孫博泉+侯青波

【摘要】 目的：分析和研究組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床效果。方法：選取44例上尿路結(jié)石患者，觀察其接受組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療后的效果。結(jié)果：所有患者手術(shù)一次性進(jìn)鏡成功率為93.18%（41/44），一次性碎石清除率為88.64%（39/44），碎石時(shí)間40～150 min，患者平均住院時(shí)間（5.6±1.4）d，其中4例患者出現(xiàn)發(fā)熱、血尿等情況，治療后痊愈，并未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況。結(jié)論：組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床效果比較明顯，操作方便簡(jiǎn)單。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管軟鏡； 鈥激光碎石術(shù)； 上尿路結(jié)石； 臨床治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.006 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）13-0013-03

【Abstract】 Objective：To analyze and study the clinical effect of combined-type soft ureter mirror and holmium laser lithotripsy in treatment of upper urinary tract calculi.Method：44 patients with upper urinary tract calculi were selected to observe the effect of the combination of the combined-type soft ureter mirror and holmium laser lithotripsy for the treatment of ureteral calculi.Result：The one-time success rate into the mirror was 93.18%（41/44），one-time stone clearance rate was 88.64%（39/44），gravel time ranged 40-150 min，the average hospitalization time was （5.6±1.4）d，of which 4 cases of fever，hematuria，recovered after treatment，no other serious adverse reactions and complications.Conclusion：Combined-type soft ureter mirror combined holmium laser lithotripsy in the treatment of urinary stones clinical curative effect is obvious，easy operation and simple.

【Key words】 Soft ureter mirror； Holmium lithotripsy； Urinary stones； Clinical treatment

First-authors address：Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200， China

上尿路結(jié)石是一種常見(jiàn)的泌尿外科疾病，由于結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間停留在體內(nèi)，和機(jī)體周圍組織容易產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，形成息肉或者結(jié)石包裹，如果不能及時(shí)將結(jié)石清除，往往會(huì)造成輸尿管梗阻，并且上尿路結(jié)石易引發(fā)腎絞痛、輸尿管感染和梗阻、腎積水等病癥[1]，給患者的生活和工作帶來(lái)嚴(yán)重影響。本文重點(diǎn)研究組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床效果，為臨床治療上尿路結(jié)石提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月-2016年3月來(lái)筆者所在醫(yī)院接受治療的44例上尿路結(jié)石患者，所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查和臨床病狀確診為上尿路結(jié)石，臨床表現(xiàn)為鏡下反復(fù)血尿、尿路感染、腹痛、患側(cè)腰痛等；其中女16例，男28例，年齡20～84歲，平均（34.5±8.2）歲；患者上尿路結(jié)石直徑0.6～2.5 cm，平均（1.23±0.25）cm；右側(cè)結(jié)石9例，左側(cè)結(jié)石35例；腎盂結(jié)石4例，腎下盞結(jié)石7例，腎中盞結(jié)石9例，腎上盞結(jié)石10例，輸尿管合并腎下盞3例，輸尿管合并腎中盞4例，輸尿管合并腎上盞?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：哺乳和妊娠期婦女；凝血功能障礙者；肝腎功能不全者；伴惡性泌尿腫瘤者；伴急性炎癥者[2]。

1.2 方法

對(duì)患者行脊麻或者全麻，截石位，將斑馬導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管開(kāi)口，在輸尿管中置入F8/9.8號(hào)Wolf輸尿管硬鏡，檢查各腎盞實(shí)際分布情況，然后將輸尿管硬鏡退出，利用Cook F12/14輸尿管輸送鞘沿導(dǎo)絲置入腎盂輸尿管連接區(qū)域，F(xiàn)8組合式輸尿管軟鏡沿輸送鞘進(jìn)入腎盂達(dá)到結(jié)石位置，利用200 μm鈥激光（激光頻率10～20 Hz，功率為1.0 J）將結(jié)石碎成細(xì)顆粒，直徑<2～3 mm，避免在腎盂腎盞中反復(fù)尋找大塊碎石拖延手術(shù)時(shí)間，使用套石籃將直徑約4 mm的結(jié)石取出。對(duì)于腎下盞中的部分結(jié)石，可利用套石網(wǎng)籃將下盞結(jié)石轉(zhuǎn)移到中盞或者上盞，然后進(jìn)行碎石，便于手術(shù)操作，提高碎石率。手術(shù)結(jié)束后，導(dǎo)尿管留置1～7 d，F(xiàn)6號(hào)D-J管留置4周，術(shù)后24 h后復(fù)查腹部平片，密切關(guān)注D-J管位置和碎石情況[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥、一次性結(jié)石清除率、碎石時(shí)間、一次進(jìn)鏡成功率等。

