趙燕 徐桂芳 呂瑛 張曉琦 凌亭生 張以洋 王雷 鄒曉平

老年人早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后出血危險因素研究

趙燕 徐桂芳 呂瑛 張曉琦 凌亭生 張以洋 王雷 鄒曉平

目的 探討老年早期胃癌病人內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后(ESD)出血的危險因素。 方法 回顧性分析2010年1月到2015年1月之間年齡≥60歲的418例早期胃癌病例(431處病變),分為ESD術(shù)后出血組和未出血組,評估的危險因素包括:病例基本情況、病變相關(guān)因素、手術(shù)相關(guān)因素。 結(jié)果 在本研究中ESD術(shù)后出血發(fā)生率為38/431(8.8%),多因素分析發(fā)現(xiàn)病變直徑≥4 cm(OR=2.50;95%CI: 1.12～5.58,P=0.026),手術(shù)時間≥70 min(OR=2.70;95%CI: 1.30～5.80,P=0.008)是老年人ESD術(shù)后出血的獨立危險因素。 結(jié)論 病變大小和手術(shù)時間是老年早期胃癌病人ESD術(shù)后出血的獨立危險因素,充分行ESD術(shù)前評估，最小化手術(shù)創(chuàng)面及縮短手術(shù)時間以降低術(shù)后出血風險。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù); 術(shù)后出血; 危險因素; 老年人; 早期胃癌

胃癌是最常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率隨著年齡的增長而增長,在60～80歲之間達到高峰[1]。隨著內(nèi)鏡檢查的廣泛應(yīng)用,更多的老年病人可以在胃癌早期階段被診斷。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD) 由于其快速、微創(chuàng)、生存質(zhì)量高、預后佳、經(jīng)濟等優(yōu)點,已被常規(guī)應(yīng)用于早期胃癌的治療。ESD操作難度大,手術(shù)切除面積和深度更廣泛,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。出血是其最常見的并發(fā)癥之一,可能造成嚴重的后果,甚至危及生命。盡管行ESD治療并沒有明確的年齡限制,但是老年病人存在基礎(chǔ)疾病多,用藥復雜以及手術(shù)耐受力差等問題,老年病人術(shù)后出血的危險因素應(yīng)得到更多的關(guān)注。本研究旨在探討老年病人ESD術(shù)后出血可能的相關(guān)危險因素。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年1月至2015年1月期間,在南京鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行ESD治療、年齡>60歲的418例早期胃癌病例,包括431處病變。根據(jù)有無ESD術(shù)后出血分為出血組及未出血組。

1.2 觀察指標 回顧分析臨床病歷資料、內(nèi)鏡資料以及病理資料等相關(guān)內(nèi)容,詳細記錄(1)病人相關(guān)因素:性別、年齡、既往全身性疾病(如:高血壓、2型糖尿病,心血管疾病等)、服用藥物情況;(2)病變相關(guān)因素:病變直徑、部位、形態(tài)、病理類型;(3)手術(shù)相關(guān)因素:操作者經(jīng)驗,手術(shù)操作時間;(4)術(shù)后出血情況:術(shù)后出血時間、臨床表現(xiàn)、處理方法等信息。1.3 相關(guān)判斷標準 (1)ESD術(shù)后出血定義為病人ESD術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便;留置胃管內(nèi)可見血性液體引流>50 ml;再次胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)病灶有活動性出血或血痂形成。(2)ESD 手術(shù)操作時間為標記開始至病變剝離結(jié)束。病變直徑為 ESD 手術(shù)切除后測量。(3)病變鏡下形態(tài)根據(jù)巴黎胃黏膜腫瘤的內(nèi)鏡下分型,淺表病變分為息肉樣隆起型,表淺隆起型,平坦型,表淺凹陷型及其他[2]。

1.4 ESD操作方法 ESD術(shù)前常規(guī)性超聲內(nèi)鏡檢查評估病變深度,NBI放大內(nèi)鏡,觀察病變的部位和范圍。使用內(nèi)鏡型號為Olympus GIF Q260J及其相關(guān)附件。進鏡后Q26OJ內(nèi)鏡前端安裝透明帽,用Dual刀(或HOOK刀)在病灶外緣約 5 mm 處標記病變范圍,在病變范圍黏膜下注入甘油果糖+美蘭+腎上腺素混合液直至病變抬舉,將Dual刀在病變處作一環(huán)周切口,酌情使用Dual刀、IT刀、HOOK刀、TT刀作黏膜下逐步剝離,直至完整剝離病變,熱止血鉗處理創(chuàng)面,確定無活動性出血后退鏡。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后禁食24 h,監(jiān)測生命體征,若無并發(fā)癥術(shù)后第2天可少量飲水,病人術(shù)后3～6 d即可出院。質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療從手術(shù)當天開始,直到術(shù)后2月。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。單因素分析采用t檢驗,卡方檢驗,多因素分析采用Logistic回歸統(tǒng)計模型,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病人基本情況比較 2組之間性別、年齡、基礎(chǔ)疾病,如高血壓、2型糖尿病、心血管疾病、慢性腎病、胃大部切除術(shù)后、口服抗血小板藥及行透析治療等方面比較,差異沒有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組基礎(chǔ)資料比較(n,%)

