朱錦蘭，滕玉明

個(gè)案短篇

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)致角膜后彈力層脫離1例

朱錦蘭，滕玉明

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)；人工晶狀體；角膜后彈力層脫離

患者，男，75歲，因“右眼白內(nèi)障術(shù)后視物不清15 d”入院?；颊哂?5 d前因右眼白內(nèi)障行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后仍視物不清，術(shù)后第二天復(fù)查后彈力層脫離，給予前房注氣術(shù)，術(shù)后眼壓升高給予甘露醇等藥物治療，治療15 d后仍無明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來筆者所在醫(yī)院就診，門診以“右眼白內(nèi)障術(shù)后后彈力層脫離”為診斷收住筆者所在科。查體：（1）視力。右眼眼前指數(shù)/10 cm，左眼0.5（不能矯正）。右眼球結(jié)膜輕度充血，角膜中央?yún)^(qū)及周邊偏顳上方內(nèi)皮皺褶，上皮輕度水腫，呈灰白色，隱約可見上方后彈力層反折貼覆達(dá)角膜瞳孔下緣，鼻側(cè)角膜可見約3 mm×2 mm大小白斑，鞏膜無黃染，房閃（-），前房深淺適中，虹膜無色素脫失，瞳孔圓，對光反射遲鈍，人工晶狀體在位，余窺視不清。（2）眼壓。右眼12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼17 mmHg。診斷：（1）白內(nèi)障術(shù)后角膜后彈力層脫離（OD）；（2）人工晶狀體眼（OU）；（3）翼狀胬肉切除術(shù)后（OD）。治療：在表麻下行右眼角膜后彈力層脫離復(fù)位術(shù)。術(shù)中后彈力層反折貼覆緊密，BSS液分離不開，借用黏彈劑針頭從一側(cè)邊緣進(jìn)入，用黏彈劑分離，下方穿刺口前房注入無菌空氣。術(shù)后第1天查體，視力：右眼眼前手動，右眼結(jié)膜充血，角膜手術(shù)切口對合好，角膜水腫，可見內(nèi)皮皺褶，后彈力層已平復(fù)，前房可見氣泡，KP（-），房閃（-），瞳孔圓，對光反射遲鈍，余窺視不清。術(shù)后第2天查體，視力：右眼眼前指數(shù)/30 cm，右眼結(jié)膜充血，角膜手術(shù)切口對合好，角膜仍有水腫，內(nèi)皮皺褶，后彈力層已平復(fù)，前房可見氣泡，KP（-），房閃（-），瞳孔圓，對光反射遲鈍，余窺視不清。術(shù)后第3天查體，視力：右眼眼前指數(shù)/ 30 cm，右眼結(jié)膜充血，角膜手術(shù)切口對合好，角膜水腫有所消退，內(nèi)皮皺褶，前房可見氣泡，KP（-），房閃（-），瞳孔圓，對光反射遲鈍，余窺視不清。術(shù)后第6天查體，視力：右眼0.12，右眼眼結(jié)膜充血，角膜手術(shù)切口對合好，角膜水腫明顯消退，給予出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查查體，視力：右眼0.1，右眼結(jié)膜充血，角膜手術(shù)切口對合好，角膜仍有水腫；到上級醫(yī)院行右眼前節(jié)OCT：角膜后彈力層已復(fù)位，基質(zhì)層水腫，給予氟米龍眼液點(diǎn)眼4次/d，貝復(fù)舒眼用凝膠1次/晚，典必殊眼膏1次/d，多維生素片，2個(gè)月后再次復(fù)查查體，視力：右眼0.2，右眼眼結(jié)膜無充血，角膜手術(shù)切口對合好，角膜水腫消退；復(fù)查前節(jié)OCT：角膜后彈力層復(fù)位，基質(zhì)層水腫消退（圖1～3）。

從解剖因素可知，后彈力層是角膜內(nèi)皮細(xì)胞分泌形成的基底膜，與其前面的基質(zhì)層之間僅疏松地相附著，若遇外力作用，很容易被分離。而手術(shù)本身是一種創(chuàng)傷，由于穿刺前房所使用的刀具不銳利或者手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)入以及器械進(jìn)入的角度不正確而使其尖端或邊緣接觸角膜層間等，均可撕脫角膜后彈力層［1］。另外，前房注入黏彈劑或是平衡液時(shí)針頭的方向過平，黏彈劑或液體可以直接注入后彈力層和實(shí)質(zhì)層之間，導(dǎo)致角膜后彈力層脫離［2］。局限性小范圍脫離可以通過角膜內(nèi)皮細(xì)胞的移行覆蓋并逐漸分泌產(chǎn)生新的后彈力層而痊愈，角膜水腫可隨之自行消退。而較大范圍的脫離則很難通過這種代償機(jī)制自愈，角膜基質(zhì)迅速發(fā)生水腫渾濁并增厚，不及時(shí)處理可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償［3］。特別是在超聲乳化和抽吸殘余皮質(zhì)階段，很有可能將撕脫并漂浮的后彈力層誤認(rèn)為殘留的晶狀體前囊膜，而不斷抽吸，遂造成脫離范圍擴(kuò)大，甚至部分缺失。所以，在白內(nèi)障手術(shù)的整個(gè)操作過程中，只要發(fā)現(xiàn)前房中有飄浮的膜狀物，就要仔細(xì)辨認(rèn)是否為角膜后彈力層，確認(rèn)后，可前房注人黏彈劑，將其復(fù)位，以完成手術(shù)。較大范圍的、反轉(zhuǎn)的、伴有缺失的后彈力層脫離都需要手術(shù)介人，包括手術(shù)縫合、前房內(nèi)注射氣體或黏彈劑以及角膜內(nèi)皮功能失代償后的角膜移植等［4］。本例后彈力層脫離反折貼覆半個(gè)月，雖然處理未成功，僅局部用點(diǎn)眼藥水治療，拖延時(shí)間過長，再次復(fù)位難度大，易造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷加重，采用黏彈劑及無菌空氣進(jìn)行復(fù)位，依然也得到良好效果，但恢復(fù)時(shí)間長，此外，前節(jié)OCT檢查，對術(shù)前診斷以及術(shù)后效果評估起到了重要的價(jià)值。

圖1 術(shù)后第1天，角膜仍有水腫，后彈力層復(fù)位

圖2 術(shù)后1個(gè)月，前節(jié)OCT可見角膜水腫

圖3 術(shù)后兩個(gè)月，前節(jié)OCT可見角膜水腫消退

［1］姚克．復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué)［M］．北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004：193．

［2］史慶成，周衍文.前房注氣術(shù)治療白內(nèi)障術(shù)中角膜后彈力層脫離的觀察［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2013，31（1）：82.

［3］李景珂，孫蘭萍.超聲生物顯微鏡在白內(nèi)障術(shù)后角膜后彈力層脫離診斷中的應(yīng)用［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，2（2）：132-134.

［4］Ball JL，Stewart O，Taylor R．Comment on：Spontaneous reattachment of extensive Descemet’S membrane detachment followinguneventful phacoemulsification surgery［J］．Eye，2004，18（2）：862．

［2016－11－09收稿，2016－12－10修回］［本文編輯：張鴻瑫］

R776.1

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.012

264200山東威海，海軍404醫(yī)院眼科（朱錦蘭，滕玉明）