王軍鋒

[摘要] 血瘀是中醫(yī)對(duì)疾病的病理、病機(jī)概念，血瘀是血液循環(huán)有關(guān)的病理過(guò)程，血液積蓄，血流滯緩等，血液循環(huán)障礙都可以導(dǎo)致血瘀證。血瘀根據(jù)“久病入絡(luò)，久病多瘀”的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)認(rèn)為病在一定時(shí)期，發(fā)展到一定階段必將影響氣血的運(yùn)行，導(dǎo)致氣血失調(diào)，大凡氣虛、氣滯、氣逆、陽(yáng)虛、寒凝、熱結(jié)、痰凝、澀阻、津虧液少等均可導(dǎo)致不同程度的血瘀發(fā)生?；钛叙龇ㄊ侵嗅t(yī)治療疾病的常用方法，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)瘀血證的認(rèn)識(shí)及活血行瘀法的應(yīng)用十分廣泛，認(rèn)為血脈流通是行氣活血治療原則的基本原理；而現(xiàn)代血液流學(xué)證明，血液流在血管內(nèi)流動(dòng)通暢，履行其生理功能、血行失度，就是因?yàn)檠毫髯冃曰蜓赫吵矶犬惓６l(fā)生了全身或局部的氣血運(yùn)行障礙或紊亂而形成的疾病，“活血行瘀法”就是利用某些能夠改變血液流變性能和血液粘稠度，排除血液循環(huán)障礙、增加血流量的藥物，以解除全身或局部的血行失度，使生理功能恢復(fù)的一種措施。近年來(lái)活血行瘀療法被廣泛地運(yùn)用到臨床辯證施治之中，尤其對(duì)心內(nèi)科疾病、婦科病、外科疾病之血瘀病證等具有確切療效。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)；活血行瘀；臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R249 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（c）-0195-04

[Abstract] Blood stasis is a pathological concept in TCM and it is a pathological course related to the blood circulation， and the blood circulation disorder can lead to the blood stasis pattern， and the diseases must affect the operation of gas blood when developing into a certain stage during a certain stage according to the prolonged illness entering into venation” theory in TCM， thus leading to the disorder of vital energy and blood， and most qi deficiency， qi stagnation， qi reversal， yang deficiency， cold coagulation， heat accumulation， phlegm coagulation， astringent resistance， fluid deficiency can lead to different degrees of blood stasis， and the blood-activating stasis-promotinging is a common method in treatment of disease in TCM， and the awareness and application of this method is wide， and the blood circulation is a basic principle， but the modern hemerheology proved that the general or local gas blood operation disorder is caused by the hemorheological properties or whole blood viscosity abnormalities， and the method is to use the hemorheological properties or whole blood viscosity to exclude the blood circulation disorders， increase the blood flow drugs thus solving the general or local blood operation disorder and making the physical function recover， in recent years， the method is widely used in the syndrome differentiation treatment， and especially the curative effect of the method for the blood stasis diseases in the department of cardiology， department of gynecology and department of surgery is definite.

[Key words] Traditional Chinese Medicine； Blood-activating stasis-promoting； Clinical application

血瘀證可見(jiàn)于很多種疾病。一般而論，凡離開(kāi)經(jīng)脈之血不能及時(shí)消散和瘀滯于某一處，或血流不暢，運(yùn)行受阻，郁積于經(jīng)脈或器官之內(nèi)呈凝滯狀態(tài)，都叫血瘀[1]。血瘀根據(jù)“久病入絡(luò)，久病多瘀”的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)認(rèn)為病在一定時(shí)期，發(fā)展到一定階段必將影響氣血的運(yùn)行，導(dǎo)致氣血失調(diào)，大凡氣虛、氣滯、陽(yáng)虛、寒凝、熱結(jié)、痰凝、澀阻、津虧液少等均可導(dǎo)致不同程度的血瘀發(fā)生?；钛叙龇ㄔ谂R床屬于消法的范疇，古代醫(yī)籍中早有記載。《內(nèi)經(jīng)》“結(jié)者散之，堅(jiān)者軟之，留者去之……其有瘀者，消而去之”。為血瘀提供了治療辦法?！督饏T要略》血痹虛勞篇、胸痹心痛補(bǔ)氣篇、五臟風(fēng)寒積聚篇，《傷寒論》太陽(yáng)病篇也都有關(guān)瘀血癥及其治法的記載。如：桃仁承氣湯、大黃蟄蟲(chóng)丸、桂枝茯苓丸等都是至今常用方劑[2]?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中進(jìn)一步研發(fā)了補(bǔ)氣逐瘀和活血行瘀療法，治療了多種疾病。如：干澇、脫發(fā)、腹中積塊、麻木、癱瘓等[3]。以上這些說(shuō)明了活血化瘀在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中早有記載，并且廣泛應(yīng)用活血化瘀法治療傷科、婦科及內(nèi)科等雜病。

