鄭法文,吳子明,馬景桐,覃建康

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針刺興奮法治療腦卒中假性延髓麻痹吞咽障礙臨床觀察

鄭法文,吳子明,馬景桐,覃建康

(南寧市第一人民醫(yī)院,南寧 530022)

目的 觀察朱璉針刺興奮法治療腦卒中導(dǎo)致假性延髓麻痹吞咽障礙臨床療效。方法 將60例腦卒中急性期假性延髓麻痹致吞咽障礙患者隨機分為觀察組、對照組,每組30例。兩組均給予神經(jīng)科相應(yīng)治療。兩組患者均取廉泉、會厭、百會,率谷、完骨、照海、列缺、陰陵泉(均雙側(cè)穴位)。觀察組給予朱璉針刺興奮法刺激;對照組給予常規(guī)針刺后,接通G6805治療儀,選疏密波,留針20 min。各組治療開始前和治療10個療程結(jié)束后,均給予熒光透視吞咽檢查評分(VFSS)和洼田飲水試驗評分進行吞咽功能的評定。結(jié)果 經(jīng)過10個療程治療后,觀察組總有效率為96.7%,對照組為83.3%,觀察組與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);觀察組治療后VFSS評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01);觀察組治療后洼田飲水試驗評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01)。結(jié)論 朱璉針刺興奮法治療腦卒中急性期假性延髓麻痹吞咽障礙,較使用電針疏密波效果明顯。

針刺興奮法;腦卒中;假性延髓麻痹;吞咽障礙;VFSS;洼田飲水試驗評分

假性延髓麻痹,又稱核上性延髓麻痹,其病因是多種因素導(dǎo)致的大腦雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損壞,延髓支配的肌肉出現(xiàn)不同程度的癱瘓,引起軟腭、咽喉、舌肌等運動障礙,患者常有吞咽困難、構(gòu)音障礙等臨床表現(xiàn)[1-3]。因為吞咽障礙,導(dǎo)致患者難以攝入滿足正常機體需求的水液和食物,最終可致患者嚴(yán)重脫水、營養(yǎng)不良,而飲食過程中的嗆咳也容易引起吸入性肺炎,甚至窒息,嚴(yán)重的可危及患者生命,嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)及康復(fù)治療,給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[4-6]。引起假性延髓麻痹的原因有很多,臨床上大多由腦卒中引起。據(jù)統(tǒng)計,急性腦卒中假性延髓麻痹的發(fā)生率為20.9%～64%,恢復(fù)期病程在1個月以上者,仍有6%～29%的發(fā)生率[7]。腦卒中后吞咽困難的發(fā)生率高達51%～73%[8]。目前西醫(yī)對本病尚無有效的治療方法,大多都是以鼻飼治療,這雖然能夠有效避免吸入性肺炎及預(yù)防營養(yǎng)不良情況的發(fā)生,但常引起嚴(yán)重的打嗝癥狀,而且長期的胃管鼻飼容易引起支配吞咽的肌肉及神經(jīng)發(fā)生廢用性萎縮,或者是引起吞咽功能退化。同時,患者因生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,產(chǎn)生消極心理,導(dǎo)致病死率增高[9]。因此腦卒中急性期假性延髓麻痹吞咽障礙的防治具有重要臨床意義。目前,尚無假性延髓性麻痹公認(rèn)的特效治療方法[10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)僅停留于病因治療,缺少針對性強的理想療法和藥物,中藥治療雖然取得了較好的療效,但一些患者不愿鼻飼,服藥難的問題給治療帶來了不便,針刺治療本病則是一個有效療法[11-13]。筆者采用朱璉針刺興奮法在臨床上治療腦卒中急性期假性延髓麻痹吞咽障礙,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本次臨床觀察中的全部病例均為2015年6月至2016年9月于南寧市第一人民醫(yī)院針灸門診及神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科病房住院治療的腦卒中急性期假性延髓麻痹引起吞咽障礙患者,共計60例,將納入的患者隨機分為觀察組和對照組,每組30例,兩組患者一般情況如表1所示。兩組患者性別、年齡、治療前VFSS評分和洼田吞咽能力評定法評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,無統(tǒng)計學(xué)差異(＞0.05),具有可比性。

表1 兩組治療前基本情況比較 (±s)

表1 兩組治療前基本情況比較 (±s)

組別例數(shù)年齡(歲)VFSS評分(分)洼田吞咽能力評定法評分(分) 觀察組3054±131.60±0.671.67±0.71 對照組3054±131.77±0.861.73±0.78

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]

