王曉靜 王巖青 郭朝鋒 薛 潔

·經(jīng)驗交流·

肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥的超聲檢測價值

王曉靜 王巖青 郭朝鋒 薛 潔

目的 探討彩色多普勒超聲檢測肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥的臨床價值。方法選取肝移植術(shù)后超聲發(fā)現(xiàn)門靜脈并發(fā)癥的患者24例（門靜脈病變組），肝移植術(shù)后未發(fā)生門靜脈并發(fā)癥者27例（無并發(fā)癥組），以及健康志愿者30例（正常對照組），應(yīng)用彩色多普勒超聲分別觀察三組間肝動脈和肝靜脈血流動力學差異，測量并比較其血流速度、阻力指數(shù)及搏動指數(shù)等參數(shù)。結(jié)果與正常對照組和無并發(fā)癥組比較，門靜脈病變組患者的肝動脈內(nèi)徑增寬，血流速度增高，阻力指數(shù)降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。正常對照組與無并發(fā)癥組的肝動脈內(nèi)徑和血流動力學參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義。各組間肝靜脈血流速度比較差異均無統(tǒng)計學意義；搏動指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結(jié)論彩色多普勒超聲檢測肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥有重要的臨床價值。

超聲檢查，多普勒，彩色；肝移植；門靜脈；并發(fā)癥

門靜脈病變是肝移植術(shù)后常見并發(fā)癥之一，彩色多普勒超聲檢查對其的診斷、動態(tài)變化及治療效果有重要的臨床意義。本研究通過總結(jié)分析24例肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥患者的血流動力學資料，旨在探討彩色多普勒超聲在肝移植后門靜脈病變診斷中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2009年9月至2015年12月在我院肝外科就診的原位、背馱式肝移植術(shù)后行超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈病變患者24例（門靜脈病變組），男20例，女4例，年齡21～64歲，平均（44.4± 14.3）歲。肝移植術(shù)前診斷原發(fā)性肝炎肝硬化14例，肝臟惡性腫瘤6例，酒精性肝硬化2例，血吸蟲性肝硬化和肝豆狀核變性各1例。所有患者均行增強CT和彩色多普勒超聲檢查。

另選取肝移植術(shù)后排除門靜脈明顯并發(fā)癥者27例（無并發(fā)癥組），男23例，女4例，年齡34～65歲，平均（44.2±13.5）歲；另選取健康志愿者30例為正常對照組，男23例，女7例，年齡26～61歲，平均（40.3±11.1）歲。所有受檢者均知情且同意。

二、儀器與方法

使用日立7500彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率5～13 MHz。受檢者取平臥位，超聲觀察移植肝大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲，檢查門靜脈和肝動脈的走行、內(nèi)徑及管腔透聲性，測量肝動脈和肝靜脈的血流速度、阻力指數(shù)及搏動指數(shù)，并記錄各參數(shù)值。超聲檢查過程中保持聲速與血流方向夾角<60°，盡量避免過度施壓影響血流測量的真實數(shù)據(jù)。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

一、門靜脈病變組增強CT檢查結(jié)果

24例門靜脈并發(fā)癥患者均經(jīng)增強CT證實，包括18例門靜脈血栓，3例門靜脈吻合口狹窄，3例門靜脈主干閉塞，見圖1，2。

二、各組超聲表現(xiàn)

門靜脈并發(fā)癥組患者超聲顯示為門靜脈內(nèi)低回聲充填，有效內(nèi)徑減小，血流束變細或中斷，肝動脈代償性增寬，流速增高；無并發(fā)癥組和對照組移植肝門靜脈、肝動脈管腔內(nèi)均顯示為無回聲，CDFI顯示血流通暢。見圖1，2。