1 血瘀證的病因

血瘀作為一種病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素，被歷代醫(yī)家所重視[4]，祖國(guó)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，人體臟腑組織器官以經(jīng)脈相連，經(jīng)脈為氣血運(yùn)行之通道，氣血只有通過(guò)經(jīng)脈才能運(yùn)行到全身各組織器官，以發(fā)揮其濡潤(rùn)滋養(yǎng)作用，從而維護(hù)臟腑的正常功能，則人體無(wú)病。由此可見(jiàn)，氣血的運(yùn)行正常與否，與人體是否發(fā)病有著重要的關(guān)系。血瘀的成因有外傷致瘀、出血致瘀、氣虛致瘀、氣滯致瘀、血寒致瘀、血熱致瘀， 《內(nèi)經(jīng)》“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則澀不能流，溫則消而去之”。《金匱要略》“婦人之病、因虛、積冷、結(jié)氣、為諸經(jīng)水?dāng)嘟^”。故氣虛則血行無(wú)力而瘀，血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊。《諸病源侯論》“血之在身隨氣而行， 常無(wú)停積， 若因墮墜損傷即血行失度… … 皆成瘀血”。《沈氏尊生書(shū)》“ 氣運(yùn)于血， 血隨氣以周流， 氣滯血亦凝矣， 氣凝在何處， 血亦凝在何處”[5]。

2 血瘀癥的辯證

中醫(yī)辯“證”，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“西醫(yī)”辨“病”。所以說(shuō)“證” 的概念和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的證狀、證候群并不相同，因此證是病理臨床現(xiàn)象和診斷的綜合概括。中醫(yī)判定血瘀癥，必須以瘀血為該患者的主要依據(jù)。一般來(lái)講單純的血瘀證往往疼痛，有形之腫物可見(jiàn)。其它如脈沉、澀、弦、結(jié)青紫舌、有瘀斑、苔微黃、肢體麻木、偏癱、癥瘕腫塊、發(fā)熱、皮膚色改變，諸痛、經(jīng)閉、消瘦和某些神志癥狀等等。當(dāng)然每一個(gè)血瘀證是可能都具備這些癥狀，因?yàn)椴⌒暗男再|(zhì)不同，血瘀的部位不同，病的新久、患者的體質(zhì)的陰陽(yáng)盛衰、虛實(shí)不同，故有不同的臨床表現(xiàn)，只要有特殊性，但見(jiàn)“一證但是，不必悉具”。有些病并非有形之血瘀，根據(jù)病因、具體癥狀，根據(jù)所謂血流利去瘀生新，“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有佛郁，諸病生焉”理論用活血去瘀治療。因此久治不愈者，高熱病后者，夜甚者，痛有定處，莫明其妙者……《醫(yī)林改錯(cuò)》用血府逐瘀湯治之。查患頭痛，無(wú)表無(wú)里癥，無(wú)氣虛痰飲等癥，忽犯忽好，百方不效，用此方而愈，正和其意。

