黃爽

【摘要】 目的：分析電子支氣管鏡代替胸腔鏡檢查對不明原因胸腔積液的結(jié)果，評價(jià)電子支氣管鏡的優(yōu)缺點(diǎn)及診斷價(jià)值。方法：對筆者所在科室2013年1月-2016年1月采用電子支氣管鏡對47例原因不明胸腔積液的檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，評價(jià)其診斷率及并發(fā)癥。結(jié)果：電子支氣管鏡檢查的47例患者中確診42例，診斷總陽性率為89.4%，其中惡性腫瘤26例（轉(zhuǎn)移癌22例，淋巴瘤2例；惡性間皮瘤2例）；良性病變16例（結(jié)核性炎癥10例，慢性炎癥6例）；有5例患者診斷不明，其中3例患者因嚴(yán)重的胸膜粘連無法操作；手術(shù)并發(fā)癥：所有患者術(shù)中均可耐受，術(shù)后傷口疼痛多見，少數(shù)患者少量出血。結(jié)論：電子支氣管鏡對不明原因的胸腔積液診斷率較高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，且操作簡單易學(xué)，患者易接受，可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。

【關(guān)鍵詞】 支氣管鏡； 胸腔積液； 診斷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.026 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）13-0052-03

胸腔積液是指胸膜腔內(nèi)液體集聚，其原因多種多樣，常見的有結(jié)核性、惡性胸腔積液等，胸腔積液的病因診斷十分重要，常規(guī)化驗(yàn)、胸腔積液穿刺及細(xì)胞學(xué)診斷，可明確多數(shù)患者的病因，仍有部分患者診斷不明，既往文獻(xiàn)中有關(guān)于電子支氣管鏡檢查原因不明的胸腔積液并對診斷很有價(jià)值的報(bào)道[1]，筆者所在科室從2013年1月-2016年1月采用電子支氣管鏡對47例原因不明胸腔積液進(jìn)行了檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月-2016年1月在筆者所在科室住院患者47例，其中男27例，女20例，年齡25～66歲，平均（41.5±12.9）歲。以上患者均經(jīng)過3次以上常規(guī)化驗(yàn)、影像學(xué)檢查、胸腔積液穿刺、細(xì)胞學(xué)診斷，均未能明確病因。

1.2 所用主要設(shè)備

電子支氣管鏡及配套的光源采相系統(tǒng)、手術(shù)切開包、引流瓶、軟套管等。

1.3 方法

所有患者均已做有創(chuàng)操作常規(guī)化驗(yàn)，凝血功能化驗(yàn)，感染四項(xiàng)化驗(yàn)，心電圖等，評估患者身體狀況，明確其可承受此次有創(chuàng)操作。對于大量胸腔積液患者，可于操作前1 d分1次或幾次抽出部分積液。術(shù)前0.5 h對患者進(jìn)行麻醉，患者健側(cè)臥位，超聲引導(dǎo)下定位穿刺點(diǎn)，于穿刺點(diǎn)，皮膚常規(guī)消毒，用利多卡因進(jìn)行局麻，切開皮膚后，用鉗鑷鈍性分離基層至壁層胸膜，將套管從切口垂直插入，拔出針芯，將電子支氣管鏡順套管進(jìn)入胸腔，抽盡胸腔積液，然后從前到后，從上到下進(jìn)行鏡檢，依此觀察壁層胸膜、縱膈胸膜及臟層胸膜，對于可疑病變活檢做病理檢查。根據(jù)患者具體情況進(jìn)行治療性操作，如對胸膜粘連者可用活檢鉗分離，對積膿液患者進(jìn)行沖洗、引流。術(shù)中密切注意患者變化，對不能耐受的患者，及時(shí)停止操作，并對癥治療。鏡檢完成后放置引流管，行胸腔閉式引流，觀察2～3 d即可拔除引流管[2]。

2 結(jié)果

2.1 活檢病理結(jié)果

47例患者，確診42例，診斷總陽性率為89.4%。惡性腫瘤26例，其中轉(zhuǎn)移癌22例（包括腺癌、鱗癌、小細(xì)胞肺癌等），淋巴瘤2例，惡性間皮瘤2例；良性病變16例，其中因結(jié)核引起的胸腔積液10例，慢性炎癥6例；有5例患者診斷不明，其中3例患者因嚴(yán)重的胸膜粘連無法操作。

2.2 鏡下表現(xiàn)

胸膜轉(zhuǎn)移癌鏡下主要特點(diǎn)是大量的凸起數(shù)毫米大的小結(jié)節(jié)，局部可融合變大或呈串狀，壁層胸膜和臟層胸膜均可見，顏色不一，可呈乳白色、暗紅色等，堅(jiān)韌度稍差，容易活檢；淋巴瘤主要特點(diǎn)是均一大小的灰白色結(jié)節(jié)，分布均勻；胸膜間皮瘤主要特點(diǎn)是：單個(gè)或多個(gè)呈菜花或乳頭狀小結(jié)節(jié)，可呈條索性分布，質(zhì)韌，顏色不一。可呈紅色、黑色、白色等，胸膜可大面積增厚。結(jié)核性胸膜炎主要特點(diǎn)：因病程不同，可呈現(xiàn)多樣化，急性炎癥期可見胸膜充血、水腫，大量粟粒大小結(jié)節(jié)，慢性期可見，粟粒樣乳白色結(jié)節(jié)，常伴纖維條索沉積粘連呈網(wǎng)狀分布。化膿性胸膜炎主要特點(diǎn)是膿性積液，黏稠膿塊[3-4]。

