張寶偉 趙 煒 趙燕芹 李曉東 王 雪

彩色多普勒超聲探查椎動脈起始段閉塞患者椎間段的血流變化

Blood flow changes of vertebral artery detected by color Doppler ultrasound in patients with V1 segment occlusion

張寶偉 趙 煒 趙燕芹 李曉東 王 雪

椎動脈閉塞主要由動脈粥樣硬化性病變、動脈栓塞及椎動脈夾層等原因引起，分為起始段閉塞和遠(yuǎn)側(cè)段閉塞。DSA可直接檢測椎動脈起始段的閉塞，并能清楚顯示與側(cè)支吻合橋接的椎間段管腔，但卻不能準(zhǔn)確顯示椎間段管腔內(nèi)血流速度和方向。彩色多普勒超聲不僅可觀察血管結(jié)構(gòu)，還可測得管腔內(nèi)血流的方向和流速。本組應(yīng)用彩色多普勒超聲探查椎動脈起始段閉塞患者其椎間段的血流方向、流速及頻譜形態(tài)，探討其臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2012年1月至2016年7月在我院行頸動脈彩色多普勒超聲檢查診斷為椎動脈起始段閉塞的患者110例，其中男74例，女36例，年齡31～87歲，平均（67.59±10.20）歲。所有病例均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)57例，右側(cè)53例；均排除對側(cè)椎動脈重度狹窄及閉塞。

二、儀器與方法

使用Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～11MHz。患者取仰臥位，頭后仰，面部偏向檢查側(cè)對側(cè)。應(yīng)用彩色多普勒超聲分別掃查患者頸總動脈、頸內(nèi)外動脈、鎖骨下動脈及椎動脈，記錄椎動脈起始段、椎間段的血流方向、流速及血流頻譜形態(tài)。

結(jié)果

110例患者均表現(xiàn)為一側(cè)椎動脈起始段閉塞，管腔未見血流信號（圖1）。椎間段均可探及血流信號，并存在3種血流狀態(tài)：74.5%（82/110）表現(xiàn)為正向的低速低搏動血流信號（圖2）；23.6%（26/110）表現(xiàn)為反向的收縮期低速血流信號，舒張期無血流信號（圖3）；1.82%（2/110）為反向收縮期、正向舒張期的往返振蕩雙向低速血流信號。

圖1 椎動脈起始段管腔閉塞未見明顯血流信號（RVA：右椎動脈）

圖2 椎間段探及低速低搏動血流信號（LVA：左椎動脈）

圖3 椎間段探及收縮期反向血流信號（LVA：左椎動脈）

討論

椎動脈的檢查方式有DSA、MRA、CTA、彩色多普勒超聲及經(jīng)顱多普勒等。DSA是血管成像的金標(biāo)準(zhǔn)，但是因其有創(chuàng)性、放射性、需手術(shù)準(zhǔn)備等原因而受限制；MRA一般對于椎動脈顱內(nèi)段顯示較好，對于顱外段的檢查需選擇弓上MRA，而這需要注射對比劑，且有一定的禁忌癥；CTA同樣需要注射對比劑且需要接受射線；經(jīng)顱多普勒雖然操作簡便易行，但不能顯示血管腔，實際操作中有局限性。彩色多普勒超聲操作簡單、無創(chuàng)傷、適用范圍廣，可清晰、直觀、準(zhǔn)確地顯示血管腔結(jié)構(gòu)、走行及管腔內(nèi)的血流方向，檢測血流速度，近些年被廣泛應(yīng)用于腦供血動脈顱內(nèi)、顱外段檢查。

研究［1］表明，引起椎動脈閉塞的常見原因有動脈粥樣硬化、動脈栓塞及椎動脈夾層等。由于椎動脈行程較長，走行變異度大，易發(fā)生血栓進(jìn)而引起閉塞。椎動脈閉塞分為起始段閉塞和遠(yuǎn)側(cè)段閉塞，其中遠(yuǎn)段閉塞又以小腦后下動脈為界分為分支前閉塞和分支后閉塞；起始段閉塞時，彩色多普勒超聲可以在椎間段探及血流信號。本組均為椎動脈起始段閉塞，其中椎間段探及正向血流信號者為74.55%（82/110），反向血流信號為23.63%（26/110），雙向血流信號為1.82%（2/110）。