3 血瘀證常用方藥

常用藥物：當(dāng)歸、白芍、丹參、元胡、川楝子、川芎、赤芍、沒(méi)藥、乳香、烏藥、益母草、澤蘭、紅花、莪術(shù)、水蛭、虻蟲(chóng)、血竭、地鱉蟲(chóng)、全蝎、吳茱萸、肉桂等。外感風(fēng)邪、風(fēng)中于絡(luò)者，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，如：風(fēng)痹肌膚度麻木不仁，陰血陽(yáng)氣不足者，用黃芪桂枝湯（黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗）。跌撲損傷、久痛入絡(luò)瘀者，活血消腫，在上者通竅活血，中者調(diào)肝和血，腹者溫經(jīng)活血或破血散結(jié)，四肢者通經(jīng)活血。外寒侵入、寒凝絡(luò)脈者，溫通活血或溫經(jīng)活血，如當(dāng)歸四逆湯（當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、木通、炙甘草、大棗）（治凍傷），少腹逐瘀湯（痛經(jīng)）。陽(yáng)虛失運(yùn)者，溫陽(yáng)活血，如陽(yáng)和湯（熟地、麻黃、鹿角、白芥子、肉桂、干姜炭、甘草），可加雞血藤，丹參、桃仁、當(dāng)歸。氣虛血瘀者，補(bǔ)氣活血，如：補(bǔ)陽(yáng)還五湯（黃芪、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花、當(dāng)歸尾），補(bǔ)中益氣湯加丹參，雞血滕、益母草。氣滯血瘀者，行氣活血，如：血府逐瘀湯，隔下逐瘀湯。熱毒凝滯者，涼血解毒、活血去瘀，如：桃仁承氣湯（桃仁、大黃、桂枝、芒硝、炙甘草），真人活命飲（金銀花、陳皮、當(dāng)歸、防風(fēng)、白芷、甘草、晰貝母、天花粉、沒(méi)藥、乳香、皂角刺、穿山甲），毒在內(nèi)加大黃，疸疽加蚤休。血枯經(jīng)閉、脈絡(luò)失調(diào)者，養(yǎng)血活血，如：八珍湯、歸脾湯。因此在選擇用藥時(shí)又有活血方如四物湯，桃紅四物湯活血，但用破血方劑如抵當(dāng)湯（水蛭、虻蟲(chóng)、桃仁、大黃酒浸）桃仁承氣湯、大黃蟄蟲(chóng)丸（大黃、黃芩、甘草、桃仁、杏仁、芍藥、干地黃、干漆、虻蟲(chóng)、水蛭、蠐螬、土鱉蟲(chóng)）。這些方劑在臨床中更有區(qū)別，掌握癥候，廣開(kāi)思路，不然攻利之劑，易傷正氣，耗血?jiǎng)友?，用之不?dāng)，損人尤易。

4 活血行瘀法的臨床應(yīng)用

活血行瘀法是主法，但還得根據(jù)病因及病人體質(zhì)強(qiáng)弱，陰陽(yáng)盛衰，血瘀的部位等和其它方法配合應(yīng)用，因?yàn)闅夂脱鞘敲芮嘘P(guān)系的。古人云：“氣為血帥，氣行則血行，血為氣母，血至氣亦止”的理論往往與理氣藥并用，因此立法、處方很少應(yīng)用單一治法，更多治療均在兩方以上。

（1）治療頭疼。①外傷頭疼，久治不效，用通竅活血湯（川芎、赤芍、桃仁、紅花、生姜、蔥白、麝香、大棗、黃酒），因麝香價(jià)格昂貴，用時(shí)減麝香用老蔥管代替，加露蜂房一個(gè)。①偏頭疼，風(fēng)寒伸入腦髓的頭疼，偏頭痛是一種常見(jiàn)的有明顯家族聚集性的神經(jīng)血管疾病，屬于中醫(yī)學(xué)的“頭痛”“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”“首風(fēng)”范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為“久病必瘀”[6]。用自擬頭疼三十三（麻黃30 g、桂枝30 g、粟殼30 g、川芎30 g、甘草10 g、白芷10 g、制川草烏各3 g、細(xì)辛3 g、蜈蚣3條）諸藥共為細(xì)末，2 g/次，2次/d，早晚服之。③血瘀頭疼，桃紅四物湯去熟地加丹參、烏藥、柴胡、細(xì)辛、甘草、僵蟲(chóng)、蜈蚣、全蝎（以上諸藥研末沖服），風(fēng)寒者加白芷、荊芥、防風(fēng)；肝郁氣滯頭眩者加杭菊花、山梔；經(jīng)期頭疼者加益母草；氣虛者加黃芪、大棗；腎虧者加海馬、葫蘆巴；痰濁蒙竅者加菖蒲、蒼術(shù)、天竹黃，并重用川芎。