2.2 2組病變相關(guān)因素比較 2組之間病變位置、內(nèi)鏡下分型及腫瘤病理分型比較,差異無統(tǒng)計學意義。病變直徑≥4 cm與<4 cm間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.022)。見表2。

2.3 2組手術(shù)相關(guān)因素比較 出血組手術(shù)操作時間為(118.68±67.59) min,顯著高于未出血組的(80.79±51.42) min,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。出血組手術(shù)時間≥70 min的比例顯著高于未出血組(73.7%比50.2%,P=0.006)。

表2 2組病變因素比較(n,%)

注:與未出血組比較,*P<0.05

2.4 多因素分析 通過Logistic回歸分析排除其他因素影響,發(fā)現(xiàn)病變直徑≥4 cm(OR=2.50;95%CI: 1.12～5.58,P=0.026)和手術(shù)時間≥70 min(OR=2.70;95%CI: 1.30～5.80,P=0.008)是ESD術(shù)后出血的獨立危險因素。

3 討論

本研究中老年病人ESD術(shù)后出血發(fā)生率是8.8%,與普通人群發(fā)生率相似[3-4]。Toyokawa 等[5]報道超過80歲是早期胃癌病人行ESD術(shù)發(fā)生術(shù)后出血的獨立危險因素。這與我們的研究結(jié)果不同,可能與我們對80歲以上的病人有更嚴格的ESD術(shù)前評估及選擇相關(guān),經(jīng)過嚴格把握適應(yīng)證以及充分的術(shù)前準備,老年病人行ESD術(shù)是安全有效的[6]。

我們發(fā)現(xiàn)一些老年人的常見基礎(chǔ)疾病,例如高血壓、心腦血管疾病、2型糖尿病,慢性腎臟病等并不是ESD術(shù)后出血的高危因素。部分老年病人為心血管事件高危人群,常使用抗血小板、抗凝藥物預防性用藥降低心腦血管事件的發(fā)生。本研究中ESD術(shù)前使用抗血小板藥物并不是ESD術(shù)后出血的危險因素。根據(jù)指南要求本研究中服用抗血小板藥物的病人均被要求在ESD術(shù)前7 d停用藥物[7]。日本一項多中心研究表明,23%的ESD操作者發(fā)現(xiàn)在病人停止服用抗血小板藥物期間發(fā)生血栓事件[8],嚴重危及病人生命。因此一些學者建議有血栓事件高危因素的病人應(yīng)持續(xù)服用低劑量的阿司匹林,避免心腦血管栓塞導致的更嚴重的后果[9-10]。

現(xiàn)在普遍研究認為病變直徑大小與術(shù)后出血是獨立相關(guān)的因素[11-12],本研究中病變直徑≥4 cm是ESD術(shù)后出血的危險因素。理論上來說,病變創(chuàng)面越大具有更豐富的血管網(wǎng)，導致出血風險增加,因此應(yīng)盡可能地縮小創(chuàng)面并且達到完全切除,在ESD術(shù)后仔細處理潰瘍基底暴露的血管以降低出血風險。本研究中病變位置與ESD術(shù)后出血不存在相關(guān)性,病變位置對于術(shù)后出血的影響存在爭議[5,11],對此分歧尚不能給出合理的解釋,需進一步研究。

本研究中ESD手術(shù)時間≥70 min是老年人術(shù)后出血的獨立危險因素。有很多先進技術(shù)可以縮短操作時間。手術(shù)操作者的經(jīng)驗對ESD術(shù)后出血的影響不大,可能是因為在本中心缺乏經(jīng)驗的操作者通常從簡單的病例開始,并且由經(jīng)驗豐富的操作者進行指導。

根據(jù)我們的觀察，ESD術(shù)后出血大部分發(fā)生在24 h之內(nèi),ESD術(shù)后常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑可以有效預防術(shù)后出血。有一些研究嘗試在術(shù)前1～7 d使用質(zhì)子泵抑制劑以進一步減少出血風險,并沒有起到更好的效果[13-14]。同時多中心研究表明術(shù)后再次性內(nèi)鏡檢查也并不能降低ESD術(shù)后出血的風險[15-16]。故ESD術(shù)后24 h應(yīng)嚴密觀察病人生命體征以及病情變化,及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血，盡早采取對應(yīng)治療措施。

本研究中病變直徑≥4 cm,手術(shù)時間≥70 min是老年人早期胃癌ESD術(shù)后出血的獨立危險因素,應(yīng)對ESD術(shù)前進行充分評估以最小化手術(shù)創(chuàng)面及縮短手術(shù)時間來降低術(shù)后出血風險。本研究是回顧性單中心研究,存在相應(yīng)的偏差,需要大樣本的前瞻性研究來進一步證實。

[1] Krejs GJ. Gastric cancer: epidemiology and risk factors[J]. Dig Dis, 2010,28(28):600-603.

[2] The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002[J]. Gastrointest Endosc, 2003,58(6 Suppl):S3-S43.

