周 航黃 君

急性淋巴細胞白血病并發(fā)肝臟真菌感染超聲表現(xiàn)1例

Ultrasonic manifestations of acute lymphoblastic leukemia combined with liver fungal infection：a case report

周 航黃 君

患者女，9歲，因“面色蒼白，食欲不佳”入院。體格檢查：呈貧血貌，余未見異常。實驗室檢查：白細胞3×109/L，血紅蛋白45 g/L，血小板16×109/L。行骨穿及免疫分型確診為急性淋巴細胞白血病?；熎陂g反復出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，予以抗感染及對癥治療后病情有好轉?；?0個月時出現(xiàn)高熱伴腹痛、腹瀉；行腹部彩色多普勒超聲和上腹部CT檢查未見明顯異常；血培養(yǎng)沃氏葡萄球菌，予抗感染治療后體溫有所下降。化療15個月后再次出現(xiàn)高熱伴腹痛、腹脹；腹部超聲示肝大，肝實質增粗，肝內見多個類圓形低回聲結節(jié)，較大者直徑約15 mm（圖1A）；腹部CT平掃示肝掃描層內見多個類圓形低密度影，其內部密度稍高（圖1B）。臨床考慮細菌性肝膿腫，繼續(xù)行抗感染治療?；?8個月時復查腹部超聲示肝彌漫性病變，肝內布滿點狀強回聲（圖2A）；腹部CT示肝內見彌漫分布的稍高密度影（圖2B）；此時患者仍有間斷發(fā)熱，在更換抗生素和積極加強原發(fā)病的對癥治療后效果仍不佳?；?9個月時患者出現(xiàn)皮膚及鞏膜輕度黃染，腹壁靜脈曲張；腹部超聲示肝彌漫性病變，門靜脈高壓（門靜脈血流為出肝方向，流速10 cm/s），脾大，少量腹水（圖3A）；腹部CT示肝內見彌漫分布的高密度影，與前次檢查相比密度更高，數(shù)目增多（圖3B）。在積極對癥處理和評估出血風險后行超聲引導下肝穿刺活檢，病理見真菌孢子和菌絲。應用兩性霉素B抗真菌治療后，患者體溫下降，病情穩(wěn)定。

討論：惡性血液病患者在化療后的骨髓抑制期，由于粒細胞缺乏機體免疫力低下，極易發(fā)生肝臟深部真菌感染，其影像表現(xiàn)與其病理變化有密切關系。本例患者在化療10個月時出現(xiàn)高熱伴腹痛，但腹部超聲和CT均未見肝內病灶，這可能是由于患者處于免疫抑制期，機體白細胞很低或缺乏，對于入侵的病菌炎性反應較輕或幾乎沒有，而膿腫的形成有待于一定的白細胞在炎癥部位聚集，故此時即使肝臟有真菌感染，也不能形成膿腫。而當患者機體內白細胞上升到一定程度后，形成膿腫，CT和超聲才能發(fā)現(xiàn)病灶。

圖1 化療15個月腹部超聲和CT圖像

圖2 化療18個月腹部超聲和CT圖像

圖3 化療19個月腹部超聲和CT圖像

真菌感染需與細菌性肝膿腫的影像學鑒別點為：細菌性肝膿腫多為單發(fā)，病灶較大，而肝實質真菌感染常為多發(fā)，病灶較小，多不超過20 mm；細菌性肝膿腫超聲表現(xiàn)病灶部可見較厚回聲增強的膿腫壁，其內可見點片狀較強回聲，而肝真菌感染病灶無明顯包膜，其內呈低回聲。本例患者化療19個月時CT和超聲均表現(xiàn)為肝臟內彌漫性的高密度影和點狀強回聲，這可能是由于病變進一步擴大及病變部位持續(xù)的炎性細胞浸潤和肝細胞的變性、壞死而形成的鈣化灶或被纖維組織所替代?？傊?，通過影像學表現(xiàn)對肝真菌感染進行快速診斷對早期治療及療效監(jiān)測有重要意義。

R445.1

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2016-04-28）

510630 廣州市，暨南大學附屬第一醫(yī)院超聲科