2 結(jié)果

在本次研究中，所有患者手術(shù)一次進(jìn)鏡成功率為93.18%（41/44），一次性碎石清除率為88.64%（39/44），碎石時(shí)間40～150 min。其中5例由于沒(méi)能進(jìn)入輸尿管或者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)石導(dǎo)致手術(shù)不成功，2例由于輸尿管嚴(yán)重屈曲，鈥激光接觸不到結(jié)石，無(wú)法進(jìn)行碎石；1例由于輸尿管狹窄無(wú)法達(dá)到結(jié)石部位導(dǎo)致手術(shù)失??；另外2例由于上尿路結(jié)石較大，后經(jīng)二期手術(shù)均碎石成功。39例患者術(shù)后3 d進(jìn)行腹部平片檢查，結(jié)石排凈率為56.09%（23/41），術(shù)后30 d復(fù)查腹部平片，結(jié)石排凈率為78.05%（32/41），術(shù)后90 d復(fù)查結(jié)石排凈率為97.56%（40/41），其中1例患者腎下盞中殘余部分結(jié)石，直徑3～5 mm，手術(shù)6個(gè)月隨訪結(jié)石排凈。所有患者平均住院時(shí)間（5.6±1.4）d，4例出現(xiàn)發(fā)熱、血尿等情況，治療后痊愈，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況。

3 討論

上尿路結(jié)石發(fā)病率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全。在臨床治療上尿路結(jié)石方面，輸尿管軟鏡具有直視下碎石、恢復(fù)快、痛苦輕、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大泌尿外科醫(yī)生的青睞。輸卵管軟鏡有一體式及組合式兩種，前者易損壞，維修成本高；后者為可拆卸式，核心部件獨(dú)立分體，易損部件能拆卸更換，如鏡身內(nèi)窺鏡套管等，與一體式相比，解決了其軟鏡主件易發(fā)生損壞這一難題，維修費(fèi)用大大降低，且視頻光纖插入通道內(nèi)，不直接與患者接觸，無(wú)需消毒，此外，軟鏡套管可更換，價(jià)格低廉，能一次性使用，避免交叉感染。當(dāng)前，輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的主要適應(yīng)證包括：（1）腎盞憩室內(nèi)結(jié)石伴盞頸狹窄；（2）皮腎穿刺取石術(shù)通道建立困難，脊柱畸形嚴(yán)重、極度肥胖；（3）結(jié)石堅(jiān)硬行體外沖擊波碎石術(shù)療效較差，嵌頓性腎下盞結(jié)石，體外沖擊波碎石術(shù)難以定位的X線陰性結(jié)石[4]。并且對(duì)于某些特殊病例，如直徑<1.5 cm的兒童腎結(jié)石、直徑<2 cm的腎下盞結(jié)石、孤立腎腎結(jié)石、盆腔異位腎、馬蹄腎等，也可利用輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石。輸尿管軟鏡碎石術(shù)的臨床效果明顯優(yōu)于皮腎穿刺取石術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)又低于體外沖擊波碎石術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率較低，所以和皮腎穿刺取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)相比，輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有并發(fā)癥少、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，而且隨著人們健康意識(shí)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不斷提高，臨床上應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的手術(shù)比例不斷升高。但是輸尿管軟鏡的維護(hù)和損耗是一個(gè)比較嚴(yán)重的問(wèn)題，臨床使用的輸尿管軟鏡維修周期長(zhǎng)、維修難度大、價(jià)格比較昂貴，這些情況在一定程度上制約了輸尿管軟鏡的應(yīng)用推廣，在未來(lái)發(fā)展過(guò)程中，我國(guó)積極研制優(yōu)質(zhì)、低廉的輸尿管軟鏡，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展[5]。

