張曙霞

醫(yī)聯(lián)體是今年醫(yī)改最熱的關(guān)鍵詞之一。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求，今年綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份每個(gè)地市以及分級(jí)診療試點(diǎn)城市至少建成1個(gè)有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體，6月底之前各?。▍^(qū)、市）要明確推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的工作方案。

在各地積極探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的過程中，醫(yī)聯(lián)體“聯(lián)體”易，“連心”難，缺乏公平合理的利益分配機(jī)制和實(shí)施細(xì)則，出現(xiàn)了病人轉(zhuǎn)診通道不通暢、轉(zhuǎn)診數(shù)不及預(yù)期、大醫(yī)院變相擴(kuò)張、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)設(shè)備閑置等問題，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理、信息共享等方面均存在壁壘。

隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在全國(guó)范圍內(nèi)推開，這些問題亟待求解。

近日，瞭望智庫、《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》主辦第36次“文津圓桌”，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、人社部、國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心、中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)、清華長(zhǎng)庚醫(yī)院、北大首鋼醫(yī)院、深圳羅湖醫(yī)院、阿里健康等與會(huì)人員，對(duì)當(dāng)下醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中存在的問題和困難進(jìn)行了系統(tǒng)分析，探討了下一步醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的合理模式和路徑并提出了諸多建議。

主要靠自覺

從各地醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況來看，目前松散型醫(yī)聯(lián)體居多，主要依靠醫(yī)院的自覺性和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部約定，缺乏成熟的醫(yī)聯(lián)體管理、運(yùn)行和利益分配機(jī)制。

業(yè)內(nèi)人士表示，由于缺少平衡各方訴求的利益分配機(jī)制，一些醫(yī)聯(lián)體陷入利益博弈，大醫(yī)院被指借由醫(yī)聯(lián)體引發(fā)虹吸效應(yīng)，壟斷人才和患者資源。另外，從一般治療周期看，主要的費(fèi)用支出在前期的檢查、手術(shù)和治療，后期延續(xù)性和康復(fù)性治療沒有多大的利潤(rùn)。這導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級(jí)醫(yī)院利益分配不均，容易挫傷積極性。

“不少醫(yī)聯(lián)體以大醫(yī)院為中心，服務(wù)對(duì)象不穩(wěn)定，導(dǎo)致?lián)尩乇P現(xiàn)象，即大醫(yī)院通過醫(yī)聯(lián)體讓基層轉(zhuǎn)病人，這樣下去一定會(huì)出大問題?！眹?guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部部長(zhǎng)葛延風(fēng)說。

除了機(jī)制缺失外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部信息系統(tǒng)互不兼容、藥品目錄不一也讓其實(shí)施效果大打折扣。一方面，由于診療信息不能互通共享，醫(yī)療質(zhì)量和檢查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不能互認(rèn)。清華長(zhǎng)庚醫(yī)院院長(zhǎng)董家鴻表示，打通信息系統(tǒng)，讓掛號(hào)、病歷、檢查等信息在成員單位之間順暢流動(dòng)，這是三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合最重要也是最困難的一步，需要大量資金投入。

另一方面，藥品目錄和品規(guī)差距大，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診不暢。據(jù)了解，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品目錄有很大差別，一般三級(jí)醫(yī)院約有上千種藥物，而社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心只有兩三百種，這種情況下，患者“下轉(zhuǎn)”到社區(qū)醫(yī)院后，很難與大醫(yī)院的用藥方案保持一致，如何讓醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)現(xiàn)大小醫(yī)院藥品目錄相對(duì)統(tǒng)一是待解難題。

此外，醫(yī)保的支持和支撐不夠也備受詬病。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長(zhǎng)顧晉說，現(xiàn)在很多地方醫(yī)聯(lián)體開展困難，一大重要原因是醫(yī)保的結(jié)算政策支持不夠，比如，核心醫(yī)院在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)聯(lián)合病房和專家門診，其醫(yī)保定額如何結(jié)算、醫(yī)院間如何合理分配收入等都沒有做好配套規(guī)定，影響參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性和可持續(xù)性。

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，“基層接不住”亦是突出挑戰(zhàn)。受醫(yī)院評(píng)審等級(jí)制、醫(yī)師等級(jí)制、收費(fèi)等級(jí)制、工資等級(jí)制等因素影響，上級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以下沉，基層醫(yī)院很難吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人才。