（2）治療痹癥。風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，久治不愈為血瘀者，用身痛逐瘀湯，氣虛加生芪，濕熱加蒼術(shù)、黃柏。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用五藤飲（雞血藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、紅藤、忍冬藤）加烏梢蛇、制馬錢子、生白芍、地龍、全蟲(chóng)、僵蟲(chóng)、蜈蚣、生乳香、生沒(méi)藥、山甲、桂枝?；蛘哂米灾旗铒L(fēng)散（白花蛇3條、山甲、姜蟲(chóng)、地龍、全蝎、烏藥、羌活、炮附片、烏梢蛇10 g、蜈蚣15條、制馬錢子5 g）共為細(xì)末，每日早晚服之，2 g/次，黃酒送服?？傊伪园Y活血祛瘀法應(yīng)用很多，需因癥而已。

（3）治療胃脘痛。葉天士[7]首倡“久病入絡(luò)”之說(shuō)，并在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中指出“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”。疼痛如錐刺而不移，便黑拒按，食后較甚，舌質(zhì)紫，脈數(shù)而澀，純屬瘀血。用血府逐瘀湯加失笑散（蒲黃、五靈脂）；偏寒加丹參，也可用三合湯（丹參、檀香、砂仁、百合、烏藥）。凡疼盛者應(yīng)加活血祛瘀藥元胡、乳香、沒(méi)藥、丹參、五靈脂等。用粉劑見(jiàn)效快，服用方便。如：潰瘍散（海螵蛸、白芷、乳香、血竭、合歡皮、生白芍、丹參、當(dāng)歸、木香、浙貝母、沉香、蘇梗，白芨、三七），此方加黃芪，調(diào)氣、活血、生肌的療效很好[8]。

（4）治療心痹癥（冠心?。Ｒ?jiàn)心悸、怔忡、胸悶不舒或心痛陣作，舌色紫絳，脈澀或結(jié)代，乃因血瘀氣滯心絡(luò)，急以活血化瘀為主，但氣滯者面色多青紫，血瘀者面色多青淡。方用保心湯（黨參、黃芪、山楂、葛根、丹參各15 g，白術(shù)、茯苓、川芎各10 g，桃仁12 g，紅花5 g）[9]；或血府逐瘀湯、失笑散加桃仁；或用旋復(fù)四七湯加郁金、澤蘭、瓜蔞、薤白、降香、桂枝、香附之類的藥物，隨心絡(luò)通暢，痛自止。

（5）治療腦血管病。腦血管疾病的發(fā)病與高血脂、高血壓、血小板功能增強(qiáng)、血液粘度增高、血液流變性的改變體內(nèi)自由基含量增高等因素有相關(guān)。而活血化瘀類的中藥可促進(jìn)血行、通利血脈、消散瘀血[10]。如：血府逐瘀湯加槐米、夏枯草、石決明、雙鉤藤、天麻、治高血壓；桃仁承氣湯治腰椎骨折后腹痛、腹脹、二便不利；通竅活血湯治腦外傷等。頭面四肢，皮里肉外的血瘀之癥，應(yīng)用中醫(yī)“痛則不通，通則不痛”的理論使周身之氣通而不滯、活血而不瘀，氣通血活，疾病自除。腦栓塞、腦血栓形成、中風(fēng)后遺癥、麻木偏癱等，應(yīng)辯證求因，活血祛瘀為主。陽(yáng)氣虛弱者，脈絡(luò)澀滯，血行無(wú)力，筋骨肌肉失去氣血濡養(yǎng)，則偏癱。但患者氣短乏力，面色蒼白、肢冷，陽(yáng)亢之象不明顯者，用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治之。肢冷加附子、桂枝，熱者加知母、忍冬藤，痙攣者加全蟲(chóng)、蜈蚣。但也可用此方加防風(fēng)、烏蛇、制馬錢子（馬錢子每次勿超過(guò)1 g），治療小兒麻痹后遺癥等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹。