在臨床治療上尿路結(jié)石方面，組合式輸尿管軟鏡的成像系統(tǒng)和攝像光纖相互獨(dú)立，鏡身內(nèi)鏡等易損耗的部件可隨時(shí)更換、拆卸，并且其采用光學(xué)系統(tǒng)，利用單根光纖技術(shù)，這種光纖表面包裹有柔韌和金屬，手術(shù)過(guò)程中置入鏡身光纖通道中，像素比較高，手術(shù)人員可看清楚2～4 mm范圍內(nèi)小到0.125 mm的目標(biāo)，傳輸圖像無(wú)蜂窩狀虛影、網(wǎng)格或者黑斑，穩(wěn)定清晰。當(dāng)工作通道空時(shí)，鏡體彎曲度達(dá)265°，插入套石籃（3.0 F）和激光光纖（200 μm）后減少10%、2%，在100 mm Hg灌注壓下，插入200 μm和365μm激光光纖，灌注流率減少50%、70%，分別可達(dá)28.5 ml/min和18.3 ml/min，流率明顯超過(guò)了基本視覺(jué)的需求（10 ml/min）[6]。

在本次研究中，利用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石，其臨床效果比較顯著，患者上尿路結(jié)石直徑0.6～2.5 cm，腎盂結(jié)石4例，腎下盞結(jié)石7例，腎中盞結(jié)石9例，腎上盞結(jié)石10例，提示直徑小于2.0 cm輸尿管上段、腎中上盞及腎盂結(jié)石病例，可將輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石作為治療首選，不適合PCNL術(shù)及術(shù)后殘石者、極度肥胖患者也可采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石；針對(duì)直徑大于2.0 cm且小于2.5 cm結(jié)石，或者多發(fā)性腎盞結(jié)石，若操作技術(shù)熟練，也能給予輸尿管軟鏡治療；針對(duì)輸尿管上段有結(jié)石者，可直接給予軟鏡碎石，特別是硬鏡上行較困難的，可采用套入法，將軟鏡沿導(dǎo)絲送達(dá)結(jié)石處予以粉碎，避免改行PCNL或二次手術(shù)可能；針對(duì)腎下盞結(jié)石，實(shí)施手術(shù)前需詳細(xì)了解腎下盞和腎盂的解剖結(jié)構(gòu)，并評(píng)估碎石成功率和術(shù)后清石等情況，視情況應(yīng)用輸尿管軟鏡[7]。所有患者手術(shù)一次性進(jìn)鏡成功率為93.18%，一次性碎石清除率為88.64%，不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率較低。術(shù)中將Cook F12/14輸尿管輸送鞘沿導(dǎo)絲置入腎盂輸尿管連接區(qū)域，明顯改善了碎石視野，手術(shù)時(shí)間大大縮短，碎石成功率大大提高，并能減少并發(fā)癥，術(shù)前對(duì)患者留置雙J管7 d以上，可保證術(shù)中軟鏡輸送鞘放置順利，本組一次進(jìn)鏡成功率為93.18%。F8組合式輸尿管軟鏡視野清晰，操作簡(jiǎn)單，但經(jīng)操作通道放置激光光纖、套石籃和活檢鉗等輔助器械后，鏡頭彎曲度受到影響，且這些器械可影響軟鏡沖水灌溉率，2例由于輸尿管嚴(yán)重屈曲，鈥激光接觸不到結(jié)石，無(wú)法進(jìn)行碎石；1例由于輸尿管狹窄無(wú)法達(dá)到結(jié)石部位導(dǎo)致手術(shù)失敗，對(duì)于因患者輸尿管情況或操作角度問(wèn)題導(dǎo)致無(wú)法碎石的病例，建議以下處理：（1）在手術(shù)中適當(dāng)協(xié)助患者更換體位，加快結(jié)石移位，并改變鏡體和結(jié)石之間的角度，提高光纖和結(jié)石的接觸概率；（2）可提高沖水灌注壓，借助水流壓力使結(jié)石位置發(fā)生變化；（3）先使用套石籃對(duì)結(jié)石作套移處理，套移到腎盂或者上中盞，再碎石；（4）使用直徑較細(xì)的鈥激光光纖，以此減少軟鏡限制，促進(jìn)術(shù)中沖洗液灌注，同時(shí)利于治療不易到達(dá)的腎盞結(jié)石，如腎下盞結(jié)石等。術(shù)中使用200 μm鈥激光進(jìn)行蠶食碎石，將結(jié)石碎成細(xì)顆粒，直徑<2～3 mm，避免在腎盂腎盞中反復(fù)尋找大塊碎石拖延手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少較大殘石移位及脫離，降低殘石率。在碎石功率上，不應(yīng)超過(guò)30 W，本組選擇1.0 J/10～20 Hz，術(shù)前通過(guò)Ct值對(duì)結(jié)石硬度和成分作出預(yù)測(cè)，初步確定碎石功率的大小，術(shù)中再通過(guò)結(jié)石軟硬程度等適當(dāng)調(diào)整，保證最佳效果，且防止激光束能量過(guò)高，損傷軟鏡鏡體和光纖。在治療并發(fā)癥上，4例出現(xiàn)發(fā)熱、血尿等情況。研究指出，輸尿管軟鏡治療術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥有尿源性敗血癥及感染性休克等，發(fā)生原因在于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，原有感染未得到控制，術(shù)中使用灌注泵，灌注壓力較大等。本組4例中，2例高熱，給予抗感染治療后體溫恢復(fù)。