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

手術(shù)中未見明顯不良反應(yīng)，患者未有心律失常、惡心等癥狀，僅少數(shù)患者感覺術(shù)中輕微疼痛，但可忍受，1例患者心律失常，所有患者均順利完成操作過程。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)熱常見，術(shù)后切口疼痛常見，經(jīng)對癥處理后均可緩解，見表1。

3 討論

多種良惡性疾病均可引發(fā)胸腔積液，明確其發(fā)生病因十分重要，原因不明的胸腔積液是臨床上的重癥、難癥。引發(fā)胸腔積液的所有病因中最常見的有結(jié)核性胸膜炎和腫瘤，尤其是轉(zhuǎn)移瘤。目前臨床上對胸腔積液的檢查化驗(yàn)包括常規(guī)化驗(yàn)、胸腔積液穿刺、細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)診斷等。盡管化驗(yàn)方法多種多樣，但仍有20%以上患者經(jīng)上述化驗(yàn)后依舊不能確診病因。隨著微創(chuàng)技術(shù)及內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，胸腔鏡可對胸膜壁層、臟層進(jìn)行全面檢查，Yoshii等[5]研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡檢查胸腔積液診斷陽性率高達(dá)95%，明顯高于胸腔積液穿刺等細(xì)胞學(xué)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但是，胸腔鏡對醫(yī)生操作技術(shù)要求高，而且需要患者全身麻醉，胸腔鏡檢查化驗(yàn)費(fèi)用高，患者依從性差，設(shè)備價(jià)格昂貴，不適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。相比而言電子支氣管鏡設(shè)備價(jià)格相對較低，操作簡單易學(xué)，創(chuàng)傷小，花費(fèi)少，費(fèi)用為胸腔鏡1/3左右，患者易于接受，適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展，可替代胸腔鏡檢查。劉志光等[6]研究發(fā)現(xiàn)替代胸腔鏡應(yīng)用電子支氣管鏡檢查133例患者不明原因的胸腔積液，診斷總陽性率86.4%，其中惡性胸腔積液確診率高達(dá)98.4%。本次研究中使用電子電子支氣管鏡檢查47例原因不明胸腔積液患者確診42例，診斷陽性率為89.4%，與既往文獻(xiàn)中研究結(jié)果相一致。本次研究中，術(shù)中未見明顯不良反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)在切口的疼痛，疼痛劇烈者可改變呼吸運(yùn)動(dòng)，但是發(fā)生率極低。黃海等[7]報(bào)道在電子支氣管鏡探查胸腔積液的并發(fā)癥中術(shù)中僅少數(shù)患者出現(xiàn)輕微胸痛、咳嗽、切口少量出血，但無需處理，術(shù)后并發(fā)癥中切口疼痛、皮下氣腫多見，除非劇烈疼痛影響呼吸睡眠的情況，均無需特殊處理，與本研究結(jié)果基本一致。本研究中有3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，其中2例患者是由傷口感染所致，抗感染治療后，患者切口完全愈合，患者術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛的例數(shù)相對較多，可能與入選患者的體質(zhì)有關(guān)。

在電子支氣管鏡的使用及操作中一些經(jīng)驗(yàn)體會：（1）對于原因不明的胸腔積液患者，術(shù)前要詳細(xì)評估患者身體狀況，對于急重癥生命垂?；颊吆投嗥鞴偌膊〈嬖诘幕颊?，外科手術(shù)探查仍是首選；（2）對患者進(jìn)行術(shù)前必要檢查，如凝血功能，心電圖等，根據(jù)影響學(xué)檢查結(jié)果確定一個(gè)或者多個(gè)穿刺點(diǎn)，對于胸膜粘連嚴(yán)重者，不建議電子支氣管鏡代胸腔鏡的操作；（3）電子支氣管鏡檢查中。因其傷口小，可操作范圍小，多以應(yīng)按照一定順序檢查，避免漏檢，尤其是胸膜折返、拐角處，一般檢查順序?yàn)榍啊稀蟆鷤?cè)→下；（4）操作過程中如發(fā)現(xiàn)大的胸腔內(nèi)腫塊，不易取材的還是應(yīng)該為胸腔鏡檢查；（5）對于胸膜內(nèi)多處病灶的，盡可能的多次多處取材，以提高診斷率；（6）檢查完成后，留置引流管，將其固定好，避免脫落，留置體積較小的引流管可減輕患者術(shù)后疼痛[8]。

綜上所述，電子支氣管鏡在替代胸腔鏡檢查原因未明的胸腔積液上診斷陽性率高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，操作簡單，費(fèi)用少，患者痛苦少，容易接受，盡管電子支氣管鏡在探查過程中也有不足，但是適用于醫(yī)療資源缺乏的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，值得基層推廣。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2017-01-14）