圖1 門靜脈主干閉塞患者超聲和CT圖

圖2 門靜脈吻合口狹窄患者超聲和CT圖

三、各組肝動脈內(nèi)徑及肝臟血流動力學變化

各組超聲測量參數(shù)比較情況見表1。與正常對照組和無并發(fā)癥組比較，門靜脈病變組患者的肝動脈內(nèi)徑增寬，血流速度增高（圖3），阻力指數(shù)降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。正常對照組與無并發(fā)癥組肝動脈內(nèi)徑血流速度及阻力指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義。各組間肝靜脈血流速度比較差異均無統(tǒng)計學意義；搏動指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。門靜脈病變組患者肝靜脈血流頻譜形態(tài)不規(guī)則（圖4），類似于早期排斥反應(yīng)頻譜。

討論

肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如吻合技術(shù)、門靜脈扭曲或者血液的高凝狀態(tài)、門靜脈管壁既往病史等［1］。門靜脈血栓是肝移植術(shù)后較為常見的血管并發(fā)癥，研究［2］提出竇腔內(nèi)的枯否氏細胞內(nèi)皮細胞表面的激活并釋放活性氧和促炎細胞因子進入血液循環(huán)，導致血管內(nèi)皮細胞受損，易于血液中細胞黏附沉積，促使血栓形成。門靜脈癌栓出現(xiàn)時間的個體差異比較大，通常是肝癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或受周圍臟器病變浸潤。門靜脈血栓或癌栓繼發(fā)改變?yōu)殚T靜脈近吻合口處狹窄（有效內(nèi)徑＜75%）或者閉塞，門靜脈吻合口端端吻合術(shù)后充血水腫是狹窄的另一原因［3］。目前門靜脈病變的檢查方法主要有二維超聲結(jié)合彩色多普勒超聲、增強CT及MRI等。由于肝移植患者體質(zhì)對造影劑的易感性，且術(shù)早期后不便活動或者暴露在射線下，而超聲檢查可以床旁進行，檢查方法方便、安全、無創(chuàng)及可重復(fù)性好，便于實時顯示肝實質(zhì)病變及血管狹窄、閉塞、血栓等管腔異常，動態(tài)觀察病情變化，是術(shù)后檢測肝門靜脈并發(fā)癥的首選有效方法。

表1 各組肝動脈和肝靜脈超聲測量參數(shù)比較（±s）

表1 各組肝動脈和肝靜脈超聲測量參數(shù)比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與無并發(fā)癥組比較，#P＜0.05。

圖3 門靜脈并發(fā)癥患者肝動脈血流速度增加，阻力指數(shù)降低

圖4 門靜脈并發(fā)癥患者門靜脈狹窄時，肝中靜脈呈“動脈樣波動”頻譜

本研究結(jié)果顯示，門靜脈病變組患者肝動脈內(nèi)徑增寬、流速增高及阻力降低等一系列變化，證實肝臟在門靜脈和肝動脈雙重血供條件下，依靠自身調(diào)節(jié)功能，在門靜脈病變時通過肝動脈適應(yīng)性和代償性改變使肝血流供輸?shù)靡员Ｕ希?］。門靜脈狹窄及閉塞的二維超聲顯示吻合口附近門靜脈管腔內(nèi)附壁低回聲附著，管腔有效內(nèi)徑減小，CDFI可顯示血流信號稀疏或者中斷，同時可探及癌栓內(nèi)部細小血流信號，頻譜多普勒顯示狹窄處流速增高。對于門靜脈矢狀部附近的低回聲應(yīng)多切面超聲掃查，避免將肝圓韌帶間隙積液誤判為矢狀部血栓。增強CT門靜脈期管腔部分充盈缺損或完全不充盈是門靜脈病變的佐證，同時癌栓在增強時可顯示強化［5］。