①慢性起病者是痙攣性構(gòu)音障礙為主,表現(xiàn)為言語緩慢,字句簡單,構(gòu)音不清。②急性起病者以口腔期障礙為主?？谇粶?zhǔn)備期表現(xiàn)為舌不能攪拌食物,張口慢,或半張口而流口水,咀嚼動作慢或不能咀嚼;口腔吞咽期舌運動不靈,不能將食物推向咽部,軟腭抬舉差,吞咽反射啟動慢而嗆咳,進流質(zhì)飲食更容易出現(xiàn)返嗆現(xiàn)象。但患者仰靠座位時,可以靠弱的吞咽反射活動,將半流食咽下。重者就只能靠鼻飼流食維持生命。③可伴有運動、感覺、排尿、情感(強哭強笑)、智能、錐體外系及小腦癥狀。④查體見軟腭不偏,咽反射弱。喉結(jié)不能上下活動或活動幅度小,速度慢。四肢肌腱反射活躍或亢進;病理反射陽性。⑤頭部CT、MRI等輔助檢查可以確認(rèn)診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①CT或MRI檢查符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)(屬于腦卒中急性期、恢復(fù)期范圍),同時符合上述假性延髓麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②首次發(fā)病假性延髓麻痹患者。③年齡在25～75歲之間。④發(fā)病3個月以內(nèi)。⑤神志清楚,生命體征平穩(wěn),患者理解并完成一定指令。⑥不存在嚴(yán)重誤吸可能引起生命危險的患者。⑦患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合腦卒中假性延髓麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②裝有心臟起搏器的患者。③頸動脈超聲顯示重度頸動脈狹窄和存在不穩(wěn)定的斑塊。④生命體征不穩(wěn)定的患者。⑤合并有嚴(yán)重心、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或神志疾病者。⑥3個月內(nèi)參加其他臨床試驗的患者。⑦咽喉部局部其他病變影響吞咽的患者。⑧重度認(rèn)知障礙的患者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被納入的病例。②治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并感染,高熱連續(xù)3 d以上超過38℃者。 ③治療過程中再次出現(xiàn)腦血管病或發(fā)生其他危重疾病,病情加重者。④治療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),不適于繼續(xù)參與研究者。⑤因個人原因拒絕繼續(xù)觀察治療者。

2 治療方法

兩組均給予神經(jīng)科相應(yīng)治療(溶栓、抗凝、營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)),有高血壓、糖尿病的患者,給予降糖、降壓藥物治療。

兩組患者取穴一致,均取廉泉、會厭(位于廉泉穴上方深部)[15]、百會,率谷、完骨、照海、列缺、陰陵泉(均雙側(cè)穴位)。

2.1 觀察組

患者取仰臥位,穴位用0.5%碘伏消毒,給予朱璉針刺興奮法刺激,即以緩慢捻進法或刺入捻進法進針,進針后可行較短促的淺刺、搗針或深刺,使患者有酸、麻、脹或觸電樣感覺[16],得氣后不留針,迅速抖出法起針。每日治療1次,連續(xù)5 d為1個療程,療程間停針2 d,共針刺10個療程。

2.2 對照組

患者取仰臥位,穴位用0.5%碘伏消毒,給予常規(guī)針刺后,接通G6805治療儀,選取疏密波,疏波頻率2～5 Hz,密波頻率50～100 Hz,逐漸增大電流強度,以患者能耐受為度。每次治療20 min,每日治療1次,連續(xù)5 d為1個療程,療程間停針2 d,共針刺10個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

治療前后采用熒光透視吞咽檢查評分(VFSS)和洼田飲水試驗評分來評價兩組患者效果。

3.1.1 VFSS評分法[17]

患者吞咽含有熒光素的食物,在X線透視下觀察動態(tài)吞咽過程,0～1分不能吞咽食物,1～2分難以吞咽食物,2～3分不能一次吞咽食物,3～4分可以一次吞咽食物。

3.1.2 洼田飲水試驗評分

觀察患者喝入溫開水的情況,1次飲完水(5 s內(nèi))且無嗆咳為6級;1次飲完水(5 s內(nèi))但夾有嗆咳或分次飲完(5 s以上)且無嗆咳為5 級;1次飲完水(5 s以上)但有嗆咳為4級;2次以上飲完水(5 s以上)并有嗆咳為3級;水咽下困難(10 s內(nèi))并有嗆咳為2級;完全不能飲水者為1級。級別越高吞咽障礙越輕,6級為正常[18]。根據(jù)患者吞咽功能相應(yīng)評級給予對應(yīng)分?jǐn)?shù),1級計0分,2級計1分,3級計2分,4級計3分,5級計4分,6級計5分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

