張巍+孫晉虎

摘要：目的 探討口腔頜面部鱗癌經(jīng)125I放射性粒子治療后的近期療效。方法 選擇2015年6月～2016年8月在徐州醫(yī)科大學(xué)口腔科就診的口腔頜面部鱗癌患者13例，以放射性粒子定向植入治療系統(tǒng)（treatment planning system，TPS）為參考，確定植入125I放射性粒子的粒子數(shù)、布源情況及進(jìn)針方向。粒子間隔0.5～1.0 cm，活度為10.4～37.0 MBq。術(shù)后觀察治療效果及不良反應(yīng)。結(jié)果 全部患者手術(shù)過程順利，術(shù)后復(fù)查CT未見粒子移位、丟失等。隨訪觀察4～20個月，治愈有效率為69.23%，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重放療并發(fā)癥。結(jié)論 125I放射性粒子植入適用于口腔頜面部鱗癌患者的治療，具有組織損傷小，安全可靠，能提高患者生存率并有效保存口咽功能。

關(guān)鍵詞：125I放射性粒子；口腔頜面部；鱗癌；生存率

Abstract：Objective To investigate the curative effect of 125I radioactive particles after treatment of oral maxillofacial squamous cell carcinoma. Methods From June 2015～2016 year in August 13 cases in the Department of Stomatology，Xuzhou Medical University oral and maxillofacial squamous cell carcinoma patients with radioactive particles implantation in the treatment of directional system（treatment planning system，TPS）as a reference to determine the number of implantation of 125I radioactive particles，cloth the source and the needle direction.The particle spacing of 0.5～1.0 cm，the activity of 10.4～37.0 MBq.Postoperative therapeutic effects and adverse reactions were observed.Results All patients underwent a successful operation，and there was no particle displacement or loss after the operation.The follow-up observation was 4～20 months， the effective rate was 69.23%，and there was no severe complication of radiotherapy after CT.Conclusion 125I radioactive particle implantation is suitable for the treatment of oral and maxillofacial squamous cell carcinoma with little tissue damage，safe and reliable，can improve the survival rate of patients，and effectively preserve the oropharynx function.

Key words：125I radioactive particles；Oral maxillofacial region；Squamous cell carcinoma；Survival rate

鱗狀細(xì)胞癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤之一，占口腔頜面部惡性腫瘤的40%，是排名第六的常見腫瘤[1]。由于口腔頜面部包含許多重要的組織器官，神經(jīng)血管等解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜，使得外科手術(shù)無法做到根治性切除。另外，一部分患者因年齡大、體質(zhì)差，無法耐受手術(shù)的創(chuàng)傷。125I放射性粒子治療以其創(chuàng)傷小，患者術(shù)后生存質(zhì)量高的優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為口腔頜面部惡性腫瘤治療尤其是鱗癌治療的重要方法[2-3]。本文總結(jié)我科2015年6月～2016年8月125I放射性粒子頜面部鱗癌患者13例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月～2016年8月就診于我科的口腔頜面部惡性腫瘤患者，均經(jīng)活體組織病理證實(shí)為口腔頜面部鱗狀細(xì)胞癌，共13例，男8例，女5例，年齡在56～86歲，平均年齡72.3歲。13例患者因身體狀況無法耐受手術(shù)或因手術(shù)影響生存質(zhì)量而拒絕手術(shù)治療。其中舌癌3例，牙齦癌2例，腭癌2例，頜面部皮膚癌2例，頰黏膜癌1例，口咽癌2例，口底癌1例。

1.2材料和設(shè)備 粒子植入器械采用國產(chǎn)18G植入針和植入槍，寧波君安藥業(yè)科技有限公司；計算機(jī)三維治療計劃系統(tǒng)（treatment planning system， TPS）和質(zhì)量驗證系統(tǒng)，上海亞醫(yī)科技有限公司。放射性粒子源，外包殼材料鈦管外徑0.8 mm，長度4.5 mm，半衰期59.6 d，平均能量（27.4～35.5）KV，每顆粒子放射活度10.4～37.0 MBq。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有病例均經(jīng)病理證實(shí)并明確適應(yīng)癥完善術(shù)前常規(guī)檢查。將患者術(shù)前螺旋CT影像資料輸入TPS系統(tǒng)，計算出多層面（立體）種植計劃，腫瘤組織匹配周邊劑量（matched peripheral dose，MPD）110～140 Gy，參考點(diǎn)選擇在靶區(qū)外0.5～1.0 cm，定義90%等劑量線為參考點(diǎn)劑量，種植通道間距為1.0 cm。同時注意腫瘤周圍組織器官所受的劑量在正常耐受范圍內(nèi)。