肝靜脈管壁較動脈薄，彈性差，易受肝細胞間質(zhì)水腫后周圍組織壓力改變的影響。結(jié)合本研究門靜脈病變組患者表現(xiàn)，收縮期肝動脈管腔充盈壓力升高，肝靜脈血流速度最低，舒張期肝細胞間質(zhì)擠壓依然存在，但動脈系統(tǒng)管腔充盈壓力下降，靜脈灌注量增加，動脈流速達到低谷時靜脈血流速度最高，因此靜脈血流頻譜表現(xiàn)為有“動脈樣搏動”的頻譜［6］。但此現(xiàn)象多是出現(xiàn)在移植術(shù)后早期，1周以后逐漸恢復(fù)正常，根據(jù)病理學機制，考慮其與肝內(nèi)整體壓力和肝細胞的適應(yīng)性改變有關(guān)。本研究結(jié)果表明，正常對照組、無并發(fā)癥組及門靜脈病變組肝靜脈搏動指數(shù)依次增高，分析認為，依據(jù)肝內(nèi)管系解剖位置，肝靜脈位置肝中間位置，肝臟整體壓力增加時，受壓力改變更顯著，由于肝動脈收縮期峰值流速代償性增高，致使伴行靜脈的最低流速降低。本研究結(jié)果中肝靜脈最大流速降低不明顯，分析其原因，可能與門靜脈病變導致的門脈側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)［7］。

綜上所述，彩色多普勒超聲通過實時檢測移植肝門靜脈并發(fā)癥形成后肝動、靜脈血流動力學變化，可以早期發(fā)現(xiàn)門靜脈血管病變并進行動態(tài)觀察，是移植術(shù)后檢查必不可少的手段，對移植肝血管病變的治療及預(yù)后有重要的臨床價值。

［1］Song AT，Avelino-Silva VI，Pecora RA，et al.Liver transplantation：Fifty years of experience［J］.World J Gastroenterol，2014，20（18）：5363-5374.

［2］Sepulveda A，Scatton O，Tranchart H，et al.Split liver transplantation using extended right grafts：the natural history of segment 4 and its impact onearlypostoperative outcomes［J］.Liver Transpl，2012，18（4）：413-422.

［3］Moon DB，Lee SG，Ahn CS，et al.Restoration of portal flow using a pericholedochal varix in adult living donor liver transplantation for patientswithtotal portosplenomesentericthrombosis［J］.LiverTranspl，2014，20（5）：612-615.

［4］Raja K，Jacob M，Asthana S.Portal vein thrombosis in cirrhosis［J］. J Clin Exp Hepatol，2014，4（4）：320-331.

［5］任杰，曾婕，呂艷，等．超聲造影、常規(guī)超聲、增強CT鑒別診斷門靜脈癌栓與血栓的比較［J］．中華超聲影像學雜志，2011，20（11）：944-946．

［6］王巖青，王曉靜.肝移植術(shù)后早期肝靜脈流速變化及意義［J］.山東醫(yī)藥，2011，53（51）：86-87.

［7］Papadopoulos D，Siempis T，Theodorakou E，et al.Hepatic ischemia and reperfusion injury and trauma：current concepts［J］.Arch Trauma Res，2013，2（2）：63-70.

Clinical value of color Doppler ultrasound in detection of portal vein complications after liver transplantation

WANG Xiaojing，WANG Yanqing，GUO Chaofeng，XUE Jie
Department of Ultrasound，Zhengzhou People’s Hospital，Zhengzhou 450002，China

Objective To explore the clinical value of color Doppler ultrasound in the detection of portal vein complications after liver transplantation.MethodsTwenty-four cases of patients with portal complication after liver transplantation（portal vein complication group），27 cases of patients without portal complication after liver transplantation（no complication group）and 30 healthy volunteers（control group）were enrolled in this study.The hemodynamic differences，including velocity，resistance index（RI）and pulsatility index（PI）of hepatic aretery，and hepatic veins were analyzed and compared among 3 groups.ResultsCompared to the control group and no complication group，the liver artery diameter increased，the maximum flow velocity increased，the RI decreased in the complication group，and the difference between them were significant（all P＜0.05）. There was no significant difference in the diameter and hemodynamics of hepatic artery in the no complication group，compared with the control group.There was no obvious change in the hepatic venous flow among three groups.The PI was significantly increased in the complication group than that in other two groups（all P＜0.05）.ConclusionColor Doppler ultrasound detection for portal vein complications after liver transplantation is of important clinical value.

Ultrasonography，Doppler，color；Liver transplantation；Portal venous；Complication

R543.6；R445.1

A

2016-08-03）

450002 鄭州市人民醫(yī)院超聲科