（A）二切線適形野加楔形板；（B）2野切線適形野加2野IMRT野；（C）5野IMRT。分別比較三種計劃中的靶區(qū)和危及器官的劑量學(xué)特點。結(jié)果 三種計劃方案中，B、C兩種方案的靶區(qū)劑量均勻性較好；A方案的左肺低劑量受照區(qū)體積較?。籆方案的心臟所受平均劑量較高。上述差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對肺功能相對較差的患者可優(yōu)先采用A方案，肺功能較好的患者可優(yōu)先采用B方案。

關(guān)鍵詞：乳腺癌；放射治療；適形野；調(diào)強野；劑量學(xué)

Abstract：Objective To analyze the surgical target of breast cancer patients after breast conserving surgery and radiotherapy in three different plans and organs of dosimetric characteristics.Methods Supine positioning in 7 cases of breast cancer patients after the image data into the planning system， each patient was designed according to three different schemes，namely：（A）two tangent conformal and wedge-shaped plates；（B）2-tang tangent conformal field plus 2 wild IMRT field；（C）5 wild IMRT.To compare the three plans in the target area and organs.Results Dosimetric characteristics of the three plans，B，C target dose of two schemes of good uniformity；A scheme of the left lung low dose volume is small；the C scheme of heart by higher average dose.The difference was with statistical significance（P<0.05）.Conclusion For patients with poor pulmonary function relatively can give priority to the use of A program，pulmonary function of patients with good priority by B program.

Key words：Breast cancer；Radiation therapy；Conformal field；Intensive field；Dosage

保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放射治療是早期乳腺癌的臨床常規(guī)治療途徑，放療能夠有效地消滅亞臨床病灶以提高患者生存率。乳腺癌傳統(tǒng)放射治療一般采用二切線野對穿加楔形板照射技術(shù)。調(diào)強放療技術(shù)（IMRT）是放療領(lǐng)域發(fā)展的新興方向，能更好地在減小正常組織受照射劑量的同時提高劑量均勻性[1-2]。在進行放療計劃設(shè)計時，應(yīng)充分考慮射野數(shù)目、方向、劑量優(yōu)化方法對靶區(qū)及心臟、肺的影響。本文就三種計劃方案在左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后放療的靶區(qū)、危及器官受照射劑量和體積進行對比，以供放療計劃的方案選擇時參考。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機選擇2014年6月～2015年12月本院腫瘤科收治的7位左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后放療的患者，年齡30～58歲。乳腺癌均為單側(cè)、外上象限、腋窩淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移，針對患側(cè)乳腺進行放療照射。

1.2擺位固定及定位CT掃描 所有患者均仰臥體位，患者仰臥位頭偏向健側(cè)，雙側(cè)上肢外展，上舉固定。在西門子公司螺旋CT上進行定位CT掃描，上至顱底，下包整個肺部。在患者體表手術(shù)瘢痕中心放置激光定位點，并以此為參考點，確定左右側(cè)激光定位點。掃描前囑患者平靜呼吸，得到患者定位CT影像資料，將其導(dǎo)入Eclipse8.9計劃系統(tǒng)。由醫(yī)生對治療區(qū)進行勾畫，靶區(qū)上界在鎖骨頭水平、下界在乳房下皺襞1.0 cm、內(nèi)側(cè)界在胸骨旁線、外側(cè)界為腋中線、前界在皮下5 mm、后界在肋骨表面。

1.3計劃設(shè)計 通過瓦里安公司的Eclipse8.9系統(tǒng)，針對每個病例完成三種不同的放療計劃：（A）：2野切線適形野加楔形板（以下簡稱為“2F+W方案”）。（B）：2野切線適形野加2野IMRT野（利用Eclipse計劃系統(tǒng)的本底優(yōu)化功能，2野IMRT的優(yōu)化時以2野切線適形野的劑量作為本底劑量進行逆向優(yōu)化。IMRT野的機架角度與切線適形野的機架角度間隔5°。適形野占處方劑量的80%，即1.6 Gy；調(diào)強野占處方劑量的20%，即0.4 Gy。以下簡稱為“2F+2IF方案”）。（C）：5野IMRT（沿靶區(qū)的切線方向均勻分布5個照射野，逆向優(yōu)化。以下簡稱為“5IF方案”）。三種計劃方案均使用6 MV X線，分次量2 Gy，共25次，總治療劑量為50 Gy，5次/w。劑量優(yōu)化、計算完成后進行劑量歸一化處理，使95%的PTV恰好達到50 Gy的處方劑量。