有數(shù)據(jù)顯示，2010年到2015年，基層衛(wèi)生人員數(shù)量增長(zhǎng)十分緩慢，年增長(zhǎng)率僅為1.88%，而公立醫(yī)院人員的增長(zhǎng)率則為7.73%；與此同時(shí)，基層衛(wèi)生人員占全國(guó)衛(wèi)生人員比例在逐年下降，六年間，占比從39.99%降到33.69%，30%的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生過人員流失。

“我們?cè)谡{(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過了幾年規(guī)培的村醫(yī)，本身達(dá)不到能看病的水平，也缺乏堅(jiān)實(shí)的后援支持?！比松绮酷t(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)陳金甫說，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的根本還是要解決基層醫(yī)療資源欠缺、醫(yī)療服務(wù)水平不足的問題。

四種成熟模式

目前，地方在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中逐漸形成了四種相對(duì)成熟的模式。

一是綜合醫(yī)院牽頭聯(lián)合社區(qū)的城市醫(yī)療集團(tuán)模式，以深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)、江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)為代表。特點(diǎn)是，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立了統(tǒng)一的財(cái)務(wù)部、人力資源部和醫(yī)務(wù)部，實(shí)行近乎完全統(tǒng)一的行政領(lǐng)導(dǎo)，以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認(rèn)、處方流動(dòng)、服務(wù)銜接等為紐帶進(jìn)行合作。

據(jù)羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)孫喜琢介紹，羅湖區(qū)做法是，首先，整合轄區(qū)28家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，掛牌成立一體化緊密型唯一法人代表的醫(yī)院集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物高度統(tǒng)一和責(zé)、權(quán)、利一體化；第二，成立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、消毒供應(yīng)、社康管理、健康管理和物流配送六個(gè)資源共享中心，成員單位僅保留少量技術(shù)人員，不再重復(fù)設(shè)置科室，全面整合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源；第三，對(duì)各公立醫(yī)院行政后勤合并同類項(xiàng)，成立人力資源、財(cái)務(wù)、質(zhì)控、信息、科教管理和綜合管理六個(gè)管理中心，降低運(yùn)營(yíng)成本；最后，多措并舉破解基層“缺醫(yī)、少藥、沒檢查”的難題，做實(shí)做強(qiáng)社康中心。

二是以縣醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)村一體化管理的縣域醫(yī)聯(lián)體。例如安徽天長(zhǎng)市人民醫(yī)院、中醫(yī)院和天康醫(yī)院3個(gè)縣級(jí)醫(yī)院作為牽頭單位，分別與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂結(jié)對(duì)協(xié)議，組建3個(gè)縣域醫(yī)共體?！搬t(yī)共體”通過建設(shè)雙向轉(zhuǎn)診信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)居民健康檔案和電子病歷的共享和流轉(zhuǎn)，建立了一條綠色轉(zhuǎn)診通道。

三是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色?？萍夹g(shù)力量為支撐、以專科協(xié)作為紐帶、形成補(bǔ)位發(fā)展模式的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟。例如，北京兒童醫(yī)院主導(dǎo)的跨省兒科醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)、中日醫(yī)院疼痛科成立的“疼痛?？漆t(yī)聯(lián)體”。以兒科醫(yī)聯(lián)體為例，北京兒童醫(yī)院選擇和省級(jí)兒童醫(yī)院成立戰(zhàn)略聯(lián)盟，同時(shí)要求聯(lián)盟內(nèi)的成員必須在各自省內(nèi)組建一個(gè)全省的醫(yī)療聯(lián)盟。省級(jí)兒童醫(yī)院帶動(dòng)市級(jí)，市兒童醫(yī)院再把下面的縣級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院帶動(dòng)起來。目前已形成“首診在基層、復(fù)雜病例遠(yuǎn)程會(huì)診、疑難急重患者轉(zhuǎn)診無障礙”的聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式。

四是由公立醫(yī)院面向基層、邊遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院聯(lián)盟。比如，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院肝膽胰中心牽頭成立清華長(zhǎng)庚國(guó)際肝膽云醫(yī)院聯(lián)盟，借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，肝膽重癥患者可在當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診至清華長(zhǎng)庚醫(yī)院肝膽胰中心就診，之后回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，就近進(jìn)行跟蹤治療及長(zhǎng)期隨訪。董家鴻表示，這一模式利用信息化手段促進(jìn)資源縱向流動(dòng)，提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率，也能夠幫助基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)患者就近就醫(yī)，彌補(bǔ)偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源的不足等問題。