（6）治療婦科疾病。①痛經(jīng)，氣血受阻，經(jīng)行不暢，不通則痛，調(diào)氣行瘀，用血府逐瘀湯。因陽(yáng)虛者，寒瘀并重者，血脈凝澀者，經(jīng)行先后不定者，少腹冷痛者，下血紫黑有塊者，用少腹逐瘀湯，寒重者加炮附片。②閉經(jīng)，實(shí)證血瘀者，按癥用方，活血通經(jīng)。用桃紅四物湯、大黃蟄蟲(chóng)丸[11]。③血虛經(jīng)閉，血弱不行，益腎健脾，滋陰養(yǎng)血，調(diào)血通脈。用雞血藤、丹參、益母草、紅花調(diào)血通脈。若服滋養(yǎng)之劑后腰腹酸脹，陰道分泌物增多等，用通絡(luò)活血之法。用八珍湯加丹參、益母草、香附、紅花，或用桂地滋血湯（當(dāng)歸、生地、熟地、香附子、黨參、白術(shù)、枸杞、山萸肉、山藥、桑寄生、鹿角霜、紫河車）。④月經(jīng)過(guò)期者，氣滯血瘀，寒凝宮中，瘀血不行，用桃紅四物湯加香附子、木香、莪術(shù)、炒小茴香、肉桂、淡吳萸、甘草。⑤崩漏，虛實(shí)挾雜，瘀而不去，則血不歸經(jīng)，用理血止血，溫經(jīng)回陽(yáng)的辦法治療。用桂枝茯苓丸（桂枝，茯苓、丹皮、桃仁、芍藥）或四物湯加煅龍牡、鹿角霜、益母草。

（7）治療肝病。慢性肝病的發(fā)病與外感濕熱疫毒、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和勞逸過(guò)度等有關(guān)，多由于正氣虧虛、毒邪入侵，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、瘀血阻絡(luò)，從而呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)。治療要遵循“祛邪勿傷正，扶正不滋膩”“顧護(hù)脾胃，調(diào)和氣血”[12]。方以疏肝理氣、活血祛瘀應(yīng)用最多，如隔下逐瘀湯治肚腹血瘀證、肝腫大及術(shù)后腸粘連多見(jiàn)良效，但原方可加丹參、鱉甲之類藥物。筆者自擬“復(fù)肝湯”（鱉甲30 g、炮山甲9 g、生白芍15 g、當(dāng)歸21 g、川芎9 g、郁金15 g、丹參30 g、柴胡15 g、茵陳15 g、黨參15 g、山藥15 g、青陳皮各3 g、枳殼9 g、紅花9 g、桃仁9 g），在肝硬化早期，軟堅(jiān)活血，通脈生脾。肝硬化晚期，腹水形成用補(bǔ)氣化瘀疏肝湯（生黃芪、二丑、云苓、鱉甲、琥珀末、青皮、大腹皮、三棱、桃仁、木香、砂仁、麝香）。

5 結(jié)語(yǔ)

總之，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)血瘀是指血脈運(yùn)行不暢，甚至停滯凝聚，或離經(jīng)之血積于體內(nèi)所引起的一系列病癥。血瘀既是病理的產(chǎn)物；又是致病的因素。多種病癥均可導(dǎo)致血瘀，血瘀又可引起多種疾病?！皻鉃檠畮洝保瑲鉁t血瘀，血瘀則氣阻。故臨床活血化瘀多佐以行氣。如情志不暢，肝氣郁結(jié)，久則氣滯血淤；或感受外邪，血寒凝滯不行則血瘀，或血熱粘滯血行滯澀，久則成瘀；或外傷血脈，血溢脈外，則為瘀血；或久病氣虛，無(wú)力推動(dòng)血行則為血瘀；或體弱血虧，血脈不充，血少不行，久則成瘀；或痰濁結(jié)石等有形實(shí)邪，壓迫阻塞血脈，血行不暢，滯久成瘀。

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（收稿日期：2017-01-20）