[3] Tsuji Y, Ohata K, Ito T, et al. Risk factors for bleeding after endoscopic submucosal dissection for gastric lesions[J]. World J Gastroenterol, 2010,16(23):2913-2917.

[4] Matsumura T, Arai M, Maruoka D, et al. Risk factors for early and delayed post-operative bleeding after endoscopic submucosal dissection of gastric neoplasms, including patients with continued use of antithrombotic agents[J]. BMC Gastroenterol, 2014,14:172-176.

[5] Toyokawa T, Inaba T, Omote S, et al. Risk factors for perforation and delayed bleeding associated with endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms: analysis of 1123 lesions[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2012,27(5):907-912.

[6] Yang TC, Hou MC, Chen PH, et al. Clinical outcomes and complications of endoscopic submucosal dissection for superficial gastric neoplasms in the elderly[J]. Medicine (Baltimore), 2015,94(44):e1964.

[7] Boustiere C, Veitch A, Vanbiervliet G, et al. Endoscopy and antiplatelet agents. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline[J]. Endoscopy, 2011,43(5):445-461.

[8] Fujishiro M, Oda I, Yamamoto Y, et al. Multi-center survey regarding the management of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic procedures in Japan[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2009,24(2):214-218.

[9] Cho SJ, Choi IJ, Kim CG, et al. Aspirin use and bleeding risk after endoscopic submucosal dissection in patients with gastric neoplasms[J]. Endoscopy, 2012,44(2):114-121.

[10]Sanomura Y, Oka S, Tanaka S, et al. Continued use of low-dose aspirin does not increase the risk of bleeding during or after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer[J]. Gastric Cancer, 2014,17(3):489-496.

[11]Koh R, Hirasawa K, Yahara S, et al. Antithrombotic drugs are risk factors for delayed postoperative bleeding after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasms[J]. Gastrointest Endosc, 2013,78(3):476-483.

[12]Kim DS, Jung Y, Rhee HS, et al. Usefulness of the forrest classification to predict artificial ulcer rebleeding during second-look endoscopy after endoscopic submucosal dissection[J]. Clin Endosc, 2016,49(3):273-281.

[13]Nishizawa T, Suzuki H, Akimoto T, et al. Effects of preoperative proton pump inhibitor administration on bleeding after gastric endoscopic submucosal dissection: A systematic review and meta-analysis[J]. United European Gastroenterol J,2016,4(1):5-10.

[14]Baeg MK, Choi MG, Moon SJ, et al. Preprocedural rabeprazole treatment before endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasms[J]. Dig Dis Sci, 2014,59(9):2243-2248.

[15]Mochizuki S, Uedo N, Oda I, et al. Scheduled second-look endoscopy is not recommended after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasms (the SAFE trial): a multicentre prospective randomised controlled non-inferiority trial[J]. Gut, 2015,64(3):397-405.

[16]Jee SR, Park M, Lim SK, et al. Clinical impact of second-look endoscopy after endoscopic submucosal dissection of gastric neoplasm: a multicenter prospective randomized-controlled trial[J].Eur J Gastroenterol Hepatol, 2016,28(5):546-552.

Risk factors of postoperative bleeding in elderly patients after endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasm

ZHAOYan.

DepartmentofGeriatrics;XUGui-fang,LVYing,ZHANGXiao-qi,LINGTing-sheng,ZHANGYi-yang,WANGLei,ZOUXiao-ping.DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

Objective To investigate the risk factors of post-endoscopic submucosal dissection (ESD) bleeding in elderly patients with early gastric neoplasm. Methods This retrospective study included consecutive 431 ESD procedures for early gastric neoplasm in 418 elderly patients (over 60 years old) during the period from January 2010 to January 2015. Risk factors including the patient-related factors, lesion-related factors, procedure-related factors were compared between the patients with or without post-ESD bleeding. Results Post-ESD bleeding was identified in 38 cases, with an incidence rate of 8.8%. Multivariate logistic analysis showed that the specimen size larger than 4 cm (OR=2.5, 95%CI: 1.12-5.58,P=0.026) and operative time longer than 70 minutes (OR=2.7; 95%CI: 1.30-5.80,P=0.008) were independent risk factors of post-ESD bleeding. Conclusions In elderly patients receiving ESD for early gastric neoplasm, the specimen size and operative time are independent risk factors for post-ESD bleeding. The full preoperative evaluation of ESD is necessary in order to minimize the specimen size, shorten the operation time so as to reduce the risk of post-ESD bleeding.

endoscopic submucosal dissection; post-bleeding; risk factors; aged; early gastric neoplasm

國家自然科學基金資助項目(81000964，81201909)，南京市醫(yī)學科技發(fā)展專項資金資助項目(QYK11166)，南京市衛(wèi)生青年人才培養(yǎng)工程

210008江蘇省南京市，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院老年科(趙燕)；消化內(nèi)科(徐桂芳，呂瑛，張曉琦，凌亭生，張以洋，王雷，鄒曉平)

鄒曉平，Email: 13770771661@163.com

R 573

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.06.007

2016-07-31)