從無序到有序

針對(duì)醫(yī)聯(lián)體全面推開所面臨的種種困難，與會(huì)專家提出了諸多建議。

首先，以縣級(jí)公立醫(yī)院為核心，以產(chǎn)權(quán)為紐帶，建立區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體。孫喜琢認(rèn)為，根據(jù)羅湖經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行人財(cái)物統(tǒng)一管理的緊密型醫(yī)聯(lián)體更有利于人財(cái)物自由流動(dòng)，讓醫(yī)聯(lián)體成員單位不僅聯(lián)體而且連心。

“縣級(jí)醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療體系中至關(guān)重要，當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)放在扶持縣級(jí)醫(yī)院上，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心應(yīng)將預(yù)防保健、慢性病作為分工重點(diǎn)?！北本┐髮W(xué)醫(yī)學(xué)部特聘教授史曉群表示，我國(guó)有1萬多家縣醫(yī)院，4萬多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，不少地區(qū)尤其是經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備人才缺乏。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，應(yīng)鼓勵(lì)大醫(yī)院專家下沉，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)，培養(yǎng)一批人才，盡快提升基層醫(yī)療技術(shù)水平，尤其是恢復(fù)縣級(jí)醫(yī)院造血功能。這期間，需要政府做好設(shè)備等配套投入，人才方面可嘗試定向?yàn)榭h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員。

陳金甫建議，抓縣級(jí)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要把握三大要點(diǎn)，一是要以將80%的疾病消化在縣以下為目標(biāo)，做大做強(qiáng)縣醫(yī)院；二是通過購買服務(wù)方式，將省、市級(jí)醫(yī)院作為技術(shù)后援；三是逐步取消村醫(yī)或?qū)⒋遽t(yī)變成以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體的村聯(lián)包，讓鄉(xiāng)村衛(wèi)生院由治療功能向健康服務(wù)功能轉(zhuǎn)型。

第二，通過建立體制機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體從供需雙方無序走向供需雙方有序的格局。

蘇州市衛(wèi)計(jì)委副主任盛樂認(rèn)為，建機(jī)制首先要處理好五層“破”與“立”關(guān)系：一是宏觀導(dǎo)向破逐利，立公益。針對(duì)社會(huì)擔(dān)心的大醫(yī)院虹吸病人和醫(yī)保費(fèi)用問題，建立醫(yī)聯(lián)體之初就強(qiáng)調(diào)秉持公益，按區(qū)域規(guī)劃要求，以需求為引導(dǎo)、以分工來定位、以考核為保障。二是聯(lián)動(dòng)部門破壁壘，立機(jī)制，重點(diǎn)在人事、績(jī)效、醫(yī)保支付方面。三是醫(yī)療單位破束縛、立平臺(tái)。四是服務(wù)鏈條破層級(jí)，立流程。重點(diǎn)是打破原有隸屬關(guān)系和醫(yī)院等級(jí)束縛，建好分級(jí)診療規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)、考核體系。五是信息數(shù)據(jù)破煙囪，立系統(tǒng)，重點(diǎn)在區(qū)域平臺(tái)上打通電子病歷和電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)健康大數(shù)據(jù)共享應(yīng)用。

第三，建立以區(qū)域內(nèi)健康績(jī)效為根本導(dǎo)向的醫(yī)聯(lián)體效果評(píng)價(jià)制度，以服務(wù)質(zhì)量安全、費(fèi)用控制以及百姓滿意度為基本衡量指標(biāo)?！搬t(yī)聯(lián)體的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展目標(biāo)必須是保居民健康，而不是追求醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，也就是說，一定要綁定健康而不是綁定保險(xiǎn)費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)?！睂O喜琢說。

中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副秘書長(zhǎng)應(yīng)亞珍建議，醫(yī)聯(lián)體的效果可從以下幾方面評(píng)判：醫(yī)療服務(wù)功能歸位、區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防保健能力提升、病人流動(dòng)更加有序、基層“守門人”作用真正發(fā)揮、區(qū)域內(nèi)醫(yī)藥總費(fèi)用增長(zhǎng)適度、費(fèi)用結(jié)構(gòu)更加合理、醫(yī)務(wù)人員薪酬水平得到提高等。

此外，政府應(yīng)主導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)，解決信息孤島的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部信息資源共享。北科生物總裁劉沐蕓表示，要建設(shè)有效的“醫(yī)聯(lián)體”，前提和基礎(chǔ)是建設(shè)生物醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施，確保專家教授臨床診療知識(shí)高效流動(dòng)、患者個(gè)人信息（臨床信息、影像信息等）高效流動(dòng)、不同層次醫(yī)務(wù)工作者突破空間障礙自由交流、患者診療過程得到全面記錄。