1.4評估指標(biāo) 全部治療計劃完成后，對比三種計劃方案的PTV靶區(qū)和危及器官所受劑量分布，以及靶區(qū)劑量均勻性指數(shù)（homogeneity indices，HI），患側(cè)肺的 V5、V10、V20和平均劑量Dmean，心臟的V30、V40和平均劑量Dmean。HI計算公式為：HI=D5/D95，D5表示5%體積的PTV接受的最低劑量，D95表示95%體積的PTV接受的最低劑量。HI值越接近1，表示靶區(qū)劑量均勻性越好。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。定量數(shù)據(jù)以（x±s）表示。組間計劃劑量學(xué)比較用配對t檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1劑量分布均勻度比較 在PTV靶區(qū)的V50覆蓋方面，三種計劃都被歸一化為95%，各組之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。靶區(qū)所受到的高劑量區(qū)域，即接受高于處方劑量107%的受照體積，2F+W方案與其余兩種方案有顯著差異（P<0.05），2F+2IF方案與5IF方案無顯著差異（P>0.05）。各方案的靶區(qū)內(nèi)平均劑量無顯著差異（P>0.05）。2F+2IF方案和5IF方案的HI值顯著高于2F+W方案（P<0.05）。2F+2IF方案與5IF方案的HI值無顯著差異（P>0.05），見表1。

2.2左肺受照劑量和體積 左肺的V5、V10方面，2F+W方案和2F+2IF顯著低于5IF方案（P<0.05），2F+2IF與5IF無顯著差異（P>0.05）。V20方面，2F+2IF方案和5IF方案顯著高于2F+W方案（P<0.05），2F+2IF方案和5IF方案的V20無顯著差異（P>0.05）。2F+W方案的平均左肺劑量Dmean顯著低于其余兩種方案（P<0.05），2F+2IF方案和5IF方案的Dmean無顯著差異（P>0.05），見表2。

2.3心臟受照劑量和體積 心臟的V30、V40方面，2F+W方案顯著高于其余兩種方案（P<0.05）。2F+2IF與5IF無顯著差異性（P>0.05）。心臟的平均劑量方面，5IF方案顯著高于其余兩種方案（P<0.05），2F+W方案與2F+2IF方案無顯著差異性（P>0.05），見表3。

3討論

研究表明，乳腺癌保乳術(shù)后放療不僅能顯著降低局部復(fù)發(fā)率，而且能改善遠期生存質(zhì)量。在左側(cè)乳腺癌患者中，部分心臟體積總是難以避免地包括在照射野內(nèi)[3]。保乳術(shù)后放療相關(guān)的常見并發(fā)癥主要包括放射性皮膚損傷、放射性肺炎及放射性心臟損害。大多數(shù)研究認為后期的放射誘導(dǎo)冠狀動脈缺血性心臟病是造成非乳腺癌死亡率增加的最主要因素，其發(fā)生率與心臟受照體積有關(guān)[4]。傳統(tǒng)乳腺癌保乳術(shù)后放療以切線野加楔形塊照射方案為主，經(jīng)臨床證實其切實有效，這種方案肺組織所受到的低劑量照射區(qū)體積較小。但部分靶區(qū)體積大的患者用傳統(tǒng)的切線野技術(shù)存在以下缺陷：靶區(qū)劑量分布不均，心臟、肺組織局部劑量過大。乳腺的上下部，內(nèi)外側(cè)入射區(qū)域及乳頭下區(qū)域存在高劑量區(qū)，可達處方劑量的115%～120%甚至更高。許多研究證明，乳腺靶區(qū)內(nèi)劑量不均勻性會直接影響保乳術(shù)后放射治療后長期的美容效果，影響患者生存質(zhì)量[5]。

隨著IMRT技術(shù)的廣泛開展，乳腺癌的調(diào)強放療也得到了廣泛的研究。但在保乳術(shù)后的放射治療中是否需要革新應(yīng)用IMRT技術(shù)仍存在一定的爭議。主要在于IMRT技術(shù)雖然可以提高靶區(qū)的均勻性，但其往往會導(dǎo)致肺組織受到的低劑量照射區(qū)體積的增加，增加患者的放療后的并發(fā)癥風(fēng)險[6-7]。本文所述的2F+2IF方案，由于其靶區(qū)劑量主要由其中的兩個切線野給予，2個調(diào)強野主要用于改善靶區(qū)內(nèi)的劑量分布的均勻性，因此，這種方案既利用了傳統(tǒng)切線野所帶來的肺組織所受低劑量照射體積（V5、V10）較小的優(yōu)點[8]，又利用了調(diào)強技術(shù)帶來的靶區(qū)劑量分布較均勻的優(yōu)點。采用5野調(diào)強的5IF方案，由于其對患者的肺組織保護相對于2F+2IF方案并無顯著改善，而對心臟的平均劑量卻有顯著增加，且其機器總跳數(shù)較多，每次照射實施時所需時間較長。因此，筆者認為在計劃方案選擇時5IF方案并非首選。

總之，結(jié)合臨床實踐考慮，如果患者的肺功能較差，則考慮到用IMRT所引起的低劑量肺組織受照體積增加，因而首選采用傳統(tǒng)的2F+W方案。而在患者一般狀況良好、心肺功能較好的情況下，可選擇2F+2IF的方案，以獲得更好的靶區(qū)適形度和劑量均勻性，且減少每次照射實施所需時間。

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編輯/張建婷