1.3.2手術(shù)方法 患者均采用局身麻醉。定位穿刺針在CT引導(dǎo)下穿刺。植入針呈扇形分布直達(dá)靶區(qū)，參考點(diǎn)選擇在腫瘤靶區(qū)外0.5 cm處，粒子間距離1.0 cm，按坐標(biāo)植入放射性粒子。

1.4術(shù)后觀察 植入術(shù)后1 w內(nèi)和1個月左右進(jìn)行影像放射學(xué)檢查，進(jìn)行靶區(qū)放射劑量的分析與驗證。做好放射性粒子使用記錄，防止粒子移位和丟失。

1.5療效觀察及生存分析 按照WHO常規(guī)實(shí)體瘤近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]及影像學(xué)檢查結(jié)果評估：完全緩解（complement remission，CR），腫瘤完全消失，影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在；部分緩解（ partial remission，PR），腫瘤體積縮小，較治療前減小的程度≥50%；無進(jìn)展生存（progression-free survival，PFS），腫瘤體積較治療前減小<50%或增大<25%；進(jìn)展（progressive disease，PD），腫瘤體積較治療前增大≥25%甚至出現(xiàn)新病灶。有效率為CR+PR。不良反應(yīng)根據(jù)美國腫瘤放射治療組和歐洲癌癥研究與治療組織（Radiation Therapy Oncology Group/European Organization for Research and Treatment of Cancer，RTOG/EORTC）放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)對粒子植入不良反應(yīng)進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1近期療效 13例患者植入粒子數(shù)量20～46粒（平均31.2粒），術(shù)后1 w內(nèi)和1個月左右影像學(xué)檢查示患者植入粒子分布均勻，植入位點(diǎn)與術(shù)前設(shè)計一致，未見粒子脫落、游走等情況。13例患者術(shù)后隨訪4～20個月，至隨訪截止，CR3例，PR6例，PFS2例，1例舌癌患者術(shù)后2個月死亡，1例舌癌患者和1例口咽癌患者術(shù)后10個月復(fù)發(fā)，1例口咽癌患者術(shù)后7個月同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于復(fù)發(fā)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，已重新行125I放射性粒子治療，目前預(yù)后良好，無腫瘤復(fù)發(fā)增大及頸部淋巴結(jié)新轉(zhuǎn)移情況。除1例因全身多發(fā)轉(zhuǎn)移惡病質(zhì)進(jìn)行性消耗于術(shù)后2個月死亡，其余患者目前生存質(zhì)量良好，至截稿未見明顯異常。局部腫瘤控制有效（CR+PR）率為69.23%（9/13）。

2.2不良反應(yīng) 13位患者術(shù)中出血均較少，無需特殊處理。根據(jù)RTODG/EORTC放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)評價粒子植入不良反應(yīng)，暫未觀察到2、3級及遠(yuǎn)期放射損傷，有2例舌癌患者出現(xiàn)口底黏膜炎，1例頰黏膜癌出現(xiàn)頰黏膜潰瘍，為1級放射損傷，均在術(shù)后1個月內(nèi)消退。

3 討論

鱗癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤，病理分級多屬高-中度分化，口底及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，全身遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移率低[1]。手術(shù)及放療是治療頭頸部鱗癌的常規(guī)方法，但一部分患者年齡較大、全身基礎(chǔ)情況差，或伴有心腦血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病，無法耐受手術(shù)治療。并且，口腔頜面部手術(shù)往往會影響患者的容貌、咀嚼功能等，導(dǎo)致患者無法接受此類手術(shù)。