通過(guò)上述分析，體會(huì)到：（1）置入軟鏡前，需留置軟鏡輸送鞘，將其末端置于腎盂輸尿管的連接區(qū)域，若輸尿管狹窄，軟鏡輸送鞘不能一次置入，可留置F6D-J管，2～4周后給予二次碎石。軟鏡輸送鞘可降低腎盂壓力。在相關(guān)報(bào)道中，使用軟鏡輸送鞘后，腎盂壓力明顯降低，當(dāng)液體灌注壓200 cm H2O，腎盂壓力<20 cm H2O。在手術(shù)過(guò)程中，腎盂壓力保持低壓狀態(tài)，可明顯減少灌洗液吸收，術(shù)后發(fā)生菌血癥及發(fā)熱的機(jī)率相應(yīng)減少。此外，軟鏡輸送鞘也便于鏡體進(jìn)出，對(duì)鏡體起保護(hù)作用，利于碎石排出。（2）放置輸尿管軟鏡后，應(yīng)先辨別腎盂與輸尿管的連接部，將其作標(biāo)志點(diǎn)，后逐步辨別腎上盞、腎中盞和腎下盞位置，找到結(jié)石。插入光纖時(shí)，軟鏡末端需保持伸直狀態(tài)，插入后縮回鏡體1～2 mm，找到目標(biāo)后再將其伸出3～4 mm，如有必要可使用激光移位器，固定光纖，避免光纖回縮對(duì)鏡體造成損傷。此法對(duì)鏡頭和工作通道有保護(hù)作用，且光纖不容易折斷，能有效避免腎內(nèi)黏膜機(jī)械性損傷。（3）一般將碎石功率設(shè)置0.8～1.0 J/5～10 Hz，視情況調(diào)節(jié)到15～20 Hz，提高粉碎結(jié)石效果。碎石采用蠶食法，針對(duì)較大腎盞腎盂結(jié)石，可先采用鉆孔法，碎成細(xì)顆粒，逐一擊碎。粉碎時(shí)，碎塊盡量<4 mm，方便術(shù)后排出體外[8]。（4）與傳統(tǒng)電子或光學(xué)輸尿管軟鏡比較，組合式軟鏡為單向設(shè)計(jì)，僅能向一個(gè)方向彎曲，術(shù)中尋找結(jié)石及碎石時(shí)，鏡體和手臂需轉(zhuǎn)動(dòng)配合，在鏡體轉(zhuǎn)動(dòng)過(guò)程中，極易失去腔內(nèi)方向感，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)。此時(shí)可將鏡子拔出，體外調(diào)整方向。鏡體操縱手柄為塑料材質(zhì)，末端轉(zhuǎn)向幅度和手柄捏緊程度之間有正比關(guān)系，過(guò)度用力捏緊，可視手柄斷裂，引起軟鏡套件耗損，故應(yīng)適當(dāng)用力。

綜上分析，上尿路結(jié)石采用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療，效果較顯著，一次性進(jìn)鏡成功率和碎石清除率高，建議推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]黃云騰，顧思平，焦洋，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床價(jià)值：附33例報(bào)告[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（10）：1108-1112.

[2]黃云騰，顧思平，焦洋，等.組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療<2 cm上尿路結(jié)石（附117例臨床報(bào)告）[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（12）：1377-1380.

[3]張學(xué)齊，郭吉楠，楊江根，等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（4）：354-356，420.

[4]張家彬，陳光炳，林寧鋒，等.輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的臨床研究[J].中外醫(yī)療，2016，36（20）：44-47.

[5]王韌，白春林，何濤，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（22）：1849-1850.

[6]李明，何華，萬(wàn)恩明，等.組合式輸尿管軟鏡鈥激光治療上尿路結(jié)石57例報(bào)道[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14（2）：140-142.

[7]徐華，高建邦，王鑫，等.新型組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2014，3（2）：105-107.

[8]張英晨，葉恒志，蔣立城，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石48例報(bào)告[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，51（10）：90-92.

（收稿日期：2017-01-16）