以患者臨床癥狀結(jié)合VFSS評分和洼田飲水試驗評分來評價。

治愈:吞咽障礙消失,且各項評分均為正常水平。

顯效:吞咽障礙明顯改善,且吞咽障礙功能計分增加＞3分。

好轉(zhuǎn):吞咽障礙有所改善,且吞咽障礙功能計分增加1～2分。

無效:吞咽障礙功能計分無增加。

惡化:吞咽障礙功能計分減少。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSSl3.0軟件系統(tǒng)處理,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為96.7%,對照組為83.3%,觀察組與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后VFSS評分比較

兩組患者治療后VFSS評定與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01),提示兩組治療均有效。觀察組治療后VFSS評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01)。結(jié)果顯示,朱璉針刺興奮法治療腦卒中急性期所致假性延髓麻痹吞咽障礙,較使用電針疏密波對VFSS評分影響效果明顯。詳見表3。

表3 兩組治療前后VFSS評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后VFSS評分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 觀察組301.60±0.674.10±0.661)2) 對照組301.77±0.863.40±0.561)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.01

3.4.3 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較

兩組患者治療后洼田飲水試驗評分與同組治療前 比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01),提示兩組治療均有效。觀察組治療后洼田飲水試驗評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01)。結(jié)果提示,朱璉針刺興奮法治療腦卒中急性期所致假性延髓麻痹吞咽障礙,較使用電針疏密波對洼田飲水試驗評分影響效果明顯。詳見表4。

表4 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 觀察組301.67±0.714.03±0.611)2) 對照組301.73±0.783.30±0.791)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.01

4 討論

中醫(yī)學(xué)古代文獻無“假性延髓麻痹”這一病名記載,但根據(jù)其發(fā)病及臨床癥狀可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)病之“瘖厥”“風(fēng)痱”“喉痹”“中風(fēng)不語”等范疇[19-21],其病位在咽喉部。我們選取廉泉、會厭、完骨、照海、列缺、陰陵泉作為治療該病的穴位,這與這些穴位所屬的經(jīng)脈循行密切相關(guān)?！端貑枴す强照摗穂22]:“任脈者,起于中極之下,以上毛際,循腹里,上關(guān)元,至咽喉,上頤,循面,入目?！薄鹅`樞·經(jīng)別》:“……足少陽之正……循胸里屬膽,散之肝,上貫心,以上挾咽,出頤和頷中,散于面。”《靈樞·經(jīng)脈》:“腎足少陰之脈……其直者,從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本?！薄鹅`樞·經(jīng)別》:“手太陰之正……入走肺……循喉嚨,復(fù)合陽明?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》:“脾足太陰之脈……挾咽,連舌本,散舌下?！薄鹅`樞·經(jīng)別》[23]記載:“足太陰之正,上至髀,合于陽明,與別俱行,上絡(luò)于咽,貫舌本?！绷?、會厭位于任脈,完骨位于足少陽膽經(jīng),照海位于足少陰腎經(jīng),列缺位于手太陰肺經(jīng),陰陵泉位于足太陰脾經(jīng),而這些經(jīng)脈均循行于咽喉部。這屬于傳統(tǒng)中醫(yī)循經(jīng)辨證,是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說和臟象學(xué)說為理論基礎(chǔ),以辨證論治為前提,以經(jīng)絡(luò)的循行分布、絡(luò)屬臟腑、聯(lián)系器官、生理功能、證候特點等為依據(jù),確定疾病的經(jīng)絡(luò)及臟腑歸屬[24],因此我們?nèi)∩鲜鲞@些穴位,激發(fā)這些穴位所在經(jīng)脈的經(jīng)氣、調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑功能,進而有效地協(xié)調(diào)整體機能,治療腦卒中引起的假性延髓麻痹吞咽障礙。這也充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)治療疾病的“整體觀念”和經(jīng)絡(luò)辨證的“經(jīng)絡(luò)所過,主治所及”的原則。而且廉泉、會厭、完骨3個穴位均位于咽喉部附近,取之治療假性延髓麻痹吞咽障礙,也體現(xiàn)了穴位局部治療作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,吞咽是神經(jīng)沖動通過舌咽神經(jīng)傳導(dǎo)至大腦腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的吞咽反射中樞,此中樞管理并啟動吞咽過程中各個時期的一系列神經(jīng)肌肉運動。當(dāng)吞咽反射中樞或氣道、消化道三者之一的任何神經(jīng)支配受損,或者是調(diào)節(jié)吞咽反射的雙側(cè)皮質(zhì)腦干束病變時,都可以影響咽部這些肌肉的正常活動。因此,筆者采取朱璉針刺興奮法治療腦卒中急性期所致假性延髓麻痹吞咽障礙,這是因為朱璉針刺興奮法手法對大腦皮層產(chǎn)生良性刺激,從而打破大腦皮層的超限界抑制,喚起機體正常的興奮作用[25-27],治療時興奮效應(yīng)占優(yōu)勢,具有增加代謝、促進血液循環(huán)、改善組織營養(yǎng)作用。這種針刺手法臨床上多用于屬于機體機能減退的病癥。這樣既可以改善患者腦部及咽喉部微循環(huán),尤其是能夠增強毛細(xì)血管的通透性、調(diào)節(jié)血流速度,使腦部及咽部肌肉的代謝產(chǎn)物(如自由基等)能夠及時有效地清除;又可以調(diào)節(jié)腦功能,能夠有效地促進病灶區(qū)域側(cè)支循環(huán)建立,可以改善病變腦組織的供氧,讓病灶區(qū)的受損神經(jīng)元得到修復(fù)(尤其是在急性期),并激發(fā)殘存神經(jīng)元的代償潛能,使吞咽中樞神經(jīng)功能受損率降低,繼而改善吞咽運動。另外,通過朱璉針刺興奮法刺激遠離頭部及咽喉部的穴位,所產(chǎn)生的興奮能通過傳入神經(jīng)元到達中間神經(jīng)元,經(jīng)過分析綜合后發(fā)出沖動或增加傳出沖動至肌肉,使大腦皮質(zhì)腦干束的正常調(diào)節(jié)得以恢復(fù),改善腦組織的微循環(huán)障礙,促進神經(jīng)反射通路的重建和修復(fù)[28]。此外運用朱璉針刺興奮法直接刺激廉泉、會厭2穴,使咽喉部肌肉被動地產(chǎn)生舒縮運動,即可以刺激該部位的肌肉協(xié)調(diào)運動。由上可知,經(jīng)朱璉針刺興奮法刺激,能夠促進吞咽肌肉的靈活性,提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,使與吞咽有關(guān)神經(jīng)肌肉運動的協(xié)調(diào)性提高,進而實現(xiàn)吞咽神經(jīng)通路和神經(jīng)肌肉功能的康復(fù)[29]。從本研究所觀察的VFSS、洼田飲水試驗評分對比的結(jié)果也證明了上述情況。

