王文昊，朱自江，袁繼寶，龐瑤

快速康復(fù)外科理念在胸腔鏡下肺癌根治圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用

王文昊，朱自江，袁繼寶，龐瑤

目的探討應(yīng)用快速康復(fù)外科（ERAS）理念對(duì)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期的影響。方法選取2015年8月—2016年10月甘肅省人民醫(yī)院胸外2科擬行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的肺癌患者110例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各55例。觀察組給予ERAS理念流程指導(dǎo)治療，對(duì)照組僅采取傳統(tǒng)圍手術(shù)期指導(dǎo)治療，比較兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果兩組患者術(shù)后第一、二天引流量及拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后第三天引流量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者在術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和患者滿意度等均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用ERAS理念在胸腔下行肺癌根治術(shù)可有效地減輕患者疼痛、縮短住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用以及提高患者滿意度，值得臨床上推廣。

加速康復(fù)外科；胸腔鏡手術(shù)；肺癌

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由黎介壽院士于2007年結(jié)合我國醫(yī)療環(huán)境將該理念引入我國［1，2］。近10年來，該理念為臨床外科治療提供了一個(gè)新的模式，逐漸改變了以往的外科治療模式，極大地提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。應(yīng)用該理念對(duì)行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期的影響并探討其可行性具有很高的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料該臨床研究通過甘肅省人民醫(yī)院管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。采用前瞻性對(duì)照研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行氣管鏡及胸部增強(qiáng)CT檢查的患者；（2）腫瘤直徑＜6 cm且無周圍器官轉(zhuǎn)移者；（3）年齡＜70歲；（4）同意ERAS治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤侵犯周圍器官、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（2）嚴(yán)重心、肺功能不全者；（3）年齡＞70歲；（4）中轉(zhuǎn)開胸的患者；（5）合并其他器官功能障礙者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各55例且兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料情況的比較（x±s）

1.2 ERAS的主要內(nèi)容觀察組術(shù)前除了常規(guī)詳細(xì)詢問了解病史、了解病情、完善檢查等外，同時(shí)評(píng)估患者心理狀態(tài)，術(shù)前向患者及其家屬強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期戒煙、積極鍛煉肺功能、均衡飲食等相關(guān)注意事項(xiàng)，增加患者的依從性；術(shù)中控制液體量及進(jìn)行保溫，術(shù)后及時(shí)鎮(zhèn)痛，早期指導(dǎo)協(xié)助患者咳痰及下床活動(dòng)，早期進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練等理念。對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行圍手術(shù)期的處理。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）評(píng)估術(shù)后前3 d的疼痛程度。對(duì)兩組患者術(shù)后滿意度進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后第一、二天引流量及拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。術(shù)后第三天引流量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），見表3。兩組患者住院時(shí)間與住院費(fèi)用差異明顯（P＜0.05）。術(shù)后第一天疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第二天和第三天比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。兩組患者滿意度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表2 兩組術(shù)后胸腔閉式引流量及拔管時(shí)間

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間與住院費(fèi)用

表4 兩組患者的疼痛VAS評(píng)分比較（分）

表5 兩組患者滿意度分析

3 討論

與傳統(tǒng)剖胸手術(shù)相比，早期非小細(xì)胞肺癌使用全胸腔鏡肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)方式并不能提高肺癌治療效果［3］。在減少患者創(chuàng)傷及應(yīng)激的同時(shí)，如何減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，是外科醫(yī)師努力的主要目標(biāo)之一。近年來，ERAS理念逐漸興起，它是一種多學(xué)科模式，使用多種基于循證證據(jù)的圍手術(shù)期干預(yù)，以加速手術(shù)后患者恢復(fù)，包括優(yōu)化外科操作、麻醉技術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后營養(yǎng)及器官支持等［4，5］。ERAS的實(shí)踐已經(jīng)顯示出了巨大的優(yōu)勢(shì)，并且在沒有增加并發(fā)癥的情況下，促進(jìn)了患者快速康復(fù)，其中包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后等多項(xiàng)優(yōu)化措施［6］。該研究結(jié)果顯示，第一、二天引流量及拔管時(shí)間在觀察組中未表現(xiàn)出明顯差異，但術(shù)后第三天引流量、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用相比較差異明顯，說明ERAS理論應(yīng)用于胸腔鏡肺癌患者圍手術(shù)期能夠促進(jìn)患者的康復(fù)，縮短住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用。