椎間段探及低速低搏動的正向血流信號，這是由于長期慢性的動脈硬化等原因使椎動脈起始段逐漸閉塞，為滿足椎動脈遠(yuǎn)側(cè)段血供，椎間段受側(cè)支供血而產(chǎn)生正向血流信號。有文獻(xiàn)［2］報道，椎動脈顱外段狹窄或閉塞時，側(cè)支代償有以下途徑：①頸內(nèi)動脈通過后交通動脈向后循環(huán)代償供血；②前循環(huán)通過軟腦膜動脈向大腦后動脈代償供血；③枕動脈與椎動脈V3段吻合支開放；④甲狀頸干的頸升支或頸橫支與椎動脈V2段吻合支開放；⑤脊髓前動脈血流逆向供血椎動脈V4段；⑥對側(cè)椎動脈通過節(jié)間支向該側(cè)椎動脈代償供血。本組中當(dāng)椎動脈起始段閉塞時，在椎間段探及的正向血流信號主要是由于甲狀頸干的頸升支及部分椎動脈節(jié)間支的細(xì)小血流與相應(yīng)椎間段橋接供血，血流量不足，所以血流信號主要表現(xiàn)為低速低搏動。

椎間段收縮期反向血流信號，這可能是由于起始段閉塞后，椎間段管腔內(nèi)壓力降低，使未閉的椎間段管腔兩端出現(xiàn)壓力階差，血液從對側(cè)正常的椎動脈或從遠(yuǎn)段側(cè)支動脈反向流入患側(cè)椎動脈未閉管腔，出現(xiàn)反向血流；也可能是由于枕動脈與閉塞椎動脈的V3段吻合支開放，起始段閉塞管腔壓力降低，因此在椎間段可探及來自V3段的收縮期反向血流信號。鄒品飛等［3］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)椎動脈起始段閉塞而側(cè)支形成不明顯時，椎間段為反向血流。

有文獻(xiàn)［4］報道，當(dāng)椎動脈起始段閉塞時，遠(yuǎn)側(cè)顱內(nèi)段表現(xiàn)為往返振蕩血流頻譜，是因為起始段閉塞后遠(yuǎn)側(cè)顱內(nèi)段灌注壓降低，而出現(xiàn)瞬間血流轉(zhuǎn)折形成往返振蕩頻譜。對于椎間段的振蕩頻譜，原因應(yīng)該與上述情況相同，是由于未閉塞的椎間段動脈管腔兩端壓力階差隨心動周期時相發(fā)生變化，所以在收縮期可見來自側(cè)支的反向血流信號，而在舒張期則為對側(cè)椎動脈正向供應(yīng)的血流。研究［3］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)椎動脈起始段重度狹窄或閉塞并伴有側(cè)支形成時，常出現(xiàn)收縮期反向、舒張期正向的部分性盜血樣頻譜改變。

綜上所述，應(yīng)用彩色多普勒超聲可以通過探查椎動脈起始段閉塞患者椎間段血流情況來評估側(cè)支血管的代償供血。由于側(cè)支代償?shù)牟煌?，在椎間段可探及到不同速度、方向及頻譜的血流形態(tài)。

［1］周瑛華，華揚.椎動脈閉塞的基本病因?qū)W與影像學(xué)檢測進(jìn)展［J/CD］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2008，5（6）：970-975.

［2］Agarwal S，Scoffings DJ，Jones PS，et al.Interaction of age with the ischaemic penumbra，leptomeningeal collateral circulation and haemodynamic variables in acute stroke：a pilot study［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2013，84（3）：271-276.

［3］鄒品飛，李云，袁麗萍，等.椎動脈內(nèi)頻譜反向血流與病變部位的關(guān)系及血流動力學(xué)分析［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，30（1）：58-62.

［4］李燕.呈振蕩型血流頻譜的椎動脈顱外段閉塞的經(jīng)顱多普勒超聲鑒別診斷［J］.中國腦血管病雜志，2009，6（8）：409-412.

R543.4；R445.1

B

2016-12-05）

271016 山東省泰安市，泰山醫(yī)學(xué)院（張寶偉）；臨沂市人民醫(yī)院南醫(yī)療區(qū)超聲科（趙煒、趙燕芹、王雪），臨沂市人民醫(yī)院影像科（李曉東）

王雪，Email：nixonwang@tom.com