腦卒中急性期患者的咽喉部肌肉發(fā)生廢用性萎縮的幾率較恢復(fù)期小,急性期甚至沒有發(fā)生廢用性肌肉萎縮,而急性期患者的神經(jīng)傳遞的敏感性也較恢復(fù)期好,因此在急性期給予朱璉針刺興奮法治療療效明顯。隨著時間的推移自然康復(fù)率會逐漸下降,會出現(xiàn)很多并發(fā)癥[30]。本組研究結(jié)果顯示,經(jīng)過10個療程的治療,觀察組吞咽功能分級優(yōu)于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見,腦卒中急性期給予朱璉針刺興奮法治療,可以防止腦卒中急性期腦組織的進一步惡化,這也符合傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“治未病”中“既病防變”的原則。

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Clinical Observation of Acupuncture-activating Method for Deglutition Disorder Due to Pseudobulbar Palsy After Cerebral Stroke

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’,530022,

Objective To observe the clinical efficacy of ZHU Lian’s acupuncture-activating method in treating deglutition disorder due to pseudobulbar palsy after cerebral stroke. Method Sixty patients with deglutition disorder due to pseudobulbar palsy after cerebral stroke in acute stage were randomized into an observation group and a control group, 30 cases in each group. The two groups both received symptomatic neurological treatment. In the two groups, acupoints including Lianquan (CV23), Huiyan (Extra), Baihui (GV20), and bilateral Shuaigu (GB8), Wangu (GB12), Zhaohai (KI6), Lieque (LU7), and Yinlingquan (SP9) were selected. The observation group was intervened by ZHU Lian’s acupuncture-activating method; the control group was intervened by ordinary needling method plus G6805 therapeutic appliance with sparse-dense wave for 20 min. Prior to the treatment and after 10 treatment courses, the two groups were evaluated by using Videofluoroscopic Swallowing Study (VFSS) and Kubota’s water drinking test for swallowing function. Result After 10 treatment courses, the total effective rate was 96.7% in the observation group versus 83.3% in the control group, and the between-group difference was statistically significant (＜0.05); the VFSS score in the observation group was significantly different from that in the control group (＜0.01); the water drinking test score in the observation group was significantly different from that in the control group (＜0.01). The results indicated that the therapeutic efficacy was more significant in the observation group compared to that in the control group. Conclusion ZHU Lian’s acupuncture-activating method can produce a more significant efficacy in treating deglutition disorder due to pseudobulbar palsy after cerebral stroke in acute stage compared with sparse-dense-wave electroacupuncture.

Acupuncture-activating method; Cerebral stroke; Pseudobulbar palsy; Deglutition disorder; VFSS;Kubota’s water drinking test

1005-0957(2017)06-0668-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.06.0668

2016-12-20

鄭法文(1980—),男,主治醫(yī)師,Email:707868333@qq.com