該組資料表明，兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異不明顯，一方面可能與現(xiàn)代麻醉技術(shù)與胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥已顯著降低有關(guān)，另一方面是筆者所在醫(yī)院手術(shù)結(jié)束關(guān)胸之前常規(guī)膨脹肺，防止肺不張，以及術(shù)后積極維護(hù)呼吸道等有關(guān)。

胸部手術(shù)后的疼痛可興奮交感神經(jīng)，引起血糖升高、血壓升高和心律失常等，還會(huì)影響患者的主動(dòng)咳嗽排痰及早期下床活動(dòng)，因此，充分的鎮(zhèn)痛對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)尤為重要［7］。而“有效鎮(zhèn)痛”是ERAS理念之一，除了術(shù)后常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵等方法以外，聯(lián)合使用靜脈及口服藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，起到了良好的鎮(zhèn)痛效果，有助于患者主動(dòng)排痰并能有效防止肺部感染［8］，該研究結(jié)果表明，兩組患者比較觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分小于對(duì)照組。

另外，該研究結(jié)果表明，觀察組的患者滿意度高于對(duì)照組，說明ERAS理念在胸腔鏡肺癌手術(shù)圍術(shù)期中起到了重要作用，在促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的同時(shí)還能改善患者的生活質(zhì)量。這可能與ERAS理念能夠最大限度減少患者疼痛，縮短住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用有關(guān)［9］，而且出院后囑咐患者注意事項(xiàng)，及時(shí)隨訪及定期復(fù)查也有利于患者滿意度的提高。該研究對(duì)患者的心理狀態(tài)變化未行進(jìn)一步觀察分析，尚存在不足之處，有待進(jìn)一步臨床研究。

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［3］陳剛.全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)：肺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)［J］.循證醫(yī)學(xué)，2013，9（2）：84-90.

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［2016－11－15收稿，2016－12－16修回］［本文編輯：董冰媛］

Application of enhanced recovery after surgery concept at perioperation of lung cancer radical resection under thorascope

WANG Wen-hao①，ZHU Zi-jiang，YUAN Ji-bao，et al.①Gansu University of Chinese Medicine and Materia Medica，Lanzhou，Gansu 730000，China

ObjectiveTo explore the perioperative application of enhanced recovery after surgery concept（ERAS）combined c-VATS（video-assisted thoracic surgery）for lung cancer radical resection.MethodsFrom August 2015 to October 2016 in Gansu Provincial Hospital，110 patients with lung cancer undergoing c-VATS radical resection admitted in author's hospital were enrolled in the study.ERAS was applied in 55 patients underwent c-VATS radical resection as observation group，and rest 55 patients simply underwent c-VATS radical resection at the same period as the control group.Postoperative drainage quality，time of chest tube removal，complications，pain score，stay and cost of postoperative hospital and the patients'satisfaction were observed& recorded，then compared.ResultsThere was no significantly difference in general data between the two groups（P＞0.05）.As for thoracic drainage quality，no statistically difference was found in two groups on the 1st day and 2nd days after operation，but wassignificantlyreducedonthe3rddays.Comparedwithcontrolgroup，the incidence of postoperative complications were not significantly reduced in observation group（P＞0.05）.Compared with control group，the time of chest tube removal，pain score，stay and cost of postoperative hospital and the patients'satisfactionweresignificantlyreducedinobservationgroup（P＜0.05）.ConclusionApplicationof enhanced recovery after surgery concept combined with c-VATS for lung cancer radical resection can effectively lighten the degree of the pain，shorten hospital stay and decrease cost，as well improve the satisfaction degree of patients，which is worthy of clinical promotion and application.

Enhanced revovery after surgery（fast track surgery）；Video-assisted thoracic surgey；Lung cancer

R616.2：R734.2

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.014

730000甘肅蘭州，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)（王文昊）；甘肅省立醫(yī)院胸科（朱自江，袁繼寶，龐瑤）