體外放射治療主要存在分次、短時間照射腫瘤的特點(diǎn)，往往只對腫瘤細(xì)胞處于細(xì)胞活動期時相的細(xì)胞具有殺傷作用。125I放射性粒子技術(shù)通過微創(chuàng)方法將125I放射性粒子植入腫瘤內(nèi)及腫瘤周邊浸潤組織，其原理[5]是125I放射性粒子能夠釋放出γ射線，致使腫瘤組織的細(xì)胞DNA雙鏈斷裂；同時γ射線可電離機(jī)體水分子產(chǎn)生自由基，自由基與腫瘤細(xì)胞交互反應(yīng)，引起腫瘤細(xì)胞損傷；γ射線距離非常短，大約為1.7 cm，射線能量較低，可在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，把對正常細(xì)胞損傷降到最低；植入的125I放射性粒子半衰期為59.6 d，可持續(xù)照射腫瘤細(xì)胞各個細(xì)胞時相周期的細(xì)胞；125I放射性粒子植入過程操作簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)副作用反應(yīng)輕。

本組腫瘤患者局部有效控制率為69.23%，較費(fèi)勇[6]等的77.8%及彭誠[7]等的77.4%相比稍低。其原因可能與患者年齡大和無法采取手術(shù)及放化療等綜合治療有關(guān)。所有患者均未出現(xiàn)明顯放射性損傷反應(yīng)，除1例死亡外，其余患者目前生存狀況良好。口腔頜面部惡性腫瘤常規(guī)治療方法仍是采用外科手術(shù)切除治療。但是對于一些身體無法耐受手術(shù)的患者，可以采取125I放射性粒子植入治療，歐洲近距離（植入）放療頭頸組推薦以下頜面部鱗癌可行125I放射性粒子治療：唇癌、口腔黏膜癌、舌癌、口底癌、口咽癌、口鼻癌、上頜竇癌[8]。尤其對于無法耐受手術(shù)的口腔頜面部鱗癌患者，與采用單次、分次高劑量率傳統(tǒng)外照射相比，125I放射性粒子持續(xù)低劑量照射能夠誘發(fā)更多鱗癌細(xì)胞出現(xiàn)DNA損傷[9]。125I放射性粒子療法在頭頸部鱗癌治療應(yīng)用中近年來取得滿意效果[10]。

125I放射性粒子在臨床應(yīng)用中存在的最大問題是制定一個理想治療計劃[11]。理想的劑量分布應(yīng)是腫瘤組織及周邊浸潤組織達(dá)到高劑量而在周圍正常組織劑量較低，且接受治療的腫瘤區(qū)域內(nèi)劑量分布均勻，不能存在低于腫瘤放射殺傷劑量的放射區(qū)[12]。在臨床實(shí)踐中，腫瘤細(xì)胞對放射線的敏感程度、腫瘤所在器官組織對放射劑量耐受程度各有不同，這就要求在術(shù)前根據(jù)患者影像資料和疾病特點(diǎn)制定完善的治療計劃[13]。像本組125I放射性粒子治療腫瘤出現(xiàn)靶區(qū)外的復(fù)發(fā)和頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，很可能與粒子植入靶區(qū)未完全覆蓋潛在病灶或靶區(qū)邊緣劑量較低有關(guān)。這就需要醫(yī)師在術(shù)前制定完善的治療計劃，并計算合理的125I放射性粒子治療劑量，同時可以采取術(shù)中人工補(bǔ)種粒子作為TPS的補(bǔ)充，術(shù)后及時行頜面部CT檢查，對出現(xiàn)的冷區(qū)及時補(bǔ)種。

對于口腔頜面部鱗癌患者，如果無法耐受手術(shù)切除方法的治療，125I放射性粒子植入治療是一種安全有效，簡單方便的治療方法，不僅可以提高患者的生存率，同時可以保證患者的容貌和預(yù)后生存質(zhì)量。但125I放射性粒子治療鱗癌仍然存在復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性，必要時可以采取術(shù)后化療或生物治療等綜合治療。所以125I放射性粒子植入治療是口腔頜面部鱗癌一種相對有效的治療方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全副作用底等優(yōu)點(diǎn)。但由于隨訪觀察時間較短，病例樣本數(shù)量少，仍需進(jìn)一步的臨床觀察和研究。

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編輯/成森